樊文君，王 穎，馬然平，杜 娟，劉志利，楊 捷

（1.張家口市第二醫(yī)院五官科口腔門診，河北 張家口 075000；2.張家口市口腔醫(yī)院正畸科，河北 張家口 075001；3.張家口市口腔醫(yī)院綜合科，河北 張家口 075001；4.張家口市口腔醫(yī)院牙周科，河北 張家口 075001）

口腔科中安氏Ⅱ類1 分類錯頜畸形是常見疾病，臨床患病率約為15%。在正畸病例中占比超過40%，主要病因是下頜發(fā)育不良以及上頜前突造成下頜相對后移，若未能及時到醫(yī)院進行有效治療，隨著年齡增長，會直接對患者的心理、面部美觀度造成嚴重影響[1，2]。臨床治療重點是改善側(cè)貌、面型與口腔功能，主要措施是糾正上、下頜相對關(guān)系以及減少前牙覆牙合。改良Twin-Block 矯治器、無托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器等均是常用的臨床治療方案，Twin-Block 矯治器是結(jié)合口外力、頜墊、夜間牽引力、功能矯形力的全天戴用活動矯治器，其優(yōu)勢是制作方便、性價比高、操作簡便等，可以保持口腔衛(wèi)生，三項方案在錯頜畸形治療中的應(yīng)用效果獲得肯定[3～5]。目前對比以上三種不同矯治器治療未成年骨性安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形患者臨床療效的研究相對較少。因此，本研究旨在對比分析改良Twin-Block 矯治器、無托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器的臨床效果差異，為后續(xù)的臨床治療方案的優(yōu)化提供新思路。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2019 年5 月至2022 年5 月接治的90例未成年骨性安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形患者作為研究對象，按隨機數(shù)表法分為Twin-Block 組、無托槽隱形組、直絲弓組，每組30 例。Twin-Block 組男性14例，女性16例；年齡13～15歲，平均年齡（13.52±0.73）歲；前牙平均覆蓋（8.45±2.72）mm；矢狀骨面型中Ⅰ類9例、Ⅱ類8例、Ⅲ類13例。無托槽隱形組男性12 例，女性18 例；年齡13～15 歲，平均年齡（13.49±0.72）歲；前牙平均覆蓋（8.41±2.68）mm；矢狀骨面型中Ⅰ類7例、Ⅱ類9例、Ⅲ類14例。直絲弓組男性12例，女性18例；年齡13～15歲，平均年齡（13.57±0.69）歲；前牙平均覆蓋（8.41±2.69）mm；矢狀骨面型中Ⅰ類10 例、Ⅱ類9 例、Ⅲ類11 例。各組的基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

納入標準：（1）符合安氏分類法中安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形標準[6]；（2）既往無口腔正畸史、外傷史；（3）年齡為13～15歲；（4）無牙周炎、牙列缺失、多生牙、畸形牙。

排除標準：（1）頜骨畸形、囊腫；（2）肝腎功能障礙或血液性疾病；（3）口頜部發(fā)育異常；（4）依從性差或者存在交流障礙。

1.2 方法

Twin-Block組采用改良Twin-Block矯治器進行矯治干預(yù)。具體措施如下：解除患者的上下前牙閉鎖牙合，使上切牙軸傾度、唇傾度保持正常，檢查患者口腔衛(wèi)生，使用X線測量錯頜，參考測量數(shù)據(jù)制作改良Twin-Block 矯治器，通過蠟頜將咬合轉(zhuǎn)移至頜架上，若下頜偏斜，盡量保持蠟頜記錄貼近正確中線，若出現(xiàn)下頜前伸，且前牙到達對刃牙頜位置，控制上下切牙間隙為2 mm，指導(dǎo)患者正中咬合并進行下頜前伸運動，保證患者上下頜中線一致以及面部協(xié)調(diào)。

無托槽隱形組采用無托槽隱形矯治器（Angelalign R，EA.INC.中國）進行矯正治療，取硅橡膠印模時應(yīng)采用光固化牙齦保護劑填補于伸長松動牙倒凹處，保證不覆蓋牙冠。印模脫離時方向與口內(nèi)松動牙長軸保持一致，矯治設(shè)計時控制牙周炎患牙移動量，前牙牙周附著喪失嚴重患者的每步設(shè)計移動量設(shè)置為0.1 mm，患牙不設(shè)計附件，矯治器邊緣延至牙頸線以上。按常規(guī)方法戴用隱形矯治器，間隔兩周更換矯治器，治療一個月后到院復(fù)診并檢查口腔衛(wèi)生，根據(jù)患者口腔維持情況制定定期復(fù)診計劃。

