單 靜,呂蘇梅,李海紅,劉 偉

河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院,河北 050011

骨與軟組織腫瘤占惡性腫瘤的1%[1],好發(fā)于青壯年。該病惡性程度高,轉(zhuǎn)移早,預(yù)后差,病死率高。其中,骨肉瘤最常見(jiàn),約占35%;其次是軟骨肉瘤,約占30%[2],治療方式以手術(shù)和化療為主。由于化療周期長(zhǎng)、間隔時(shí)間短,化療藥物劑量大,建立安全、長(zhǎng)期的中心靜脈通路十分重要。輸液港在惡性腫瘤病人化療中發(fā)揮著重要的作用[3]。因骨與軟組織腫瘤手術(shù)切除腫瘤或截肢,常導(dǎo)致不同程度的肢體功能障礙,部分病人需要借助助行器或腋杖行走,在胸壁輸液港和手臂輸液港兩種植入式輸液港中往往選擇前者,使用胸壁輸液港化療過(guò)程中出現(xiàn)感染、血栓、堵管、導(dǎo)管末端移位等并發(fā)癥[4]與病人胸壁輸液港相關(guān)知識(shí)缺乏、自我護(hù)理能力不足有關(guān)。思維導(dǎo)圖最早被用于教育領(lǐng)域,將枯燥的信息以圖文并茂的形式展現(xiàn)在讀者面前,便于激發(fā)讀者的聯(lián)想,進(jìn)而達(dá)到理解和記憶的目的[5],在臨床護(hù)理工作中應(yīng)用較為廣泛[6-7]?；厥诜ㄗ鳛橐环N行之有效的健康教育模式,被國(guó)外學(xué)者應(yīng)用于病人的健康教育中,提高了病人對(duì)疾病的認(rèn)知和自我護(hù)理能力[8-9]。它是一種雙向、互動(dòng)式信息傳遞方式,通過(guò)讓病人用自己的語(yǔ)言演示或復(fù)述健康教育信息,糾正病人錯(cuò)誤的理解和認(rèn)知,幫助病人正確理解醫(yī)療信息,提高自我護(hù)理能力,降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)[10]。為提高骨與軟組織腫瘤病人胸壁輸液港的自我護(hù)理能力,減少相關(guān)并發(fā)癥的并發(fā)癥,本研究對(duì)骨與軟組織腫瘤病人植入式胸壁港病人實(shí)施思維導(dǎo)圖和回授法相結(jié)合的健康教育,取得了較好的效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

采用便利抽樣方法,選取70例在某三級(jí)甲等醫(yī)院骨科首次行胸壁輸液港植入術(shù)的骨與軟組織腫瘤病人為研究對(duì)象。將2018年10月—2019年12月收治的35例病人作為對(duì)照組,將2020年2月—2021年2月收治的35例病人作為觀(guān)察組。采用單盲法進(jìn)行健康教育,即病人事先不知曉采取的健康教育模式。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)病理檢查確診為骨與軟組織腫瘤,且接受手術(shù)治療和化療;2)首次植入胸壁輸液港;3)具有良好的語(yǔ)言溝通能力;4)意識(shí)清楚,無(wú)精神疾病史;5)知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):1)既往曾植入胸壁輸液港;2)腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者;3)合并嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟等重要臟器疾病者。兩組病人年齡、性別、文化程度、腫瘤類(lèi)型比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 研究對(duì)象一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組

胸壁輸液港植入前1 d由責(zé)任護(hù)士發(fā)放《胸壁輸液港健康教育手冊(cè)》,植入當(dāng)天由責(zé)任護(hù)士依據(jù)《胸壁輸液港健康教育手冊(cè)》內(nèi)容對(duì)病人進(jìn)行一對(duì)一健康教育指導(dǎo),告知病人胸部輸液港在植入期間可能出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥及注意事項(xiàng),講解輸液港的自我護(hù)理知識(shí)。

1.2.2 觀(guān)察組

1.2.2.1 成立多學(xué)科健康教育小組

成立多學(xué)科健康教育小組,由護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任小組組長(zhǎng),成員包括2名責(zé)任組長(zhǎng)、4名責(zé)任護(hù)士、1名輸液港專(zhuān)業(yè)技術(shù)護(hù)士、1名腫瘤專(zhuān)科護(hù)士,另有2名骨科醫(yī)生擔(dān)任本次健康教育的顧問(wèn),負(fù)責(zé)監(jiān)督執(zhí)行及質(zhì)量審核,1名研究生負(fù)責(zé)資料收集及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組全體護(hù)士進(jìn)行回授法的統(tǒng)一培訓(xùn),包括回授法的內(nèi)涵、循證基礎(chǔ)、基本步驟、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制及注意事項(xiàng),經(jīng)考核全部合格,以確?；厥诜ǖ囊?guī)范實(shí)施。

