黃 棋,黃銳銀,雷 鋮,李 帆,鄧 波,馬又嘉,李 霞*

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,重慶 401336;2.重慶松山醫(yī)院;3.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院;4.重慶市人民醫(yī)院;5.重慶市中醫(yī)院

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)利用在本機(jī)構(gòu)注冊的護(hù)士,依托互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù),以“線上申請、線下服務(wù)”的模式,為出院病人或罹患疾病且行動(dòng)不便的特殊人群提供的護(hù)理服務(wù)[1]。近年來,隨著老齡化進(jìn)程的加快,失能、失智和慢病老人增多,帶病生存的老年病人對(duì)護(hù)理服務(wù)的需求不斷增大,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”不但能夠拓寬護(hù)理服務(wù)區(qū)域范圍,還能為行動(dòng)能力受限的居家?guī)Р〔∪颂峁I(yè)照護(hù)[2]。我國“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”處于起步階段,其推廣和實(shí)施受到諸多因素影響,本研究在查閱相關(guān)文獻(xiàn)和政策的基礎(chǔ)上采用魚骨圖分析法[3]對(duì)影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展的相關(guān)因素進(jìn)行總結(jié)分析,旨在為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的進(jìn)一步開展提供依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 資料來源

以“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”、網(wǎng)約護(hù)士、護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、上門護(hù)理服務(wù)為檢索詞,采用主題字段在中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫獲取國內(nèi)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)文獻(xiàn),同時(shí)在國家衛(wèi)生健康委員會(huì)官網(wǎng)、北京市、天津市、廣東省、上海市、浙江省、江蘇省衛(wèi)生健康委員會(huì)官方網(wǎng)站進(jìn)行檢索,獲取“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)國家及地方政策。檢索時(shí)間為2020年10月18日。

1.2 研究方法

采用魚骨圖分析法對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)文獻(xiàn)及政策進(jìn)行分析,梳理影響因素。分析前,以影響“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展的相關(guān)因素和對(duì)策為研究問題;成立研究小組,由1名三級(jí)甲等綜合醫(yī)院臨床護(hù)理專家、1名護(hù)理管理專家、1名護(hù)理學(xué)博士、5名護(hù)理碩士研究生組成;初步擬定分析提綱,擬從國家及地方政策合力、經(jīng)濟(jì)地域發(fā)展、法律倫理規(guī)范、信息技術(shù)平臺(tái)、安全風(fēng)險(xiǎn)防范等方面尋找原因;對(duì)影響因素進(jìn)行分類、整合、總結(jié)繪制魚骨圖并提出對(duì)策與建議。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果(見圖1)

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的影響因素及對(duì)策

魚骨圖分析結(jié)果顯示,開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的影響因素主要包括政策因素、人員因素、安全風(fēng)險(xiǎn)因素、法律倫理因素4個(gè)方面,詳見圖2。

圖2 “互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)施影響因素魚骨圖

2.2.1 政策因素

2.2.1.1 準(zhǔn)入政策不完善

準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的制定有利于“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的系統(tǒng)化和規(guī)范化。2019年以來,國家及各試點(diǎn)地區(qū)關(guān)于實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的方案中均對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、護(hù)士、第三方信息平臺(tái)以及服務(wù)對(duì)象類別的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了說明。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)是實(shí)體機(jī)構(gòu),同時(shí)具備《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》,并以信息化平臺(tái)作為支撐;護(hù)士須取得護(hù)士執(zhí)業(yè)證書且進(jìn)行了信息化注冊,同時(shí)具備5年以上臨床護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)、護(hù)師及以上技術(shù)職稱,有違法違規(guī)和不良執(zhí)業(yè)行為者不得納入;信息平臺(tái)分為兩種,其一為醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主開發(fā)信息平臺(tái),其二為具備資質(zhì)的第三方平臺(tái)。目前,對(duì)于開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)、級(jí)別和類型并未作出明確規(guī)定和劃分,如上海試點(diǎn)實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括1家三級(jí)醫(yī)院、37家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及2家社會(huì)辦醫(yī)[4],浙江、江蘇等地區(qū)的試點(diǎn)則主要集中在三級(jí)綜合醫(yī)院[5-6]。建議:各試點(diǎn)地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)以國家政策為依托,制定適合本區(qū)域的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn),細(xì)化開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別和類型,促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的有序化和多樣化發(fā)展,使得不同層級(jí)醫(yī)院側(cè)重優(yōu)化服務(wù),提升各層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量。

