吉雙對(duì),張竹英,鄭棟蓮,郭淑萍,白 雪,劉風(fēng)景,米光麗,*

1.寧夏醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院,寧夏 750004;2.寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)是指病人在建立人工氣道及機(jī)械通氣48 h后或停止機(jī)械通氣48 h以內(nèi)新發(fā)生的醫(yī)院獲得性肺炎[1]。VAP的發(fā)生可導(dǎo)致病人機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)、醫(yī)療費(fèi)用增加和住院時(shí)間延長(zhǎng),甚至增加病人的死亡率[2-3]。研究表明,在接受機(jī)械通氣48 h以上的病人中,10%～20%的病人會(huì)發(fā)生VAP[4]。8%～15%的心臟外科術(shù)后病人機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h[5],導(dǎo)致VAP的發(fā)生率進(jìn)一步增加。有研究表明,VAP是心臟術(shù)后病人最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的感染,且已被確定為心臟手術(shù)后病人死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。目前,國(guó)內(nèi)外對(duì)心臟術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素的研究結(jié)果差異較大,納入相同危險(xiǎn)因素的結(jié)果也存在差異。因此,本研究旨在對(duì)國(guó)內(nèi)外關(guān)于心臟術(shù)后病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素研究進(jìn)行Meta分析,探討心臟術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素,為臨床識(shí)別潛在高危人群和預(yù)防VAP提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、PubMed、EMbase、Web of Science等數(shù)據(jù)庫(kù),收集有關(guān)心臟外科術(shù)后病人發(fā)生VAP危險(xiǎn)因素的文獻(xiàn),檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年8月30日。采用主題詞與自由詞相結(jié)合方式,中文檢索式:(心臟術(shù)后 OR 心臟手術(shù) OR 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù) OR 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) OR 瓣膜置換術(shù) OR 瓣膜手術(shù) OR 體外循環(huán))AND(呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎OR 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 OR 機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎 OR 機(jī)械通氣相關(guān)肺炎) AND (危險(xiǎn)因素 OR 影響因素 OR 相關(guān)因素 OR 病因);英文檢索式:(cardiac surgery OR heart surgery OR coronary artery bypass OR aortocoronary bypasses OR extracorporeal circulation) AND (VAP OR ventilator-associated pneumonia) AND (risk factor OR relevant factors OR influencing factor)。

1.2 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn)

1)文獻(xiàn)類型:國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于心臟外科術(shù)后VAP危險(xiǎn)因素的病例對(duì)照研究、隊(duì)列研究,文獻(xiàn)語(yǔ)言為中文、英文,發(fā)表時(shí)間為2000年1月—2022年6月;2)VAP有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)或指南;3)研究對(duì)象:心臟外科術(shù)后病人機(jī)械通氣時(shí)間≥48 h,以是否發(fā)生VAP為標(biāo)準(zhǔn)分為病例組(VAP組)和對(duì)照組(非VAP組),年齡≥18歲;4)結(jié)局指標(biāo):原始文獻(xiàn)采用多因素Logistic回歸分析,文獻(xiàn)提供VAP危險(xiǎn)因素的比值比(OR)值及其95%的置信區(qū)間(CI)。

1.3 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn)

1)非病例對(duì)照研究、非隊(duì)列研究;2)對(duì)VAP沒(méi)有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn),或?qū)ξｋU(xiǎn)因素的定義與納入的大部分研究不一致;3)未對(duì)影響因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析或統(tǒng)計(jì)方法不當(dāng);4)無(wú)法獲取全文或數(shù)據(jù)不完整的研究;5)會(huì)議摘要、文獻(xiàn)綜述、案例報(bào)告等。

1.4 資料提取

資料提取由2名研究者獨(dú)立完成并交叉核對(duì),不一致時(shí)及時(shí)核查原始資料。主要提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表年份、研究類型、樣本量(病例組/對(duì)照組)、心臟手術(shù)類型、危險(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素的OR值及其95%CI等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