1.2.2.2 繪制思維導(dǎo)圖

由健康教育小組人員依據(jù)胸壁輸液港健康教育手冊(cè)內(nèi)容,查閱相關(guān)指南、文獻(xiàn)及專(zhuān)家共識(shí),以臨床中的護(hù)理問(wèn)題和病人自我護(hù)理過(guò)程中的問(wèn)題為重點(diǎn),應(yīng)用MindMapper 4.5軟件,依照思維導(dǎo)圖制作流程,制作骨與軟組織腫瘤病人胸壁輸液港健康教育思維導(dǎo)圖。思維導(dǎo)圖的中心詞為“胸壁輸液港健康教育”,發(fā)出并發(fā)癥、功能鍛煉、日常自我護(hù)理、禁忌、健康教育5個(gè)主題題目。思維導(dǎo)圖制作完成后,由健康小組人員對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核,確保全體護(hù)士對(duì)胸壁輸液港健康教育及自我護(hù)理等相關(guān)知識(shí)充分掌握。將繪制思維導(dǎo)圖式整理成為健康教育單分發(fā)給責(zé)任護(hù)士。

1.2.2.3 思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法健康教育模式的實(shí)施

責(zé)任護(hù)士在胸壁輸液港植入當(dāng)天及出院前將思維導(dǎo)圖健康教育單用A4紙打印后發(fā)給病人,方便病人參照學(xué)習(xí)。責(zé)任護(hù)士按照思維導(dǎo)圖健康教育單依次講解和示范胸壁輸液港的并發(fā)癥、功能鍛煉及日常自我護(hù)理方法,實(shí)施思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法健康教育。具體方法[11]:1)評(píng)估病人對(duì)思維導(dǎo)圖中健康教育內(nèi)容的理解情況,護(hù)士以親切、委婉的語(yǔ)氣和病人雙向互動(dòng)式交流反饋,注重從思維導(dǎo)圖的中心詞發(fā)出的5個(gè)主題切入,深入淺出、循序漸進(jìn)地進(jìn)行健康教育,綜合考慮病人的文化背景、健康素養(yǎng),注重個(gè)性化教育。健康教育過(guò)程中,關(guān)注病人的感受,請(qǐng)其復(fù)述思維導(dǎo)圖5個(gè)主題的健康教育內(nèi)容,評(píng)估病人對(duì)思維導(dǎo)圖中涉及的關(guān)于胸壁輸液港的重要性的認(rèn)識(shí)、自我護(hù)理知識(shí)、并發(fā)癥、日?；顒?dòng)及禁忌等認(rèn)知是否正確。2)聚焦病人對(duì)思維導(dǎo)圖健康教育單中未理解部分及再教育,當(dāng)病人對(duì)以上關(guān)于胸壁輸液港等問(wèn)題回答或者演示正確時(shí),責(zé)任護(hù)士要給予積極的回應(yīng),對(duì)其表示肯定及贊揚(yáng);當(dāng)病人回答(演示)欠準(zhǔn)確或者有偏差時(shí),責(zé)任護(hù)士應(yīng)立即給予糾正或演示;如果病人演示的動(dòng)作有偏差時(shí),責(zé)任護(hù)士應(yīng)糾正病人的錯(cuò)誤動(dòng)作,必要時(shí)再次演示。最后,詢(xún)問(wèn)病人是否還有疑惑或不理解的問(wèn)題并感謝病人的配合。3)再次評(píng)估病人對(duì)思維導(dǎo)圖健康教育單中內(nèi)容是否理解,請(qǐng)病人復(fù)述或演示先前錯(cuò)誤或偏差的部分,以達(dá)到對(duì)健康教育知識(shí)的鞏固,使健康教育知識(shí)得到有效的傳遞,進(jìn)而促進(jìn)病人態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變。如果病人復(fù)述及演示全面、準(zhǔn)確,則本輪健康教育結(jié)束,反之,則由責(zé)任護(hù)士重新教育,必要時(shí)重復(fù)教育清單3個(gè)步驟,直至病人掌握為止。

1.3 研究工具

1.3.1 輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

研究者通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn),自行設(shè)計(jì)輸液港相關(guān)并發(fā)癥調(diào)查表。1)感染:通過(guò)觀(guān)察穿刺部位皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等進(jìn)行判斷[12],典型病人會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、白細(xì)胞升高;2)堵管:參照臨床靜脈導(dǎo)管維護(hù)操作專(zhuān)家共識(shí)[13],根據(jù)輸注速度減慢及推注存在阻力,必要時(shí)進(jìn)行造影檢查進(jìn)行判斷;3)血栓:參照第3版深靜脈血栓形成的診斷和治療指南[14]進(jìn)行判斷;4)導(dǎo)管末端異位:參照完全植入式輸液港專(zhuān)家共識(shí)[15],依據(jù)X線(xiàn)檢查結(jié)果進(jìn)行判斷。輸液港某種并發(fā)癥=某種并發(fā)癥發(fā)生例次/總例次×100%。

