寧 佩,陳 露,徐雅南,丁姍姍,顏婷婷,付 勤,王海霞,李素芳

深圳市兒童醫(yī)院,廣東 518026

夜間遺尿癥(nocturnal enuresis,NE)是指5歲及以上兒童夜間睡眠不自主漏尿癥狀至少每月發(fā)生2次且連續(xù)3個月以上[1]。NE患病率國外為1.7%～33.0%[2],國內(nèi)為4.8%[3]。根據(jù)是否伴隨下尿路癥狀分為單癥狀性夜間遺尿(monosymptomatic nocturnal enuresis,MNE)和復(fù)合癥狀夜間遺尿(non-monosymptomatic nocturnal enuresis,NMNE)[4]。MNE是指不伴日間下尿路癥狀(如尿頻、尿急、尿失禁等),且未獲得超過6個月的夜間尿控能力。超過68.5%NE兒童為MNE[5]。遺尿癥可導致患兒發(fā)生血壓變化、心功能障礙、多尿、睡眠呼吸暫停、失眠等病理生理改變,影響其生活質(zhì)量[6],但該病并未引起人們的足夠重視。15%遺尿癥兒童不經(jīng)治療能夠自愈,但重度遺尿癥兒童預(yù)后較差,1%～2%的兒童遺尿癥狀會持續(xù)至成人[1]。行為改變、覺醒訓練、膀胱訓練、獎勵機制、記排尿日記等行為療法,作為基礎(chǔ)治療貫穿MNE患兒治療的全過程[1,7],且不良反應(yīng)少、安全性高。但行為療法措施眾多,證據(jù)較為分散,醫(yī)務(wù)人員難以辨別某種行為療法的有效性,實踐與證據(jù)之間還存在較大差距。本研究基于澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心的證據(jù)總結(jié)方法,總結(jié)兒童MNE行為療法的最佳證據(jù),為MNE兒童行為治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

遵循“6S”金字塔模型[8]檢索證據(jù)。檢索Up To Date、PubMed、the Cochrane Library、JBI Evidence Summary、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫,以及醫(yī)脈通、國際指南協(xié)作網(wǎng)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、蘇格蘭院際指南協(xié)作網(wǎng)等指南網(wǎng)及國際兒童尿控協(xié)會、國際尿控協(xié)會、美國和歐洲泌尿外科協(xié)會、中華醫(yī)學會泌尿外科學分會等網(wǎng)站。檢索時限為2012年1月1日至2022年6月30日。中文檢索詞包括:單癥狀夜遺尿癥/遺尿;行為療法、認知行為療法、行為改變、覺醒訓練、膀胱訓練、獎勵機制、排尿日記;臨床決策/最佳實踐/臨床指南/證據(jù)總結(jié)/系統(tǒng)評價/專家共識。英文檢索詞包括:primary monosymptomatic nocturnal enuresis/nocturnal enuresis;behavioral therapy/bladder training/behavioral intervention/ cognitive therapy/cognitive behavioral therapy/mindfulness/awakening training/behavior change/reward mechanism/voiding diary;clinical decision/best practice/guildline*/summary/systematic review/ consensus*。

1.2 文獻的納入與排除標準

納入標準:1)研究對象為MNE兒童;2)干預(yù)措施為行為療法;3)研究類型為臨床決策、證據(jù)總結(jié)、系統(tǒng)評價、指南或?qū)＜夜沧R;4)語種為中文或英文。排除標準:1)重復(fù)發(fā)表的研究;2)信息不全或無法獲得全文的文獻。

1.3 文獻質(zhì)量評價

1.3.1 評價工具

證據(jù)總結(jié)與臨床決策的質(zhì)量采用證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評價工具[9]評價,共10個條目,采用“是”“部分是”“否”進行評價。指南質(zhì)量采用指南研究與評價工具[10]評價,共6個領(lǐng)域、23個條目,每個條目評分為1～7分,條目評分越高表明符合程度越高,領(lǐng)域得分的標準化百分比=(實際得分-最低可能得分)/(最高可能得分-最低可能得分)×100%[10]。強烈推薦(A級):6個領(lǐng)域標準化得分百分比均>60%;推薦(B級):3個及以上領(lǐng)域得分的標準化百分比在30%～60%,不推薦(C級):領(lǐng)域得分的標準化百分比<30%。系統(tǒng)評價質(zhì)量采用系統(tǒng)評價工具AMSTAR 2(Assessment of Multiple Systematic Reviews 2,AMSTAR 2)[11]進行評價,共16個項目,按照“是”“否”“部分是”進行評價。專家共識質(zhì)量采用2017年JBI關(guān)于專家意見和專業(yè)共識類文章的方法學質(zhì)量評價工具[12]評價,共6個項目,按照“是”“否”“不清楚”“不適用”進行評價。