參考觀察性研究的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)量表——紐卡斯?fàn)?渥太華量表(NOS)[7],對(duì)納入文獻(xiàn)研究的人群選擇、組間可比性、暴露因素等3個(gè)方面進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),滿分為9分,評(píng)分≥5分為高質(zhì)量文獻(xiàn)[6]。2名研究者分別按照相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)納入文獻(xiàn)獨(dú)立進(jìn)行評(píng)價(jià)。若意見(jiàn)出現(xiàn)分歧,則經(jīng)討論決定,難以達(dá)成一致時(shí)咨詢第3方。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件,首先對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),如果P>0.1、I2<50%認(rèn)為各研究間具有同質(zhì)性,選用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析;如果P<0.1、I2≥50%,采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果采用OR和95%CI表示,用敏感性分析尋找異質(zhì)性來(lái)源,無(wú)法判斷來(lái)源者,則采用描述性分析,同時(shí)繪制漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)706篇,通過(guò)閱讀題目、摘要、關(guān)鍵詞及全文最終納入11篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)8篇,英文文獻(xiàn)3篇。見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)研究的基本特征

納入的11篇文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間為2009年—2020年,其中10篇為病例對(duì)照研究,1篇為隊(duì)列研究,樣本量為77～1 688例,累計(jì)4 561例,術(shù)后發(fā)生VAP 697例,發(fā)生率為15.28%。納入研究的基本特征見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究質(zhì)量評(píng)價(jià)

所有納入研究均嚴(yán)格按照NOS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分,得分在6～8分,總體質(zhì)量在中等以上。見(jiàn)表2。

表2 納入文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 單位:分

2.4 Meta分析結(jié)果

Meta分析結(jié)果顯示:體外循環(huán)時(shí)間≥120 min,輸血量>1 200 mL、術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、再次插管、應(yīng)用抑酸劑、二次開(kāi)胸、肺動(dòng)脈高壓是心臟外科術(shù)后發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。有研究報(bào)道,年齡>70歲、急診手術(shù)、升主動(dòng)脈手術(shù)、充血性心力衰竭等因素也與心臟外科術(shù)后VAP有關(guān),但文獻(xiàn)大多數(shù)僅為1篇,故未對(duì)此進(jìn)行Meta分析。

表3 心臟外科手術(shù)后發(fā)生VAP危險(xiǎn)因素的Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析

為檢驗(yàn)分析結(jié)果的穩(wěn)定性和可靠性,對(duì)納入的11項(xiàng)指標(biāo)分別采用隨機(jī)效應(yīng)模型和固定效應(yīng)模型計(jì)算OR值和95%CI,討論其結(jié)果的穩(wěn)定性。結(jié)果表明各危險(xiǎn)因素在兩種模型下的合并效應(yīng)接近,結(jié)果較為穩(wěn)定。見(jiàn)表4。

表4 隨機(jī)和固定效應(yīng)模型的效應(yīng)量合并結(jié)果

2.6 發(fā)表偏倚

采用Egger′s檢驗(yàn)對(duì)發(fā)表偏倚進(jìn)行判斷,結(jié)果顯示,術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg(P<0.05)存在一定的發(fā)表偏倚,其余危險(xiǎn)因素未見(jiàn)明顯偏倚。漏斗圖以術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg為例,見(jiàn)圖2。

圖2 術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg發(fā)表偏倚評(píng)價(jià)

3 討論

3.1 納入文獻(xiàn)的特征分析

本研究共納入11篇文獻(xiàn),以病例對(duì)照研究為主,研究對(duì)象共4 561例,其中9篇來(lái)自國(guó)內(nèi),2篇來(lái)自國(guó)外。依據(jù)NOS質(zhì)量評(píng)分均在6～8分,說(shuō)明文獻(xiàn)質(zhì)量在中等以上。所有研究對(duì)象均為成年人,避免了因年齡造成的偏倚。所有研究均明確了研究對(duì)象的來(lái)源、結(jié)果的診斷標(biāo)準(zhǔn),但是未區(qū)分心臟手術(shù)類型,可能會(huì)對(duì)結(jié)果造成一定的影響。

