張利君,楊卿卿,趙蘇云,黃玉玲,武延平,劉曉玲

南京中醫(yī)藥大學附屬南京醫(yī)院,江蘇 210003

耐藥結(jié)核病(drug-resistant tuberculosis,DR-TB)是指體外試驗證實結(jié)核病人感染的結(jié)核分枝桿菌對1種或多種抗結(jié)核藥物耐藥[1]。耐藥結(jié)核病具有診療復雜、痰菌轉(zhuǎn)陰慢、傳染期長、藥物不良反應多、治療費用高、死亡率高的特點,給個人、家庭、社會及國家均帶來重大負擔[2-3]。2020年全球結(jié)核病報告指出,結(jié)核病仍然是全球前10位死因之一,全球結(jié)核潛伏感染約20億人,在全球30個耐多藥結(jié)核病高負擔國家中,根據(jù)估算的結(jié)核病發(fā)病數(shù)計算的利福平耐藥結(jié)核病病人數(shù)我國為6.5萬例,占全球14%,耐藥肺結(jié)核的治愈率僅為41%,院外護理階段失訪率高達21%,服藥依從性低[4]。延續(xù)護理是指為了確保高危人群能夠得到連續(xù)、協(xié)調(diào)的衛(wèi)生服務,及時預防不良結(jié)果的發(fā)生而提供的一系列護理服務[5]。研究表明,延續(xù)護理對改善慢性疾病病人服藥依從性及提高治愈率效果顯著[6]。本研究針對耐藥結(jié)核病病人制訂并實施了科學的延續(xù)護理,取得了較好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法,選取2021年1月—6月在我院住院的30例耐藥結(jié)核病病人為對照組,2021年7月—12月在我院住院的30例耐藥結(jié)核病病人為觀察組。納入標準:1)符合《肺結(jié)核診斷標準(WS 288—2017)》中耐藥結(jié)核診斷標準[7];2)對本研究內(nèi)容知情,自愿參加,具備溝通能力。排除標準:1)病人有語言交流、視力、聽力障礙、精神疾患,不能順利交流者;2)有嚴重合并癥、預期壽命≤6個月者。兩組病人性別、年齡、文化程度、收入等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

1.2 護理方法

對照組病人住院期間接受耐藥結(jié)核病病人常規(guī)護理,出院時為其發(fā)放科室統(tǒng)一印制的健康宣教手冊,建立出院病人隨訪護理檔案,進行出院健康教育。具體內(nèi)容包括:1)口服藥、注射用藥指導;2)飲食及營養(yǎng)指導;3)運動指導;4)心理健康指導;5)出院后隨訪及門診復查指導;6)藥物不良反應和再入院的風險識別指導;7)居家消毒隔離指導。觀察組病人給予延續(xù)護理,具體實施方案如下。

1.2.1 前期準備

1.2.1.1 組建多學科延續(xù)性護理團隊

我院現(xiàn)有5個結(jié)核病區(qū),每個病區(qū)遴選1名具有豐富耐藥結(jié)核診療經(jīng)驗的主任醫(yī)師、1名護士長、2名護理組長組成延續(xù)護理小組,5個延續(xù)護理小組共20名醫(yī)護人員組成多學科延續(xù)性護理團隊,設隊長1名,副隊長2名,主要負責延續(xù)護理團隊組織及管理工作,包括延續(xù)護理小組成員崗位職責的制訂及細化、延續(xù)性護理工作內(nèi)容及計劃的制定、延續(xù)護理實施的監(jiān)督,其他成員負責延續(xù)護理服務的具體實施。

1.2.1.2 明確延續(xù)護理內(nèi)容

在查閱文獻的基礎上,結(jié)合循證,經(jīng)過專家咨詢確定我院開展的延續(xù)護理內(nèi)容包括用藥指導、飲食及營養(yǎng)指導、消毒隔離指導、人文關懷、院外活動及康復指導、癥狀管理與識別。