1.3.2 輸液港維護(hù)依從性

輸液港維護(hù)依從性依照輸液港維護(hù)依從例次和依從頻次進(jìn)行判斷[16]。病人能遵照醫(yī)囑,28 d進(jìn)行1次沖管、封管維護(hù)為依從,輸液港維護(hù)依從例次越高的病人,則維護(hù)依從性越高,反之越低。

1.3.3 輸液港自我管理能力

采用劉飛等[17]編制的植入式輸液港病人自我管理行為量表進(jìn)行調(diào)查。該量表包括觀(guān)察及鍛煉行為、維護(hù)及學(xué)習(xí)行為、異常情況處理行為、置港側(cè)保護(hù)行為4個(gè)維度,共17個(gè)條目,采用 Likert 5級(jí)計(jì)分法,每個(gè)條目選項(xiàng)“完全沒(méi)做到”計(jì)1分,“偶爾做到”計(jì)2分,“少數(shù)做到”計(jì)3分,“較多做到”計(jì)4分,“完全做到”計(jì)5分。被試者根據(jù)自身實(shí)際情況,選擇1個(gè)最適合自己的情況,分?jǐn)?shù)越高,表示自我管理行為越好。量表內(nèi)容效度為0.994,Cronbach′s α 系數(shù)為0.775。

1.4 資料收集方法

干預(yù)后3個(gè)月由未參加健康教育的2名導(dǎo)管維護(hù)室護(hù)士進(jìn)行動(dòng)態(tài)隨訪(fǎng),收集兩組輸液港并發(fā)癥、輸液港維護(hù)依從性等信息,輸液港自我管理能力量表由病人根據(jù)自身情況自行填寫(xiě),使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ),回收問(wèn)卷時(shí)檢查問(wèn)卷的完整性,發(fā)現(xiàn)漏項(xiàng)及時(shí)請(qǐng)病人補(bǔ)充。

1.5 質(zhì)量控制

實(shí)施前,護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)對(duì)小組全體護(hù)士進(jìn)行回授法的統(tǒng)一培訓(xùn),包括回授法的內(nèi)涵、循證基礎(chǔ)、基本步驟、關(guān)鍵環(huán)節(jié)的控制及注意事項(xiàng)并經(jīng)考核全部合格,以確保回授法的規(guī)范實(shí)施。思維導(dǎo)圖制作完成后,由健康小組人員對(duì)全體護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)并考核,確保全體護(hù)士對(duì)胸壁輸液港健康教育及自我護(hù)理等相關(guān)知識(shí)充分掌握。實(shí)施中,采用非同期對(duì)照試驗(yàn),避免同一病房病人沾染問(wèn)題,確保干預(yù)措施的統(tǒng)一執(zhí)行落實(shí)。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)收集問(wèn)卷信息,確保數(shù)據(jù)的嚴(yán)謹(jǐn)性和真實(shí)性。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組胸壁輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較(見(jiàn)表2)

表2 兩組胸壁輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較

2.2 兩組胸壁輸液港維護(hù)依從性比較(見(jiàn)表3)

表3 兩組胸壁輸液港維護(hù)依從性比較

2.3 兩組病人自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分比較(見(jiàn)表4)

表4 兩組病人自我管理能力量表各維度評(píng)分及總分比較 單位:分

3 討論

3.1 思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法健康教育模式能有效降低胸壁輸液港相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

為降低胸壁輸液港堵管、血栓及感染等相關(guān)并發(fā)癥,護(hù)士除規(guī)范操作,正確沖管、封管外,還需加強(qiáng)病人的健康教育,如多飲水、有效握拳、日?；顒?dòng)注意事項(xiàng)及禁忌,但因病人的文化程度和理解力參差不齊,難以理解和記憶相關(guān)內(nèi)容,導(dǎo)致胸壁輸液港感染、血栓、堵管、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥發(fā)生率增高,影響胸壁輸液港的正常使用[16,18-19]。本研究發(fā)現(xiàn),實(shí)施思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法健康教育模式,觀(guān)察組病人輸液港感染、堵管、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與李冰蘇等[20]的研究結(jié)果一致。思維導(dǎo)圖結(jié)合回授法健康教育模式將枯燥乏味的文字內(nèi)容轉(zhuǎn)變?yōu)閳D文并茂的形式,以相對(duì)簡(jiǎn)單、邏輯性強(qiáng)的圖形為病人提供清晰、準(zhǔn)確的信息,使其對(duì)導(dǎo)致堵管、血栓及感染的危險(xiǎn)動(dòng)作和原因有直觀(guān)和充分的認(rèn)識(shí)。在首次植入胸壁輸液港病人對(duì)相關(guān)知識(shí)有強(qiáng)烈求知欲的術(shù)后當(dāng)日及出院前[21]將思維導(dǎo)圖健康教育單發(fā)給病人,方便病人參照學(xué)習(xí)。該模式通過(guò)改變教育形式和教育時(shí)機(jī),有效降低了輸液港感染、血栓、堵管、導(dǎo)管異位等并發(fā)癥的發(fā)生率。