3.2 心臟外科術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素分析

3.2.1 體外循環(huán)時(shí)間≥120 min

本研究表明,體外循環(huán)時(shí)間≥120 min與病人術(shù)后VAP發(fā)生密切相關(guān)。體外循環(huán)時(shí)間是術(shù)中唯一被證實(shí)可影響術(shù)后呼吸衰竭的危險(xiǎn)因素,且體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng),肺部損傷越嚴(yán)重[19],主要因?yàn)橄到y(tǒng)性炎癥反應(yīng)導(dǎo)致白細(xì)胞在肺內(nèi)黏附和聚集、多形核白細(xì)胞的激活等造成肺組織損傷和肺臟缺血/再灌注損傷;體外循環(huán)時(shí)血液稀釋造成低蛋白血癥,血漿膠體滲透壓下降、左心引流不暢等造成的肺功能受損;體外循環(huán)機(jī)造成血液成分的破壞,釋放組胺、激肽等物質(zhì)使肺毛細(xì)血管通透性增加,出現(xiàn)水腫和出血,在肺內(nèi)形成透明膜等[11]。體外循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)可并發(fā)急性呼吸功能不全、引起機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng),從而導(dǎo)致VAP發(fā)生。因此,外科醫(yī)師需提高手術(shù)水平,加強(qiáng)與麻醉師、體外循環(huán)師及器械護(hù)士的配合,盡可能縮短體外循環(huán)時(shí)間,以減輕肺臟損傷。

3.2.2 術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg或機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d

本研究表明,術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg或機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d均為心臟手術(shù)后病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。有研究表明,呼吸機(jī)使用時(shí)間每延長(zhǎng)1 d,VAP發(fā)病率增加2.0%～3.8%[20]。主要原因?yàn)樾呐K手術(shù)體外循環(huán)時(shí)間越長(zhǎng),肺組織損傷越嚴(yán)重,從而導(dǎo)致氧合指數(shù)越低[13];術(shù)后機(jī)械通氣支持過(guò)程中氣管插管可能導(dǎo)致咽喉部損傷,破壞氣道的防御功能;手術(shù)本身作為應(yīng)激源,也可引起局部氣道防御功能減退,細(xì)菌易在氣道上皮細(xì)胞附著[9],從而增加肺部感染的機(jī)會(huì),延長(zhǎng)機(jī)械通氣輔助時(shí)間,增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究對(duì)納入機(jī)械通氣時(shí)間≥4 d的3篇文獻(xiàn)[8,10,12]和機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d的5篇文獻(xiàn)[9,11,13-15]進(jìn)行亞組分析,結(jié)果顯示,機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d,VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)一步增加。因此,心臟術(shù)后應(yīng)積極控制原發(fā)疾病,早期使用抗生素[21-22],嚴(yán)格呼吸道管理,增強(qiáng)病人免疫力,盡快控制病情,在條件允許情況下盡早撤機(jī)以降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.3 輸血量

本研究對(duì)輸血量>1 500 mL的3篇文獻(xiàn)[9,13-14]、>1 200 mL的2篇文獻(xiàn)[8,16]、未明確定義輸血量的2篇文獻(xiàn)[17-18]進(jìn)行亞組分析,輸血量>1 500 mL時(shí),合并OR值及95%CI為[5.10(2.11,12.37)];輸血量>1 200 mL時(shí),合并OR值及95%CI為[22.70(11.83,43.58)],2篇文獻(xiàn)未明確定義輸血量,合并OR值及95%CI為[1.49(1.10,2.04)]。結(jié)果顯示,隨著輸血量的增加,VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)隨之增加。心臟外科手術(shù)長(zhǎng)時(shí)間的體外循環(huán)需消耗大量的血液制品,輸入的血液中常含有與受血者白細(xì)胞抗原相應(yīng)的人類組織相容性抗原或抗粒細(xì)胞抗體,進(jìn)而發(fā)生抗原抗體反應(yīng)[23],引起肺損傷或病人免疫功能抑制,從而延長(zhǎng)機(jī)械通氣時(shí)間,導(dǎo)致VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。

3.2.4 氣管切開(kāi)

氣管切開(kāi)病人氣道正常組織結(jié)構(gòu)和保護(hù)屏障遭到破壞,吞咽、咳嗽反射減弱或消失,也導(dǎo)致氣管內(nèi)部暴露在空氣中[14],從而增加了病原菌侵入氣管的風(fēng)險(xiǎn),加上病人免疫功能低下,從而增加了病人病原菌感染風(fēng)險(xiǎn),最終導(dǎo)致機(jī)械輔助通氣時(shí)間延長(zhǎng),增加病人術(shù)后VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.2.5 再次插管