直絲弓組矯正前行常規(guī)檢查，拔除第一前磨牙，根據(jù)牙列情況拔除下頜第二前磨牙，采用MBT直絲弓矯治器進行矯正治療，牙列整平采用鎳鈦圓絲（0.41 mm）與熱激活鎳鈦方絲（0.48 mm×0.64 mm）操作，牙間隙采用不銹鋼方絲（0.64 mm×0.48 mm）關(guān)閉。上頜第一、二磨牙處采用口外弓支抗進行帶環(huán)治療，移動尖牙向后就位，不銹鋼絲加長牽引鉤，鏈狀橡皮圈連接第二磨牙帶環(huán)，70～100 g 加力收牙，行滑動法向后關(guān)閉拔牙間隙。所有患者均進行為期18個月的隨訪調(diào)查。

1.3 觀察指標

（1）比較三組的矯正治療效果差異；（2）對三組患者治療前后進行頭影測量，包括上齒槽座角（SNA角）、下齒槽座角（SNB 角）、上下齒槽座（ANB 角）；（3）比較三組患者治療前后關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)后間隙、關(guān)節(jié)窩寬徑等顳下頜關(guān)節(jié)相關(guān)參數(shù)，以上參數(shù)均采用口腔錐形束掃描成像進行檢測；（4）比較三組的打開牙頜所需時間、排齊整平時間差異；（5）比較三組的治療時間以及輔助支抗應(yīng)用情況。

1.4 療效評價標準

矯正效果參考《現(xiàn)代口腔正畸治療學(xué)》[7]標準評定。牙齒錯頜畸形狀態(tài)改善程度超過60%判定為顯效；改善程度在30%～60%判定為有效；牙齒錯頜畸形狀態(tài)改善程度未超過30%且畸形明顯判定為無效。總有效率為顯效與有效患者的總占比。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

運用SPSS 26.0 軟件對研究的數(shù)據(jù)完成有效處理，計量資料進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，滿足正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t檢驗；計數(shù)資料使用[n（%）]表示，χ2檢驗，多組數(shù)據(jù)采用F檢驗。檢驗水準為α=0.05，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對比三組的矯正療效差異

Twin-Block 組的臨床總有效率明顯高于無托槽隱形組、直絲弓組，數(shù)據(jù)均差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），無托槽隱形組、直絲弓組的總有效率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表1）。

表1 對比三組的矯正療效差異[n (%)]

2.2 三組患者治療前后的頭影測量結(jié)果差異

三組治療后的SNA 角、ANB 角均明顯降低且Twin-Block 組的降低幅度大于無托槽隱形組、直絲弓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組治療前后的SNB 角數(shù)據(jù)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表2）。

表2 對比三組患者治療前后的頭影測量結(jié)果差異（±s）

表2 對比三組患者治療前后的頭影測量結(jié)果差異（±s）

注：#表示與Twin-Block組對比，P ＜0.05；*表示與同組治療前對比，P ＜0.05。

組別例數(shù)治療后SNA角（°）治療前治療后SNB角（°）治療前ANB角（°）治療前治療后Twin-Block組無托槽隱形組直絲弓組30 30 30 65.45±2.23*71.43±2.77*#72.41±2.65*#5.455＜0.001 F P 81.32±3.23 81.54±3.18 81.34±3.21 1.323 0.543 79.22±2.65 78.87±2.58 78.66±2.51 6.565＜0.001 78.32±2.55 77.55±2.38 77.66±2.54 1.121 0.687 8.32±1.13 8.29±1.12 8.31±1.09 1.067 0.778 4.15±0.43*6.53±0.77*#6.51±0.73*#6.887＜0.001

2.3 三組患者治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)參數(shù)差異

三組治療后的關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙均明顯升高且Twin-Block 組的升高幅度大于無托槽隱形組、直絲弓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；三組治療前后的關(guān)節(jié)前間隙、關(guān)節(jié)窩寬徑數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表3）。

表3 比較三組患者治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)參數(shù)差異（±s）

表3 比較三組患者治療前后的顳下頜關(guān)節(jié)參數(shù)差異（±s）

注：#表示與Twin-Block組對比，P ＜0.05；*表示與同組治療前對比，P ＜0.05。

組別例數(shù)治療后關(guān)節(jié)上間隙治療前關(guān)節(jié)后間隙治療前治療后關(guān)節(jié)前間隙治療前治療后關(guān)節(jié)窩寬徑治療前治療后Twin-Block組無托槽隱形組直絲弓組30 30 30 2.87±0.58*2.52±0.43#*2.53±0.42#*5.745＜0.001 F P 2.31±0.38 2.32±0.37 2.34±0.36 2.322 0.876 1.21±0.32 1.22±0.34 1.23±0.32 2.444 0.786 2.54±0.58*1.65±0.43#*1.64±0.42#*6.555＜0.001 1.43±0.34 1.45±0.32 1.46±0.33 2.254 0.902 1.46±0.34 1.47±0.34 1.45±0.35 2.655 0.743 8.56±2.36 8.52±2.35 8.50±2.34 2.876 0.732 8.65±2.39 8.68±2.39 8.68±2.41 2.699 0.735

