路 雪,馬京華,何建康,陳金金*

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生學(xué)院,河北 050011;2.河北中醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD)是以存在持續(xù)性氣流受限為特征的慢性呼吸系統(tǒng)疾病,以逐漸進(jìn)展的咳嗽、咳痰、氣急為主要臨床表現(xiàn)[1]。我國40歲以上人群患病率高達(dá)13.7%,總患病人數(shù)約1億人,死亡人數(shù)居全球首位,且多數(shù)病人存在營養(yǎng)不良、肌肉萎縮及身體消瘦等衰弱的誘發(fā)因素。衰弱是一組由增齡導(dǎo)致的生理功能儲備、抗應(yīng)激及維持自身穩(wěn)態(tài)能力均降低的老年綜合征[2]。已有研究表明,COPD為衰弱發(fā)生的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)因素,可致COPD病人失能風(fēng)險(xiǎn)升高,生活質(zhì)量下降,嚴(yán)重者可致病人死亡[3]。因此,對COPD合并衰弱病人進(jìn)行全面綜合的評估與干預(yù)對提高COPD病人的生活質(zhì)量及預(yù)后至關(guān)重要。本研究旨在通過Meta分析明確COPD病人衰弱的危險(xiǎn)因素,為臨床醫(yī)護(hù)人員早期識別危險(xiǎn)因素,采取相應(yīng)的干預(yù)措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源及檢索策略

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(SinoMed)、PubMed、MedLine、Web of Science、the Cochrane Library從建庫至2022年10月31日公開發(fā)表的關(guān)于COPD病人衰弱影響因素的橫斷面研究、病例對照研究、隊(duì)列研究。本研究以主題詞加自由詞的方式進(jìn)行檢索,中文檢索式為:(“肺疾病,慢性阻塞性” OR “慢性阻塞性肺疾病” OR “慢性氣道阻塞” OR “慢性氣道阻塞性疾病” OR “COPD” OR “慢阻肺” OR “肺氣腫”) AND (“衰弱” OR “衰弱綜合征” OR “虛弱”)。 英文檢索式為:(“pulmonary disease,chronic obstructive”O(jiān)R “chronic obstructive pulmonary disease*”O(jiān)R“chronic obstructive lung disease*” OR “chronic obstructive airway disease*”O(jiān)R“COPD”O(jiān)R “COAD”)AND (“frail*” OR “frailty syndrome” OR “Frailty”)。以PubMed 數(shù)據(jù)庫為例檢索策略如下。

#1 pulmonary disease,chronic obstructive[MeSH Terms] OR chronic obstructive pulmonary disease* [Title/Abstract] OR chronic obstructive lung disease* [Title/Abstract] OR chronic obstructive airway disease*[Title/Abstract] OR COPD [Title/Abstract] OR COAD [Title/Abstract]

#2 Frailty [MeSH] OR Frailty[Title/Abstract] OR frailty syndrome[Title/Abstract] OR frail* [Title/Abstract]

#3 #1 AND #2

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入文獻(xiàn)

1)文獻(xiàn)類型為病例對照研究、隊(duì)列研究或橫斷面研究,檢索語言為中文、英文;2)研究對象符合《慢性阻塞性肺疾病全球倡議(GOLD)》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)慢性阻塞性肺疾病診治規(guī)范或國際疾病分類(international classifiction of disease,ICD)中對COPD病人的定義;3)文獻(xiàn)中須明確提及衰弱的測評方法或調(diào)查工具;4)結(jié)局指標(biāo)提供了多因素回歸分析結(jié)果,包括比值比(OR)值及95%置信區(qū)間(CI)或經(jīng)數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換可獲得OR值及95%CI。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)重復(fù)文獻(xiàn);2)信息不完整以及數(shù)據(jù)無法進(jìn)行轉(zhuǎn)化的文獻(xiàn);3)綜述或會(huì)議文獻(xiàn);4)非中英文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