1.2.1.3 制訂延續(xù)護理方案

查閱相關文獻,以2020年美國胸科學會/美國疾病控制與預防中心/歐洲呼吸學會/美國感染病學會臨床實踐指南:耐藥結(jié)核病的治療[8]、中國耐多藥和利福平耐藥結(jié)核病治療專家共識(2020年版)[9]、耐藥結(jié)核病化學治療指南(2020年簡版)[10]、耐藥結(jié)核病化療過程中藥品不良反應處理的專家共識[11]等指南為循證依據(jù),結(jié)合我院耐藥結(jié)核病護理工作,采用專家咨詢法制訂耐藥結(jié)核病延續(xù)護理方案。

1.2.1.4 開展延續(xù)護理培訓

組織延續(xù)護理小組成員進行延續(xù)護理相關培訓,采用現(xiàn)場授課、網(wǎng)絡騰訊視頻會議等線上及線下培訓相結(jié)合、理論知識結(jié)合案例分析的方式針對耐藥結(jié)核病診療及護理等疾病相關知識、延續(xù)護理團隊制訂的各項規(guī)章制度、崗位流程、工作計劃、方案內(nèi)容、實施細則、移動智能APP使用方法等內(nèi)容展開相關培訓,培訓時注意互動、及時答疑解惑,根據(jù)培訓計劃及內(nèi)容,制訂耐藥結(jié)核病延續(xù)護理相關宣教方案知識及電話隨訪、微信隨訪操作考核內(nèi)容,并于每次培訓內(nèi)容結(jié)束后進行考核,各項內(nèi)容考核均合格后方可開展工作。

1.2.2 實施延續(xù)護理方案

1.2.2.1 責任制護理確保延續(xù)護理依從性

研究表明,責任制護理可使護士在護理過程職責明確,醫(yī)師、護士工作效率提高,病人對治療的依從性、滿意度明顯增強[12]。本研究中,為促使延續(xù)護理工作順利開展,護患雙方協(xié)調(diào)一致后選擇1名延續(xù)護理小組護士作為病人延續(xù)護理責任護士,負責病人住院期間及居家護理階段延續(xù)護理的具體實施,從住院到居家護理,對病人實施全程、無縫隙、不間斷的護理,包括隨訪檔案建立及實施記錄、延續(xù)護理期間溝通協(xié)調(diào)及方案實施、健康宣教,服藥依從性及自護能力、生活質(zhì)量跟蹤評價,可確保病人在院內(nèi)準備、院內(nèi)外銜接、院外延續(xù)護理各項工作無疏漏,提高了延續(xù)護理的質(zhì)量和效率[13]。

1.2.2.2 延續(xù)護理智能APP的使用確保延續(xù)護理方便、快捷

移動信息化APP的使用可提高延續(xù)護理效率,減少失訪率。在病人知情同意的前提下添加病人手機號碼、QQ、微信,協(xié)助病人在手機端安裝延續(xù)護理智能APP,將延續(xù)護理內(nèi)容融入智能APP應用程序中,程序的安裝及正確使用對延續(xù)護理的開展非常重要,故出院前延續(xù)護理責任護士必須認真指導病人正確使用該程序,確保病人掌握使用方法。該應用程序分為醫(yī)護端及病人端兩個界面,醫(yī)護端設置個案服務、隨訪服務、科室服務、家庭護理4個模塊,個案服務下設添加個案、個案管理、群發(fā)消息3個子模塊;隨訪服務模塊設置健康宣教、健康問卷、護理提醒3個子模塊,融合延續(xù)護理服務內(nèi)容及延續(xù)護理質(zhì)量評估、延續(xù)護理監(jiān)督于一體;科室服務設置專家團隊咨詢、科室公告、科室活動3個子模塊,可為醫(yī)師、護士、病人之間開展咨詢服務、同伴健康教育等提供平臺;家庭護理設置護理項目、操作視頻2個子模塊,為病人居家延續(xù)護理提供護理技術指導。病人端界面較為簡單,分為家庭護理、免費咨詢、護理知識、活動資訊、科室信息、醫(yī)護專家6個子模塊,醫(yī)護端及病人端通過后臺聯(lián)系起來,后臺可上傳、審核信息。