2.2.1.2 經(jīng)濟(jì)政策受到關(guān)注但有待完善

與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相關(guān)的經(jīng)濟(jì)政策主要涉及政府的服務(wù)定價(jià)問題和病人服務(wù)后的費(fèi)用報(bào)銷問題,這與服務(wù)的社會(huì)接受度和推廣速度密切相關(guān)。1)服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)“影響互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的開展:研究表明,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的收費(fèi)主要由“服務(wù)費(fèi)+上門費(fèi)”組成[7],基本上門費(fèi)約為60元,當(dāng)上門費(fèi)在60～600元時(shí),只有經(jīng)濟(jì)條件較好的家庭才會(huì)選擇上門服務(wù),一定程度上降低了“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的可接受性[8]。服務(wù)費(fèi)根據(jù)使用材料、服務(wù)項(xiàng)目以及服務(wù)時(shí)間的不同一般為20～500元,比醫(yī)院門診高5～8倍[9]。雖然國家醫(yī)保局規(guī)定,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療復(fù)診服務(wù),按照公立醫(yī)院普通門診診察類項(xiàng)目價(jià)格收費(fèi)和支付,產(chǎn)生的藥品費(fèi)用比照線下醫(yī)保規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)和政策支付。但目前支付標(biāo)準(zhǔn)還不夠細(xì)化,缺乏地區(qū)差異性。建議“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)在全面收集護(hù)理團(tuán)隊(duì)意見的基礎(chǔ)上與政府聯(lián)合制定符合區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療水平的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),將標(biāo)準(zhǔn)細(xì)化到服務(wù)距離、服務(wù)項(xiàng)目、服務(wù)時(shí)間、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理耗材、疾病類型等方面,確保收費(fèi)的統(tǒng)一性和公平性。2)服務(wù)后費(fèi)用報(bào)銷受到國家關(guān)注:醫(yī)保類型及其報(bào)銷比例影響服務(wù)對(duì)象的選擇?，F(xiàn)有的醫(yī)保按級(jí)別分為省、市級(jí)醫(yī)保,按類型分為居民保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、商業(yè)保險(xiǎn)、自費(fèi)以及其他類型。國家醫(yī)療保障局指出,定點(diǎn)機(jī)構(gòu)提供的線上服務(wù)與線下服務(wù)醫(yī)保支付范圍相同[10],醫(yī)保支付比例與醫(yī)保類型、就診人群、醫(yī)院等級(jí)和起付線有關(guān),報(bào)銷比例高、起付線低,則個(gè)人支付費(fèi)用少,減少了線上、線下就診的支付費(fèi)用差,更多的人愿意選擇“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”。2020年11月,國家醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)醫(yī)保支付工作的指導(dǎo)意見》[11]指出,對(duì)線上、線下醫(yī)療服務(wù)實(shí)行公平的醫(yī)保支付政策,保持待遇水平均衡,鼓勵(lì)線上、線下醫(yī)療機(jī)構(gòu)公平競爭,對(duì)復(fù)診并開具處方發(fā)生的診察費(fèi)和藥品費(fèi),可以按照統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保規(guī)定支付,也可從門診慢特病開始,逐步擴(kuò)大醫(yī)保對(duì)常見病、慢性病“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)支付的范圍[11]。為推動(dòng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施并在剛需人群中推廣使用,建議政府加強(qiáng)對(duì)線上服務(wù)后醫(yī)保報(bào)銷問題的關(guān)注,適當(dāng)增加貧困地區(qū)、貧困人群醫(yī)保報(bào)銷起付線,或者針對(duì)特殊人群適當(dāng)建立貧困補(bǔ)貼、傷殘補(bǔ)貼、失能老人補(bǔ)貼等,在此過程中應(yīng)充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)的積極作用,同時(shí)鼓勵(lì)社會(huì)共濟(jì)[12],為病人的高質(zhì)量和個(gè)性化護(hù)理帶來便利。