所有文獻(xiàn)均導(dǎo)入NoteExpress軟件,首先由2名研究人員各自依據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),獨(dú)立閱讀題目和摘要對文獻(xiàn)進(jìn)行初步篩選,其次閱讀全文,對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)交叉核對文獻(xiàn)篩選,若意見出現(xiàn)分歧,請第3方研究人員介入仲裁。提取的資料主要內(nèi)容包括納入研究、發(fā)表年份、研究地點(diǎn)、樣本量、研究對象年齡、衰弱調(diào)查工具、衰弱人數(shù)、影響因素及其效應(yīng)量。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價(jià)

采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[4]、美國衛(wèi)生保健質(zhì)量和研究機(jī)構(gòu)(Agency for Healthcare Research and Quality Scale,AHRQ)[5]對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)分別進(jìn)行病例對照研究、橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),由2名研究人員各自獨(dú)立進(jìn)行評分。NOS量表評價(jià)內(nèi)容包括研究對象選擇、組間可比性、結(jié)果3個(gè)因素,總分為0～9分,得分0～4分、5～6分、7～9分分別為低質(zhì)量、中等質(zhì)量、高質(zhì)量研究。AHRQ量表包含11個(gè)問題,每個(gè)問題均用“是”“否”“不清楚”來進(jìn)行評價(jià),“是”計(jì)1分,“否”或“不清楚”計(jì)0分,總分0～3分、4～7分、8～11分分別為低質(zhì)量、中等質(zhì)量、高質(zhì)量研究。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以合并OR及95%CI表示最終效應(yīng)指標(biāo),檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。若異質(zhì)性檢驗(yàn)P≥0.10且I2≤50%,可認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較小,采用固定效應(yīng)模型計(jì)算合并量,反之,則用隨機(jī)效應(yīng)模型。采用更換效應(yīng)模型或去除文獻(xiàn)做敏感性分析,對比驗(yàn)證分析結(jié)果的穩(wěn)健性;以衰弱發(fā)生率繪制漏斗圖判斷是否存在發(fā)表偏倚,若漏斗圖分布較為集中且對稱,則研究的發(fā)表偏倚控制較好。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索流程及納入文獻(xiàn)研究的基本特征

通過檢索共獲得相關(guān)文獻(xiàn)1 941篇,其中中文文獻(xiàn)584篇,英文文獻(xiàn)1 357篇。根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選后共納入15篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)10篇,英文文獻(xiàn)5篇。僅有1篇病例對照研究,其余均為橫斷面研究,共包含COPD病人3 813例,其中衰弱病人1 338例(35.09%)。見圖1。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評價(jià)

經(jīng)評價(jià),15篇研究均為中等質(zhì)量或高質(zhì)量,14篇橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果具體見表2;1篇病例對照研究(劉巖等[6])的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果:人群選擇為3分,組間可比性為1分,暴露因素/結(jié)果測量為1分,總分為6分。

表2 橫斷面研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià)結(jié)果 單位:分

2.3 衰弱發(fā)生率Meta分析結(jié)果

2.3.1 效應(yīng)值合并

對14篇橫斷面研究及1篇病例對照研究進(jìn)行COPD病人衰弱發(fā)生率的Meta整合,COPD病人共計(jì)3 813例。使用RevMan 5.3軟件進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),各研究間異質(zhì)性較大(I2=99%,P<0.000 01),選用隨機(jī)效應(yīng)模型,最終得出COPD病人衰弱的平均發(fā)生率為34%,合并的效應(yīng)值具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(95%CI 0.23,0.45,P<0.000 01),見圖2。

圖2 COPD病人衰弱發(fā)生率的Meta分析

2.3.2 亞組分析

以衰弱評價(jià)指標(biāo)進(jìn)行亞組分析,Meta分析結(jié)果顯示,基于隨機(jī)效應(yīng)模型以FRAIL量表、Fried衰弱表型、CFS、FIND測定COPD病人衰弱發(fā)生率分別為[15%,95%CI(0.07,0.22)]、[38%,95%CI(0.26,0.50)]、[57%,95%CI(0.48,0.65)]、[81%,95%CI(0.76,0.86)];基于固定效應(yīng)模型以TFI測定衰弱發(fā)生率為[38%,95%CI(0.35,0.41)]。以上結(jié)果差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)。