1.2.2.3 分階段確保延續(xù)護理科學合理

對病人出院后各階段存在的重點問題進行清晰界定,制訂針對性的延續(xù)護理方案對病人的康復意義重大[14]。本研究將病人的延續(xù)護理分為3個階段。1)延續(xù)護理早期(出院后的第1個月):每周隨訪1次,共隨訪4次,重點評估病人出院計劃的執(zhí)行情況,病人護理指導依據(jù)事先制定的延續(xù)護理計劃方案進行,以循證為依據(jù),包括藥物指導(藥名、藥物的不良反應、服藥方法、協(xié)調(diào)用藥等)、飲食及營養(yǎng)指導(針對病人的病情提供個性化飲食指導)、消毒隔離指導(指導病人與家人分室居住,分食分餐具,避免傳染疾病給他人)、活動指導(指導輔助器具的使用、康復訓練等)、人文關懷、出院后病情惡化識別及應對。2)延續(xù)性護理中期(出院后第2個月～第3個月):15 d隨訪1次,共隨訪4次,此階段延續(xù)護理工作重點是指導并監(jiān)督病人將第一階段掌握的知識及行為進一步固化。此階段病人容易產(chǎn)生懈怠心理,護士隨訪應給予重點關注。3)延續(xù)護理后期(出院后第4個月～第6個月):每月隨訪1次,共隨訪3次。病人經(jīng)過長期住院及居家護理生活,經(jīng)濟負擔加大,社交需求增加,部分病人出現(xiàn)病恥感及焦慮、抑郁心理,此階段延續(xù)護理工作重點為心理護理,對病人進行焦慮、抑郁問卷測評,根據(jù)病人的個體情況,指導病人尋求心理指導,促進疾病康復及心理健康。

1.3 效果評價

1.3.1 評價工具

1.3.1.1 Morisky服藥依從性量表

該量表由Morisky 等于2008年編制,量表共有8個條目,滿分為8分,評分<6分為依從性差,6～8分為依從性中等,8分為依從性好[15]。

1.3.1.2 自我護理能力測定量表(the Exercise of Self-Care Agency Scale,ESCA)

該量表由美國Kearney 等根據(jù)奧瑞姆的自理理論開發(fā),為評估自我護理能力的金標準,該量表漢化后信度為0.87,效度為1.0。量表包括自我概念、自我護理責任感、自我護理技能、健康知識水平4個維度,共43個條目,采用Likert 5級評分法,總分越高,表示自我護理能力越強[16]。

1.3.1.3 結(jié)核病病人生存質(zhì)量測定量表(Quality of Life Instrument for Tuberculosis Patients,QLI-TB)

該量表由劉秀惠[17]研制,包括軀體功能、心理功能、社會功能、結(jié)核病特異模塊4個維度,共42個條目,采用Likert 5級評分法,評分越低表示生存質(zhì)量越差,量表具有良好的信效度。

1.3.2 評價方法

干預6個月后給病人發(fā)放Morisky服藥依從性量表、ESCA量表、QLI-TB量表電子版進行測評,因年齡大或其他原因無法填寫問卷的病人由延續(xù)護理責任護士通過電話隨訪形式完成問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預后Morisky服藥依從性量表得分比較(見表1)

2.2 兩組病人ESCA量表評分比較(見表2)

表2 兩組病人ESCA量表評分比較 單位:分

2.3 兩組病人QLI-TB量表評分比較(見表3)