2.2.2 人員因素

2.2.2.1 護(hù)理人力資源缺乏

合理配備護(hù)理人力資源是提高護(hù)理質(zhì)量、提升護(hù)理效率和穩(wěn)定護(hù)理隊(duì)伍的重要基石[13]。2019年《國家醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療質(zhì)量安全報(bào)告》指出,目前我國仍存在醫(yī)療資源發(fā)展不充分問題,每千人口擁有護(hù)士數(shù)仍然偏少[14]。國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,近年來注冊護(hù)士存在逐步上升趨勢[15],但相較于發(fā)達(dá)國家仍存在差距。優(yōu)質(zhì)護(hù)理資源仍存在相對(duì)缺乏且分布不均的狀態(tài)[16]?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”對(duì)護(hù)士準(zhǔn)入資質(zhì)的要求決定了現(xiàn)有的注冊護(hù)士中僅有一部分工作經(jīng)驗(yàn)豐富且為護(hù)師職稱的能夠參與上門服務(wù),而這部分護(hù)士大多數(shù)就職于二級(jí)、三級(jí)綜合醫(yī)院,且是醫(yī)院的護(hù)理中堅(jiān)力量[17],使得綜合醫(yī)院護(hù)理服務(wù)負(fù)擔(dān)和護(hù)士工作負(fù)荷進(jìn)一步增大,人力資源進(jìn)一步緊張,導(dǎo)致“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”開展難度增大[18]。建議開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”相對(duì)成熟的醫(yī)療機(jī)構(gòu),不斷豐富多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士學(xué)歷層次和職稱結(jié)構(gòu),構(gòu)建以護(hù)士、護(hù)師為主要實(shí)施(本科、?？茖W(xué)歷為主),以中級(jí)、高級(jí)職稱(碩士、博士學(xué)位為指導(dǎo))為主要指導(dǎo)的階梯式、多學(xué)科院外執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)。這樣不僅能夠?qū)崿F(xiàn)執(zhí)業(yè)團(tuán)隊(duì)的層級(jí)化,還能帶動(dòng)較低職稱和較低學(xué)歷的護(hù)士參與多點(diǎn)執(zhí)業(yè)過程,增強(qiáng)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士的培養(yǎng)速度與質(zhì)量。同時(shí),能夠保存一部分中堅(jiān)護(hù)理力量,保證院內(nèi)護(hù)理服務(wù)的有序開展,使院內(nèi)外護(hù)理服務(wù)質(zhì)量并駕齊驅(qū)。

2.2.2.2 護(hù)士個(gè)人職業(yè)發(fā)展受限

隨著執(zhí)業(yè)方式及護(hù)理服務(wù)模式的多樣化發(fā)展,護(hù)士執(zhí)業(yè)途徑拓寬的同時(shí)職業(yè)生涯發(fā)展受到影響?！盎ヂ?lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”模式下,護(hù)士執(zhí)業(yè)方式由原來傳統(tǒng)的院內(nèi)執(zhí)業(yè),逐步轉(zhuǎn)變?yōu)樵簝?nèi)外結(jié)合的執(zhí)業(yè)方式。作為院內(nèi)單位人,護(hù)士的薪酬制度、社會(huì)保障、考核機(jī)制以及職稱評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)院制定、實(shí)施且相對(duì)固定[19],但隨著執(zhí)業(yè)環(huán)境的更換和護(hù)士身份轉(zhuǎn)變?yōu)樵和鈭?zhí)業(yè)人,其績效考核、薪酬保障與院內(nèi)有所差距,而目前還沒有針對(duì)多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士設(shè)置專門的考核和評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn),因此,參與院內(nèi)外護(hù)理服務(wù)的護(hù)士仍會(huì)擔(dān)憂自身職業(yè)發(fā)展問題。建議政府部門及醫(yī)院在充分收集相關(guān)利益群體建議和意見基礎(chǔ)上,創(chuàng)新人員考核機(jī)制,形成院內(nèi)外一體化考核制度和公平、公正、有特色的人員考核標(biāo)準(zhǔn),在規(guī)范化試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)試點(diǎn)實(shí)施并完善推廣。