1.3.2 評價過程

由2名經(jīng)過循證方法學培訓的研究者選擇合適的文獻質(zhì)量評價工具獨立進行質(zhì)量評價,存在分歧時由第3名研究者協(xié)助判斷,最終達成一致意見。采用內(nèi)容分析法提取最終納入的內(nèi)容,獲得兒童MNE行為療法的相關(guān)證據(jù),步驟包括:確定分析單元;制訂類目系統(tǒng)(分析單元的歸類標準);內(nèi)容編碼與統(tǒng)計[13]。本研究選取11名專家對總結(jié)的最佳證據(jù)從可行性、有效性、適宜性以及臨床意義4個方面進行可用性論證,并計算專家認同率。其中護理管理者4人、外科醫(yī)生4人、中醫(yī)科醫(yī)生1人、臨床護士2人;高級職稱6人、中級職稱4人、初級職稱(國際失禁?？谱o士)1人;學歷:博士2人,碩士2人,本科7人。認同率=同意納入某條證據(jù)進入臨床的專家人數(shù)/評價該條證據(jù)的專家總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 證據(jù)描述及匯總

納入證據(jù)的強度分級采用JBI證據(jù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[14],根據(jù)專家認同率是否大于80%,結(jié)合JBI證據(jù)推薦級別確定證據(jù)等級和推薦強度,A級為強推薦,B級為弱推薦。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的基本特征

共檢索到相關(guān)文獻158篇,經(jīng)EndNote去重12篇,按照納入及排除標準閱讀題目、摘要及全文排除133篇文獻,最終納入13篇文獻,其中1篇臨床決策[15]、1篇證據(jù)總結(jié)[16]、6篇指南[7,17-21]、1篇系統(tǒng)評價[22]、4篇專家共識[1,23-25]。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻基本特征

2.2 納入文獻的質(zhì)量評價結(jié)果

本研究納入1篇臨床決策[15]、1篇證據(jù)總結(jié)[16]、6篇指南[7,17-21],質(zhì)量評價結(jié)果見表2、表3。納入系統(tǒng)評價1篇[22]、專家共識4篇[1,23-25],所有條目評價均為“是”。

表2 臨床決策與證據(jù)總結(jié)質(zhì)量評價(n=2)

表3 指南的質(zhì)量評價結(jié)果(n=6)

2.3 證據(jù)匯總

歸納總結(jié)證據(jù),綜合為干預(yù)人群、全面評估、引導教育、調(diào)整生活作息、建立規(guī)律排尿習慣、養(yǎng)成良好排便習慣、獎勵機制、覺醒訓練、膀胱訓練和隨診10個方面,共26條證據(jù),見表4。

表4 兒童單癥狀性夜間遺尿癥行為療法的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 兒童MNE行為療法證據(jù)總結(jié)應(yīng)用價值

本研究通過對兒童MNE相關(guān)的臨床決策、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價等文獻分析、提取、整合為最佳證據(jù)。納入1篇臨床決策[15]和1篇證據(jù)總結(jié)[16],質(zhì)量評價僅“檢索策略全面透明”為“否”外,質(zhì)量較高,均予納入;納入6篇指南中質(zhì)量評價為A級4篇[17-19,21],B級2篇[7,20],說明指南的編制過程較為嚴謹,方法學較為可靠,整體質(zhì)量較高;納入1篇系統(tǒng)評價[22]、4篇專家共識[1,23-25],所有條目評價均為“是”,質(zhì)量較高,均予納入。本研究由2名研究者采用可靠的工具進行文獻質(zhì)量評價,共同完成證據(jù)的提取、翻譯、整合,盡量客觀、高質(zhì)量地呈現(xiàn)目前該領(lǐng)域的最佳證據(jù)現(xiàn)狀。