2.4 三組的打開牙頜所需時間、排齊整平時間差異

Twin-Block 組的打開牙頜所需時間、排齊整平時間均短于無托槽隱形組、直絲弓組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無托槽隱形組、直絲弓組兩項指標數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表4）。

表4 對比三組的打開牙頜所需時間、排齊整平時間差異（±s）

表4 對比三組的打開牙頜所需時間、排齊整平時間差異（±s）

注：#表示與Twin-Block組對比，P ＜0.05。

組別例數(shù)打開牙頜所需時間（月）排齊整平時間（月）Twin-Block組無托槽隱形組直絲弓組30 30 30 F P 3.30±0.93 6.21±1.15#6.33±1.20#6.565＜0.001 4.10±1.13 7.23±1.77#7.21±1.76#6.877＜0.001

2.5 三組的治療時間以及輔助支抗應(yīng)用情況

Twin-Block組的治療時間與輔助支抗應(yīng)用率均明顯低于無托槽隱形組、直絲弓組，無托槽隱形組的輔助支抗應(yīng)用率明顯低于直絲弓組，數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；無托槽隱形組、直絲弓組的治療時間數(shù)據(jù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（見表5）。

表5 對比三組的治療時間以及輔助支抗應(yīng)用情況[x±s，n (%)]

3 討論

骨性安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形會導(dǎo)致患者面部軟組織改變，隨著畸形加重會對其容貌造成影響，下頜后縮會導(dǎo)致鼻、唇、頰不協(xié)調(diào)。矯治過程可改善面部不協(xié)調(diào)，進而恢復(fù)患者面部軟組織形態(tài)，僅通過移位牙齒對頜骨產(chǎn)生的作用力較小，進而限制了矯治效果[8]。

關(guān)節(jié)上間隙、關(guān)節(jié)后間隙、SNA 角、ANB 角等均可有效反映患者的面部組織形態(tài)。本研究結(jié)果顯示，改良Twin-Block 矯治器、無托槽隱形矯治器、直絲弓矯治器治療的患者均獲得顯著的面部組織形態(tài)改善效果與矯治效果，并且改良Twin-Block 矯治器的作用效果更明顯。這提示改良Twin-Block 矯治器矯治可以明顯改善骨性安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形患者的面部軟組織形態(tài)并提升矯治效果。Elfeky等[9]研究發(fā)現(xiàn)下頜后縮畸形患兒使用Twin-Block 矯治器治療后關(guān)節(jié)后間隙和關(guān)節(jié)上間隙增加。這提示Twin-Block 矯治器可以促進髁狀突重建并改變關(guān)節(jié)盤位置，促進髁狀突前移。本研究在傳統(tǒng)矯治器的基礎(chǔ)上制作改良Twin-Block 矯治器，在上頜斜導(dǎo)板內(nèi)置入螺旋擴大器，適度調(diào)節(jié)旋轉(zhuǎn)擴大器螺口增加下頜前移量，使患者掌握移位調(diào)節(jié)的主動性，進而提高患者與矯治器的配合度，有助于緩解顳頜關(guān)節(jié)壓力，進而促進下頜生長并恢復(fù)后縮頰部，從而發(fā)揮改善面型、矯正深覆蓋的積極作用[10]。鐘擺式矯治器遠移磨牙會造成第二磨牙伸長，進而導(dǎo)致下頜順時針旋轉(zhuǎn)、支點后移，同時前牙支抗易造成前牙唇傾，進而加重面型突度，應(yīng)用無托槽隱形矯治技術(shù)可以簡化遠移磨牙操作，并且提升了治療效率，隱形矯治器的優(yōu)勢是垂直向控制性良好，可以覆蓋牙列咬合面，在遠移磨牙的同時有效壓低后牙，進而控制下頜、牙合、腭等平面角度并抑制磨牙伸長，有助于維持前后面高比例正常[11，12]。精密切割制作的無托槽隱形矯治初始佩戴時，可以通過Ⅱ類頜間牽引對全牙列產(chǎn)生作用，可以減輕牽引不良反應(yīng)并增強Ⅱ類關(guān)系矯治效果，無托槽隱形矯治器的重咬合接觸可以減低后牙邊緣嵴高度與咬合接觸，進而增強矯治效果[13，14]。因此，采用Twin-Block矯治器進行矯正是可以有效提升矯治效果并獲得符合患者預(yù)期療效的參考方案。