表3 兩組病人QLI-TB量表評分比較 單位:分

3 討論

3.1 延續(xù)護理可以提高耐藥結(jié)核病病人的服藥依從性

耐藥結(jié)核病病人規(guī)律服藥意義重大,藥物治療是最有效、最經(jīng)濟、最實用的治療手段,可有效降低其傳染性,促進病人康復,但病人治療期間服用的抗結(jié)核藥物及其他輔助藥物種類多、服藥周期長達6～20個月,部分新藥如貝達喹啉、利奈唑胺服藥方案復雜[18],加之病人全療程自付費用高,給病人造成巨大的經(jīng)濟負擔[19],故其出院后服藥依從性較差,容易出現(xiàn)少服、漏服、多服及服藥中斷,不利于耐藥結(jié)核病病人的康復,且易造成耐藥結(jié)核的傳播。國內(nèi)針對耐藥結(jié)核病病人服藥依從性的研究較多,但方法單一,沒有取得良好效果[20]。本研究在耐藥結(jié)核病病人延續(xù)護理中,把耐藥結(jié)核病藥物指導及管理作為延續(xù)護理的主要內(nèi)容之一,采用責任制護理為每例病人安排1名延續(xù)護理責任護士,可為病人提供持續(xù)護理及個體化的用藥指導及監(jiān)督;信息化手機延續(xù)護理APP模塊設置合理,實用性強,可實現(xiàn)在線遠程服藥指導及提醒、服藥情況調(diào)查等,可及性佳,可有效避免失訪;分階段的延續(xù)護理方案依據(jù)病人出院后延續(xù)護理工作內(nèi)容變化,制訂了重點突出、內(nèi)容翔實的延續(xù)護理方案,干預后,觀察組病人服藥依從性高于對照組,證明該延續(xù)護理方案效果較好。

3.2 延續(xù)護理可以提高耐藥結(jié)核病病人的自護能力

國內(nèi)外研究顯示,自我護理能力與病人對疾病的知識水平、自我效能感、社會支持等因素密切相關,自我護理能力可直接影響病人的疾病康復[21-22],延續(xù)護理對于病人自我護理能力的提高具有重要作用。本研究通過責任制、信息化智能APP程序、分階段延續(xù)護理為病人提供了護理技能咨詢及示范視頻,對病人的需求給予了持續(xù)關注,滿足了病人的需求,使病人能及時、正確掌握自我護理技能,科學的延續(xù)護理保障了信息的延續(xù)、管理的延續(xù)、自護能力培養(yǎng)的延續(xù),干預后ESCA量表4個維度評分均高于對照組,兩組比較差異有統(tǒng)計學意義。

3.3 延續(xù)護理可以提高耐藥結(jié)核病病人的生活質(zhì)量

耐藥結(jié)核病病人病程較長,經(jīng)濟負擔較重。有研究指出,耐藥結(jié)核病人累計抗結(jié)核治療時間為537 d,82.3%的病人產(chǎn)生了災難性的醫(yī)療支出,79.6%的病人表示經(jīng)濟負擔重[23],加之該病并發(fā)癥較多,病人身心壓力較大,生存質(zhì)量較差。本研究利用延續(xù)護理為醫(yī)院與家庭、醫(yī)護人員與病人建立了有效的信息交流機制,病人出院后,線下可聯(lián)系其責任護士,線上可通過延續(xù)護理APP咨詢醫(yī)生及護士,及時獲取疾病相關治療及護理信息,有效緩解焦慮等心理問題,得到有效的社會支持,避免耐藥結(jié)核的人際間傳染及病情反復,經(jīng)延續(xù)護理干預后,觀察組QLI-TB量表中軀體功能維度、心理功能維度、社會功能維度、結(jié)核疾病特異模塊維度評分均高于對照組,證實延續(xù)護理可有效提高耐藥結(jié)核病病人生存質(zhì)量。

4 小結(jié)

本研究通過實施責任明確、智能化、分階段的延續(xù)性護理,有效提高了耐藥結(jié)核病病人的服藥依從性及自護能力、生活質(zhì)量,對于促進耐藥結(jié)核病人康復,減少耐藥結(jié)核傳播具有重要的臨床意義,但由于時間和人力限制,研究周期較短,未對耐藥結(jié)核病的痰菌轉(zhuǎn)陰率等客觀指標進行跟蹤研究,后續(xù)應增加樣本量并延長研究周期,實施深層次研究。