3.2 兒童MNE行為療法證據(jù)總結(jié)內(nèi)容

全面評估是兒童MNE行為療法的首要步驟。兒童MNE主要發(fā)生于5歲以上兒童,且導致MNE原因眾多[26]。詳細、全面的病史采集是診斷MNE的關(guān)鍵,可幫助患兒排除潛在疾病和尋找病因[5]。醫(yī)脈通[7]和NICE[18]2篇指南均強調(diào)詳細采集病史和全面評估的重要性,因此全面評估均為A級推薦。行為療法作為基礎(chǔ)治療應(yīng)貫穿兒童MNE治療的全程。由于<5歲兒童排尿中樞可能尚未發(fā)育完全,也可建議有治療意愿的患兒及家長首先使用行為療法[25]。因此,目標人群為B級推薦。醫(yī)護人員應(yīng)加強對MNE兒童及家長的教育[27],解釋遺尿并不是孩子的過錯,家長應(yīng)避免因尿床而責罰孩子,為A級推薦。積極生活方式指導是治療兒童遺尿癥的基礎(chǔ),僅對生活方式進行調(diào)整,癥狀便可消失[25]。指導家長正確記錄“排尿日記”可幫助評估兒童遺尿癥的癥狀特征并指導治療,是MNE具體治療策略選擇的基礎(chǔ)[25]。排尿日記應(yīng)在睡前2 h限水、睡前排空膀胱之后進行評價,需詳細記錄至少3個或4個白天(兒童上學期間可于周末記錄)和連續(xù)7個夜晚兒童飲水、遺尿、尿量等情況[28]。但排尿日記在實際應(yīng)用中可能存在一定困難,填寫前應(yīng)充分溝通,充分告知排尿日記的記錄方法、注意事項,提高MNE兒童及家長依從性,因此為B級推薦。幫助建立家庭規(guī)律作息。根據(jù)年齡段指導MNE兒童日常液體攝入量,日間正常飲水不限飲水量[1,25]。白天應(yīng)補足液體,因白天限制液體反而會導致膀胱容量縮小。睡前液體限制是父母經(jīng)常使用的方法[22],包括盡早入睡,睡前2 h禁止飲水及食用液體食物,如粥、湯、牛奶、果汁等。通過液體限制減少整夜尿液的總量,從而減少兒童整夜排泄的需要。液體限制(特別在白天)可能會減少膀胱容量[22],而降低膀胱容量與夜間排尿量的比率,反而增加發(fā)生遺尿的概率。限制夜間液體攝入可能對部分兒童有幫助,但應(yīng)僅在有效時繼續(xù)使用該方法[29]。部分專家建議遺尿癥兒童07:00～12:00飲用每日液體總攝入量的40%,12:00～17:00再飲用40%,晚上只攝入20%[30],白天攝入大部分所需液體總量,可減少當日夜間液體攝入需求。如果僅限制夜間液體攝入,而不代償性增加白天液體攝入,則可能無法滿足每日液體需求,這種做法通常無效[15]。建立規(guī)律排尿、排便習慣,記錄每晚遺尿發(fā)生次數(shù),提高MNE兒童排尿控制能力。對定期排尿、未發(fā)生尿床、睡前排尿、喚醒起床排尿的兒童給予獎勵[22]。Caldwell等[22]系統(tǒng)評價結(jié)果發(fā)現(xiàn):獎勵機制可明顯減少兒童尿床天數(shù),治愈率高、復(fù)發(fā)率低。父母不應(yīng)只在兒童未發(fā)生尿床時獎勵,對于幫助更換床單、規(guī)律排尿、睡前排尿、喚醒排尿等也應(yīng)獎勵,因此獎勵機制為A級推薦。雖然夜間叫醒兒童排尿比不治療更有效,但它不能讓其在感到膀胱充盈時自然醒來,澳大利亞相關(guān)研究中不建議家長在患兒睡著后叫醒其起床排尿[31]。因此,覺醒訓練均為B級推薦。膀胱訓練也稱尿留置控制訓練,即要求患兒逐漸延長憋尿時間以增加膀胱容量。盡管膀胱訓練是多學科治療計劃中的常見組成部分,但兒童MNE臨床決策[15]中不推薦其作為MNE的初始治療,因此,膀胱訓練為B級推薦。養(yǎng)成良好排便習慣在遺尿兒童行為治療中發(fā)揮重要作用。建議多食用纖維素豐富食物,每日定時排便,對有便秘兒童應(yīng)積極治療便秘,因不規(guī)則排便情況可將診斷從MNE轉(zhuǎn)變?yōu)镹MNE[32]。20%NE兒童伴有便秘或大便失禁,便秘可能對治療結(jié)果產(chǎn)生負面影響[33-34],應(yīng)同時治療。因此,養(yǎng)成良好排便習慣為A級推薦。

4 小結(jié)

兒童MNE行為療法作為基礎(chǔ)治療貫穿于治療的全過程,行為干預(yù)是改善MNE癥狀的第一步,且無不良反應(yīng),成本低。目前國內(nèi)外對MNE這一群體的重視度不足,對MNE行為療法的評估、指導、隨訪、復(fù)查和監(jiān)督不足[35]。因此,有必要綜合MNE兒童行為療法的最佳證據(jù),為臨床醫(yī)務(wù)人員提供借鑒。