2.2.2.3 服務(wù)對(duì)象個(gè)體因素制約

服務(wù)對(duì)象自身因素影響其對(duì)互聯(lián)網(wǎng)的使用,主要體現(xiàn)在以下4個(gè)方面。第一,“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”重點(diǎn)對(duì)高齡或失能老年人、康復(fù)期病人和終末期病人等行動(dòng)不便的人群提供護(hù)理服務(wù),由于病人身體機(jī)能下降或疾病并發(fā)癥導(dǎo)致身體行動(dòng)不便,無法完成網(wǎng)上下單參與“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,需要家屬的照料和幫助;第二,相關(guān)數(shù)據(jù)顯示,目前我國75歲以上的老人中10%患有認(rèn)知障礙,85歲以上的老人中有1/3為失智老人,而90%的失智癥老人由家屬居家自行照護(hù),“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”能夠?yàn)槠鋷砀Ｒ?但同時(shí)由于自身認(rèn)知障礙和家屬個(gè)人文化素養(yǎng)較低等原因,網(wǎng)上下單獲得居家護(hù)理服務(wù)仍存在困難;第三,除了上述居家人群,還存在部分特殊人群,如對(duì)孤兒院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)內(nèi)人群開展“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”,還未明確規(guī)定是以個(gè)人下單形式還是機(jī)構(gòu)組織專人統(tǒng)一網(wǎng)約形式,且其收費(fèi)與普通收費(fèi)的差別并未明確說明;第四,大數(shù)據(jù)、云計(jì)算及人工智能等新技術(shù)是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的主要依托,相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示,截至2020年我國網(wǎng)民數(shù)量為9.4億,其中50歲以上的網(wǎng)民僅占22.8%,老人是“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的高需求人群,其互聯(lián)網(wǎng)使用率有待進(jìn)一步提升[20]。建議進(jìn)一步宣傳推廣互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)以及在線醫(yī)療和護(hù)理的使用,以達(dá)到基本惠及全民的目標(biāo)。

2.2.3 安全風(fēng)險(xiǎn)因素

2.2.3.1 護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中風(fēng)險(xiǎn)防范措施有待完善

相關(guān)研究顯示,護(hù)士提供上門服務(wù)存在自身安全隱患。傷醫(yī)事件的頻發(fā),讓護(hù)士擔(dān)心院外執(zhí)業(yè)過程中自身安危[21];由于路程相對(duì)較遠(yuǎn),執(zhí)業(yè)者基本為女性,存在人身安全問題[22]。目前,已有相關(guān)文獻(xiàn)提出,平臺(tái)方為護(hù)士購買意外險(xiǎn);強(qiáng)化協(xié)議管理,明確供需雙方的權(quán)責(zé);為院外執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)業(yè)期間安裝追蹤系統(tǒng)并及時(shí)反饋危險(xiǎn)狀況等相關(guān)防御措施,但護(hù)士執(zhí)業(yè)過程中的人身安全與三方存在緊密關(guān)系。建議:首先,醫(yī)院在多點(diǎn)執(zhí)業(yè)護(hù)士培訓(xùn)過程中重點(diǎn)關(guān)注和強(qiáng)調(diào)護(hù)士人身安全防范問題,增強(qiáng)護(hù)士自我保護(hù)意識(shí)的同時(shí)形成成熟的應(yīng)急反應(yīng)機(jī)制,為護(hù)理人員配備必要的防護(hù)裝備;醫(yī)院應(yīng)該明確與病人簽署風(fēng)險(xiǎn)協(xié)議和知情同意書,使病人及其家屬在接受服務(wù)前了解本次服務(wù)過程中各方權(quán)責(zé)問題和傷害發(fā)生時(shí)的賠償?shù)葐栴}。其次,互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)端對(duì)網(wǎng)上注冊具有實(shí)施上門服務(wù)資質(zhì)的護(hù)士配備定位系統(tǒng)與追蹤器,數(shù)據(jù)同時(shí)上傳終端,并與當(dāng)?shù)匕脖Ｏ到y(tǒng)實(shí)時(shí)連接,對(duì)存在危險(xiǎn)的護(hù)士及時(shí)提供協(xié)助,防止意外情況的發(fā)生,降低風(fēng)險(xiǎn)。最后,護(hù)理人員作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的具體實(shí)施者,承擔(dān)的直接風(fēng)險(xiǎn)較高,應(yīng)該提升自我安全意識(shí),配合醫(yī)院、第3方信息平臺(tái)做好自身安全防護(hù)工作。