再次插管主要是由于病人拔管后病情惡化、氣管套管脫出等原因引起,不僅延長(zhǎng)了機(jī)械通氣時(shí)間,還增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)[14];同時(shí)侵入性操作導(dǎo)致病人機(jī)體再次受到損傷,產(chǎn)生應(yīng)激反應(yīng),導(dǎo)致免疫力下降,增加感染風(fēng)險(xiǎn)[9];再次插管時(shí)還會(huì)使口咽部潛在的致病菌被吸入[24]。因此,再次插管不僅可增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),還會(huì)增加死亡的風(fēng)險(xiǎn)[25]。

3.2.6 應(yīng)用抑酸劑

本研究表明,應(yīng)用抑酸藥可增加VAP發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。抑酸藥是心臟外科術(shù)后通過(guò)降低胃液酸度預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的常用藥物,但胃酸降低可使胃內(nèi)細(xì)菌大量繁殖,而胃食管反流過(guò)程中大量細(xì)菌隨反流液進(jìn)入肺內(nèi)引起肺部感染,進(jìn)而發(fā)生VAP[12]。因此,在心臟術(shù)后應(yīng)用抑酸劑時(shí)應(yīng)將病人床頭抬高30°～45°或取半臥位,以減少胃內(nèi)容物反流,或使用胃黏膜保護(hù)劑,如硫糖鋁等代替抑酸劑治療[10,26]。

3.2.7 二次開(kāi)胸

心臟手術(shù)病人本身承受巨大的手術(shù)創(chuàng)傷,二次開(kāi)胸術(shù)使病人再次經(jīng)歷創(chuàng)傷,創(chuàng)傷導(dǎo)致機(jī)體免疫功能減弱[27],手術(shù)鎮(zhèn)靜時(shí)間延長(zhǎng)、呼吸機(jī)使用時(shí)間延長(zhǎng)等,進(jìn)而發(fā)生VAP的風(fēng)險(xiǎn)增加。術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格止血并觀察各項(xiàng)指標(biāo),術(shù)后應(yīng)密切觀察病人病情變化,及時(shí)檢測(cè)凝血功能,嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證等以減少二次開(kāi)胸的機(jī)會(huì)。

3.2.8 肺動(dòng)脈高壓

肺動(dòng)脈高壓是一類以肺動(dòng)脈內(nèi)壓力異常升高,伴或不伴有小肺動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯募膊』虿±砩砭C合征,存在肺循環(huán)障礙和右心高負(fù)荷,可導(dǎo)致病人心力衰竭甚至死亡[28]。肺動(dòng)脈高壓時(shí)由于肺血管擴(kuò)張、血管平滑肌張力增加或增殖均可影響小氣道的功能[29],導(dǎo)致肺泡換氣功能受損,氧合指數(shù)降低,延長(zhǎng)機(jī)械通氣輔助時(shí)間,從而增加VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 研究的局限性及展望

1)本研究納入的文獻(xiàn)數(shù)量有限,樣本量較小,可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果在一定程度上出現(xiàn)偏差;2)由于國(guó)內(nèi)外對(duì)心臟術(shù)后VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素研究有限,且大多數(shù)為回顧性研究,文獻(xiàn)質(zhì)量參差不齊,可能存在一定的發(fā)表偏倚;3)部分危險(xiǎn)因素涉及的文獻(xiàn)數(shù)量較少無(wú)法進(jìn)行數(shù)據(jù)的整合,也會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生不同程度的影響。因此,未來(lái)還需開(kāi)展更多設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)、大樣本、多中心的前瞻性研究,進(jìn)一步明確心臟術(shù)后病人發(fā)生VAP的危險(xiǎn)因素。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示:心臟外科術(shù)后VAP的危險(xiǎn)因素共計(jì)9項(xiàng),即體外循環(huán)時(shí)間≥120 min、輸血量>1 200 mL、術(shù)后氧合指數(shù)≤300 mmHg、氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣時(shí)間≥5 d、再次插管、應(yīng)用抑酸劑、二次開(kāi)胸、肺動(dòng)脈高壓等。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)關(guān)注這些危險(xiǎn)因素,早期識(shí)別心臟術(shù)后VAP高發(fā)人群,采取科學(xué)、有效的預(yù)防措施,減少心臟手術(shù)后VAP的發(fā)生。