2.4 COPD病人衰弱危險(xiǎn)因素

對12項(xiàng)影響因素進(jìn)行Meta分析,結(jié)果顯示血紅蛋白、IL-6、抑郁3個(gè)影響因素在該研究間存在異質(zhì)性,故采用隨機(jī)效應(yīng)模型,其余因素在各研究間不存在異質(zhì)性,采用固定效應(yīng)模型。Meta結(jié)果顯示,COPD病人衰弱的危險(xiǎn)因素為高齡、肺功能分級較高、MMRC及CAT評分高、共病、多重用藥、住院次數(shù)多,而營養(yǎng)、血紅蛋白、IL-6、合并癥、抑郁與COPD病人衰弱無關(guān)。見表3。

表3 COPD病人衰弱影響因素異質(zhì)性檢驗(yàn)及Meta分析結(jié)果

2.5 敏感性分析

2.5.1 兩種模型對COPD病人衰弱影響因素的敏感性分析結(jié)果

對所納入的影響因素分別用固定效應(yīng)模型和隨機(jī)效應(yīng)模型估計(jì)合計(jì)OR值,結(jié)果接近,說明本次研究的結(jié)果基本可靠,具體見表4。

表4 兩種模型對COPD病人衰弱影響因素的敏感性分析結(jié)果

2.5.2 營養(yǎng)敏感性分析結(jié)果

納入3篇文獻(xiàn)[8,10,13]討論營養(yǎng)與衰弱的關(guān)系,且合并效應(yīng)量無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3篇中若去除錢緒芬等[8]的研究做敏感性分析,結(jié)果顯示合并效應(yīng)量具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見圖3、圖4。

圖3 COPD病人營養(yǎng)因素的Meta分析

圖4 COPD病人營養(yǎng)因素的敏感性分析

2.6 發(fā)表偏倚分析

以衰弱發(fā)生率繪制漏斗圖發(fā)現(xiàn),各研究效應(yīng)點(diǎn)以合并效應(yīng)值為中心,分布較為集中,但對稱性較差,表明研究可能存在一定程度的發(fā)表偏倚。見圖5。

圖5 COPD病人衰弱發(fā)生率的漏斗圖

3 討論

3.1 COPD病人衰弱的危險(xiǎn)因素

3.1.1 高齡為COPD病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素

本研究結(jié)果顯示,高齡為COPD病人衰弱的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)有研究指出,95歲以上的人群100%衰弱[21]。由于年齡增長,人體各器官功能發(fā)生退行性改變,骨質(zhì)流失嚴(yán)重,逐漸出現(xiàn)衰弱且程度進(jìn)行性加重[22]。2020年世界衛(wèi)生組織提出,醫(yī)院管理者應(yīng)開展衰弱測評等相關(guān)培訓(xùn),提高醫(yī)護(hù)人員衰弱評估能力,制定個(gè)體化衰弱風(fēng)險(xiǎn)評估方案,避免不良健康結(jié)局[23]。由于各研究納入的年齡階段不盡相同,對于哪個(gè)年齡階段的病人最易發(fā)生衰弱還無法得出綜合結(jié)論,未來可細(xì)化年齡分層比較。

3.1.2 肺功能分級高及MMRC、CAT評分高為COPD病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素

目前的證據(jù)提示肺功能分級越高,出現(xiàn)衰弱的風(fēng)險(xiǎn)越高。這與Scarlata等[24]得出的衰弱指數(shù)與肺功能、COPD嚴(yán)重程度相關(guān)的結(jié)論一致。分析原因可能為:重度COPD病人癥狀往往多于輕度病人,在日常生活或休息時(shí)均會(huì)感到氣促、呼吸困難,易產(chǎn)生久坐行為致肌力下降,最終衰弱。此外,MMRC和CAT評分的高低也與COPD衰弱顯著相關(guān)。已有研究證實(shí),COPD病人自身健康狀態(tài)可精確預(yù)測衰弱嚴(yán)重程度,通過對癥狀及早評估,可防止病情進(jìn)一步惡化、住院或死亡[25]。裴華蓮等[26]的研究已表明運(yùn)動(dòng)肺康復(fù)的干預(yù)方案能降低穩(wěn)定期COPD病人衰弱狀況。但不同肺康復(fù)的干預(yù)方法、強(qiáng)度、頻率、周期以及病人依從性都會(huì)影響干預(yù)效果。提示臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對COPD病人早期開展個(gè)性化的肺康復(fù)干預(yù)方案。