磨牙在治療過程中會受到前牙生長發(fā)育及其回收力的反作用力影響，進而誘發(fā)前牙近中位移與伸長，直絲弓矯正多采用Ⅱ類牽引與口外支抗輔助治療，進而維持上磨牙位置，同時直絲弓矯正的垂直分力可以使患者下磨牙升高并促進頜平面順時針旋轉(zhuǎn)，通過該途徑改善咬合關(guān)系，進而改善下前牙唇傾度[15，16]。

有研究結(jié)果顯示[17]，Twin-Block 組的打開牙頜所需時間、排齊整平時間均短于無托槽隱形組、直絲弓組。這提示Twin-Block 矯治器在促進牙牙合打開、牙齒排齊方面效果顯著。安氏Ⅱ類1 分類錯頜畸形患者多存在前牙深覆蓋，垂直向調(diào)整對矢狀向改變至關(guān)重要，其治療關(guān)鍵是打開牙牙合。Twin-Block矯治器可以通過下頜啟動髁突適應(yīng)性改建應(yīng)答，進而糾正深覆牙合并促進頜骨重塑。Twin-Block功能矯治器可以促進生長狀態(tài)的關(guān)節(jié)重建，同時可以增加高度，在關(guān)節(jié)窩內(nèi)的位置更向下和向前，進而促進牙合打開并縮減矯治周期[18]。

有學(xué)者認為[19]隱形矯治器增加附件可以提高旋轉(zhuǎn)實現(xiàn)率，進而縮短牙頜打開時間與排齊整平時間。分析其原因可能是隨著佩戴時間延長，矯治器可能出現(xiàn)細微不貼合的情況，附件會使牙齒逐漸脫離矯治器設(shè)計軌道，導(dǎo)致牙齒出現(xiàn)不受控性移動，無托槽隱形矯治器可以通過在牙齒兩側(cè)施加壓力扭轉(zhuǎn)牙齒，因而借助橡皮圈牽引設(shè)計更貼合牙齒的無托槽隱形矯治器可以促進牙齒排齊并有效糾正扭轉(zhuǎn)牙，間接促進牙合打開，進而有效縮短矯治周期。另外，無托槽隱形矯治器自身具有一定厚度，戴入口內(nèi)會產(chǎn)生牙合墊效應(yīng)，進而促進后牙壓低并出現(xiàn)輕度開合[20]。

直絲弓矯治器是在方絲弓矯治器基礎(chǔ)上優(yōu)化改進的。直絲弓矯正對前牙區(qū)域受壓方向產(chǎn)生的力相對較小，在托槽中插入弓形平直弓絲可以實現(xiàn)三方位移動牙齒的目標，通過壓低下切牙垂直距離促進咬合打開[21]。本研究使用的是在傳統(tǒng)直絲弓矯治器的基礎(chǔ)上改進的MBT直絲弓矯治器，有效簡化矯治弓絲序列并加強對支抗體的控制，在支抗作用下使牙齒整體位移，同時通過結(jié)合細絲輕力、組牙滑動增強牙列整平排齊效果[22]。

矯治過程中會引起傾斜移動，輕力矯治可以降低傾斜移動力值。本研究中Twin-Block 組、無托槽隱形組的輔助支抗應(yīng)用率均明顯低于直絲弓組。這提示改良Twin-Block 矯治器、無托槽隱形矯治器均可在不輔助使用支抗的情況下進行有效矯治。分析其原因如下：改良Twin-Block 矯治器是輕力矯治，能以接近生理性牙移動力進行矯治，可以降低患者發(fā)生牙根吸收、疼痛等不良反應(yīng)的風(fēng)險，利用差動力原理移動牙齒可以減輕支抗損傷，進而避免口外支抗。無托槽隱形矯治器不需要口外支抗輔助應(yīng)用，因而直絲弓矯治器多采用種植支抗、口外弓等增強磨牙穩(wěn)定性，因此口外支抗較為多用，間接程度上降低患者的舒適度。對比多組方案，Twin-Block矯治器在提升矯治效果以及保證舒適性方面具有一定優(yōu)勢，對矯正效果以及舒適度要求較高的患者應(yīng)推薦使用Twin-Block矯治器[23]。

總之，未成年骨性安氏Ⅱ類1分類錯頜畸形患者應(yīng)用改良Twin-Block 矯治器、無托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器三種治療方案均可有效矯治錯頜畸形牙齒，而改良Twin-Block 矯治器可以明顯提升療效并改善面部側(cè)面觀，有助于縮短咬合時間與矯治治療周期，推薦首選改良Twin-Block矯治器進行矯治。