2.2.3.2 病人安全難以保證

目前,對(duì)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”具有較高需求的人群主要集中在高齡老人、失能及失智老人、疾病后并發(fā)癥及需要康復(fù)者、殘疾行動(dòng)不便者、終末期需要專業(yè)照護(hù)者等。由于疾病和身體機(jī)能下降等原因,在護(hù)理操作過程中較一般疾病病人更易出現(xiàn)意外狀況,而護(hù)士本身由于沒有處方權(quán),在緊急情況下緊急救治受限,極易導(dǎo)致傷害的發(fā)生。目前,就試點(diǎn)地區(qū)發(fā)布的服務(wù)項(xiàng)目清單可見,由護(hù)士提供上門服務(wù)的項(xiàng)目主要集中在基礎(chǔ)護(hù)理、疾病健康教育和基本康復(fù)訓(xùn)練,部分服務(wù)項(xiàng)目,如吸痰、氣管切開護(hù)理等,在操作時(shí)病人易出現(xiàn)不適感和焦慮、緊張感,甚至引起應(yīng)激性反應(yīng),從而影響病人生命安全。建議:政府部門及醫(yī)院在設(shè)置上門服務(wù)項(xiàng)目時(shí),應(yīng)充分考慮每項(xiàng)操作過程的安全隱患,針對(duì)每項(xiàng)操作提出應(yīng)激反應(yīng)措施,加強(qiáng)護(hù)士院外緊急事件處理能力的培訓(xùn)、考核和演練,同時(shí)做好意外事故的及時(shí)報(bào)備和經(jīng)驗(yàn)總結(jié),提升上門護(hù)理服務(wù)質(zhì)量,保證病人安全。