3.1.3 共病、多重用藥為COPD病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素

有研究報(bào)道,多種基礎(chǔ)疾病、多重用藥與衰弱密切相關(guān)[27]。共病既是衰弱誘因,也是其加重因素。COPD病人常因合并多種疾病,機(jī)體對抗外界能力減弱,易感性增加,加重衰弱程度[28]。心血管病[29]、腎臟疾病[30]、糖尿病[31]等疾病皆可引起衰弱,故要積極預(yù)防和控制現(xiàn)有疾患。與林麗玉等[32]的研究結(jié)果一致。用藥種類越多,越易導(dǎo)致病人衰弱。這可能是由于共病導(dǎo)致多數(shù)病人需接受多種藥物聯(lián)合治療,這會(huì)增加藥物間的相互反應(yīng),加重肝腎負(fù)擔(dān),損害肝腎功能,加速病人衰弱發(fā)生。提示醫(yī)護(hù)人員在對COPD病人做好多重用藥的評估及管理的同時(shí),應(yīng)采取一定的干預(yù)措施,優(yōu)化藥物處方,避免藥物不良反應(yīng)加重對病人的損害。

3.1.4 住院次數(shù)多為COPD病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素

Meta分析結(jié)果顯示,病人住院次數(shù)越多,越易衰弱。COPD病人常因病情控制不佳、進(jìn)行性呼吸困難等特點(diǎn)需要反復(fù)住院,而反復(fù)住院治療會(huì)使病人花費(fèi)更多醫(yī)療費(fèi),且目前尚無法實(shí)現(xiàn)免費(fèi)醫(yī)療,導(dǎo)致病人家庭經(jīng)濟(jì)壓力增大,加之受病情影響反復(fù)入院,都有可能增加病人衰弱的發(fā)生。

3.1.5 營養(yǎng)不良為COPD病人發(fā)生衰弱的危險(xiǎn)因素

經(jīng)小組查閱文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn),小型營養(yǎng)評估(MNA)相較于人體指標(biāo)測量的營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn),對虛弱識別具有良好鑒別力[33],納入的文獻(xiàn)因營養(yǎng)篩查方式不同導(dǎo)致結(jié)果存在偏倚,共同商議后決定將營養(yǎng)同時(shí)納為衰弱的重要風(fēng)險(xiǎn)因素之一。其一,長期營養(yǎng)不良可致蛋白質(zhì)合成減少,肌肉分解代謝增加,逐步發(fā)展為肌少癥致衰弱[34]。其二,營養(yǎng)缺乏與線粒體功能障礙有關(guān),線粒體功能障礙可導(dǎo)致疲勞和虛弱[35-36]。密切監(jiān)測營養(yǎng)狀態(tài)的變化,以預(yù)防和減輕衰弱[37];適當(dāng)進(jìn)行營養(yǎng)干預(yù),如地中海飲食則可預(yù)防甚至逆轉(zhuǎn)衰弱[38-40]。提示護(hù)理人員應(yīng)增加對營養(yǎng)不良老年人的衰弱篩查,提高對其的關(guān)注度,鼓勵(lì)病人進(jìn)食富含蔬菜、水果的膳食,有助于阻止失能、殘疾等不良結(jié)局。

3.2 局限性

本次 Meta分析存在以下局限性:1)只納入中文及英文文獻(xiàn),未納入其他語種文獻(xiàn);2)納入的研究中多為橫斷面研究,文獻(xiàn)質(zhì)量一般;3)因各研究間測評方法存在差異,故存在一定的偏倚,研究結(jié)論的可信度有限,今后應(yīng)開展更多高質(zhì)量臨床研究予以證實(shí)。

4 小結(jié)

醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對COPD病人早期開展衰弱篩查,加強(qiáng)對高齡、肺功能分級高、MMRC及CAT評分高、共病、多重用藥、住院次數(shù)多以及營養(yǎng)不良COPD病人的關(guān)注,盡可能全面評估和診療,積極采取預(yù)防措施,降低高危人群衰弱發(fā)生率。