3.2 思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法健康教育模式可提高病人胸壁輸液港維護(hù)依從性

對(duì)胸壁輸液港定期維護(hù),可降低留置期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率,充分發(fā)揮胸壁輸液港在病人化療中的作用。張?jiān)t等[22]對(duì)104例植入式輸液港出院病人維護(hù)現(xiàn)狀的調(diào)查顯示,39.4%病人維護(hù)間隔時(shí)間超過(guò)1個(gè)月,34.6% 病人不知曉按時(shí)維護(hù)對(duì)輸液港留置時(shí)間的影響,29.2%病人認(rèn)為疾病化療療程已結(jié)束,沒(méi)必要再繼續(xù)治療,故對(duì)輸液港維護(hù)不再重視,忘記維護(hù)時(shí)間或不再維護(hù);分析原因主要與病人對(duì)輸液港維護(hù)知識(shí)的認(rèn)知程度不夠,護(hù)士告知后病人未真正理解等相關(guān)。本研究中對(duì)照組按時(shí)維護(hù)25例(71.4%)與張?jiān)t等[22]的研究結(jié)果類(lèi)似,觀(guān)察組按時(shí)維護(hù)32例(91.43%),高于張?jiān)t等[22]的研究結(jié)果,通過(guò)干預(yù)提高了病人植入胸壁輸液港維護(hù)依從性(P<0.05)。Samuels-Kslow等[23]將該健康教育模式用于急診科哮喘兒童家屬的健康教育結(jié)果顯示,該模式可幫助患兒家屬理解學(xué)習(xí)內(nèi)容,提高了哮喘患兒用藥的依從性。說(shuō)明該健康宣教模式可以克服傳統(tǒng)的單向灌輸?shù)慕】到逃Ｊ降娜秉c(diǎn),幫助病人提高對(duì)輸液港維護(hù)重要性的認(rèn)識(shí),了解維護(hù)周期,提升胸壁輸液港維護(hù)依從性。

3.3 思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法健康教育模式可提高病人胸壁輸液港自我管理水平

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)后觀(guān)察組病人在觀(guān)察及鍛煉行為、維護(hù)及學(xué)習(xí)行為、異常情況處理行為、置港側(cè)保護(hù)行為4個(gè)方面評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.001)。與李燕飛等[24]的研究結(jié)果一致。對(duì)照組35例病人輸液港自我管理總體處于中等水平。分析原因與胸壁輸液港健康教育知識(shí)普及率低,護(hù)士健康教育模式單一、枯燥等有關(guān)。魏麗萍等[25-26]研究也顯示病人輸液港自我管理能力處于中等水平,亟須開(kāi)展多種方式、個(gè)性化的健康教育模式,幫助病人提升相關(guān)知識(shí)和自我護(hù)理水平。朱盛南等[27]通過(guò)對(duì)12例輸液港病人的自我管理半結(jié)構(gòu)式深入訪(fǎng)談發(fā)現(xiàn),病人對(duì)在院期間提供的教育內(nèi)容存在記憶不清或不能滿(mǎn)足其日常自我護(hù)理需求。本研究中,觀(guān)察組采用的思維導(dǎo)圖圖文并茂,中心詞及5個(gè)主題便于理解和激發(fā)聯(lián)想,將回授法與思維導(dǎo)圖相結(jié)合進(jìn)行健康教育,促進(jìn)護(hù)患雙方雙向交流反饋,使病人掌握胸壁輸液港自我管理相關(guān)知識(shí),促進(jìn)其維護(hù)態(tài)度和行為的轉(zhuǎn)變。

4 小結(jié)

對(duì)骨與軟組織腫瘤植入胸壁輸液港病人采用思維導(dǎo)圖與回授法相結(jié)合的健康教育模式,在提高胸壁輸液港維護(hù)依從性及自我管理水平,降低胸壁輸液港相關(guān)并發(fā)癥方面取得較好效果。本研究由于受時(shí)間和經(jīng)費(fèi)的限制,樣本量較少,且干預(yù)后未對(duì)病人進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪(fǎng),今后的研究需延長(zhǎng)干預(yù)及隨訪(fǎng)時(shí)間,擴(kuò)大樣本量,以進(jìn)一步觀(guān)察思維導(dǎo)圖聯(lián)合回授法健康教育的遠(yuǎn)期效果。