2.2.4 法律及倫理因素

2.2.4.1 相關(guān)法律法規(guī)缺失

為加強(qiáng)護(hù)理隊(duì)伍建設(shè)和護(hù)理事業(yè)發(fā)展,我國先后發(fā)布了《中華人民共和國護(hù)士管理辦法》[23]、《護(hù)士條例》等相關(guān)法律法規(guī),其中明確指出“護(hù)士在其執(zhí)業(yè)注冊有效期內(nèi)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的,應(yīng)當(dāng)向擬執(zhí)業(yè)地省、自治區(qū)、直轄市人民政府衛(wèi)生主管部門報(bào)告,收到報(bào)告的衛(wèi)生主管部門應(yīng)當(dāng)自收到報(bào)告之日起7個(gè)工作日內(nèi)為其辦理變更手續(xù)。“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”背景下護(hù)士從事上門護(hù)理服務(wù)工作屬于院外執(zhí)業(yè)和區(qū)域內(nèi)跨機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè),目前還沒有相關(guān)法律法規(guī)專門保護(hù)護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的開展和實(shí)施。雖然國家衛(wèi)生健康委《“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)工作方案》明確規(guī)定將北京市、天津市、上海市、江蘇省、浙江省、廣東省作為“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”試點(diǎn)省份,但目前護(hù)士多點(diǎn)執(zhí)業(yè)并未受到法律保護(hù)和認(rèn)可。為了正確處理醫(yī)療事故,保護(hù)病人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益,維護(hù)正常的醫(yī)療秩序,保障醫(yī)療安全,我國出臺(tái)了《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》[24],條例明確規(guī)定在《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》所屬的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生醫(yī)療事故的預(yù)防處置、技術(shù)鑒定、行政處理與監(jiān)督、事故后賠償與懲罰等問題,還沒有對(duì)院外執(zhí)業(yè)過程中出現(xiàn)的護(hù)理差錯(cuò)和事故進(jìn)行明確規(guī)范和界定。建議:隨著“互聯(lián)網(wǎng)+健康醫(yī)療”和“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的實(shí)施和推廣,國家及政府部門應(yīng)該出臺(tái)相關(guān)的配套法律法規(guī),進(jìn)一步規(guī)范和完善信息化護(hù)理背景下護(hù)士的注冊及執(zhí)業(yè)問題。同時(shí)出臺(tái)相關(guān)法律保護(hù)在此過程中的主要實(shí)施主體(醫(yī)療機(jī)構(gòu)、第3方信息平臺(tái)、護(hù)理人員等),以及主要需求主體(病人、家屬、養(yǎng)老院、孤兒院等),逐步規(guī)范院外執(zhí)業(yè)過程中醫(yī)療護(hù)理事故的權(quán)責(zé)處置問題,推動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)的健康順利開展。

2.2.4.2 倫理保護(hù)條款的缺乏

基于生命關(guān)懷的護(hù)理倫理視域,我國出臺(tái)了與護(hù)理倫理保護(hù)相關(guān)的準(zhǔn)則和條例,如《中國護(hù)士倫理準(zhǔn)則》[25]、《重大傳染病疫情防控護(hù)理倫理專家共識(shí)》[26]等,在醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)學(xué)院校及衛(wèi)生體制下基于尊重、公正、有利和不傷害等原則,不斷學(xué)習(xí)和規(guī)范護(hù)患、醫(yī)護(hù)、醫(yī)技、護(hù)技及護(hù)士與社會(huì)的倫理關(guān)系。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的不斷發(fā)展,法律法規(guī)相對(duì)缺乏,難免出現(xiàn)病人隱私保護(hù)、病人因疾病遭受歧視以及執(zhí)業(yè)不規(guī)范引起的差錯(cuò)事故導(dǎo)致病人受傷害等問題。互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)由第3方網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)派單、護(hù)士接收,在此過程中應(yīng)該保持派單、接單的正常次序,并為緊急病人開通綠色通道,保證提供服務(wù)機(jī)會(huì)的公正和公平。目前《中國護(hù)士倫理準(zhǔn)則》并未對(duì)互聯(lián)網(wǎng)背景下護(hù)士上門服務(wù)過程中出現(xiàn)的倫理問題進(jìn)行明確規(guī)定,居家接受護(hù)理服務(wù)的病人其倫理未受保護(hù),不但容易導(dǎo)致護(hù)士倫理保護(hù)意識(shí)的松懈,而且違背了護(hù)理倫理中尊重和不傷害原則。建議:政府部門、相應(yīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及護(hù)理學(xué)會(huì)組織,應(yīng)依據(jù)中國護(hù)士倫理準(zhǔn)則,制定適應(yīng)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的護(hù)士倫理準(zhǔn)則,規(guī)范護(hù)士院外執(zhí)業(yè)倫理操守,提升其倫理道德素養(yǎng),保護(hù)病人權(quán)益,促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”工作的順利開展。

3 小結(jié)

“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”在我國尚處于起步階段,其順利實(shí)施和長足發(fā)展有賴于多方合力構(gòu)建和完善相應(yīng)政策法規(guī)、倫理準(zhǔn)則;加強(qiáng)管理,辨別和規(guī)避實(shí)施風(fēng)險(xiǎn);明確供需雙方權(quán)責(zé)問題,促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)”的進(jìn)一步開展。