孫 妍，陶迎春，莫日格樂

（1.內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院兒科，內(nèi)蒙古 包頭 014010；2.內(nèi)蒙古自治區(qū)血液中心血液保障科，內(nèi)蒙古呼和浩特010041；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

新生兒窒息會引起機體缺氧、酸中毒、水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡。心肌缺氧導(dǎo)致心肌收縮力減弱、心臟排出量減少、心率減慢、血壓下降，血流動力學(xué)紊亂會造成心臟、腦、肺、腎臟、腸胃等器官損害及功能障礙，亦是導(dǎo)致患者智力障礙、腦癱及死亡的主要原因之一。相關(guān)研究報告表明，50%～78%的新生兒窒息患者會出現(xiàn)心肌損害或心功能異常[1，2]。嚴重者可出現(xiàn)心律失常、心力衰竭及心源性休克的表現(xiàn)，甚至繼發(fā)心肌梗死危及生命。因此，盡早發(fā)現(xiàn)窒息新生兒心功能異常有助于降低新生兒病死率，有助于對新生兒心血管疾病進行早期診斷、干預(yù)和治療。

缺血修飾白蛋白（ischemia modified albumin，IMA）是人血清白蛋白（HSA）的修飾產(chǎn)物，是早期診斷心肌缺血事件的新的生化標記物[3]，但在窒息新生兒缺血性心肌損傷的相關(guān)研究較少。此外，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，血清和肽素（Copeptin）作為一種新的生物學(xué)標志物，其濃度與窒息等影響圍產(chǎn)期壓力相關(guān)的因素緊密相關(guān)。本研究旨在通過檢測足月窒息新生兒的Copeptin、IMA、CK、CK-MB、cTnT 以及血氣分析pH 水平，探討IMA 及Copeptin 在窒息足月新生兒心肌損害中的臨床價值。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象

選取2019 年12 月至2021 年12 月于內(nèi)蒙古包鋼醫(yī)院兒科就診的足月窒息新生兒64例（其中女性28 例、男性36例）為觀察組，根據(jù)新生兒窒息分度標準，分為輕度窒息組39例[平均體質(zhì)量（3.25±0.30）kg]，重度窒息組25例[平均體質(zhì)量（3.27±0.33）kg]；其中輕度窒息組中有心肌損害者15 例、無心肌損害者24 例，重度窒息組中有心肌損害者13 例、無心肌損害者12例。另選同期無窒息、無先天性心臟疾病的健康新生兒30例為對照組（其中女性18例、男性12例），平均體質(zhì)量（3.29±0.27）kg。各組新生兒均無感染表現(xiàn)。觀察組及對照組新生兒體質(zhì)量、性別等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。本研究已獲倫理委員會批準，新生兒家屬簽署知情同意書。

1.2 方法與檢測

全部新生兒入院1 h內(nèi)給予橈動脈采血進行血氣分析；采集新生兒外周靜脈血2 mL檢測CK、CK-MB、cTnT水平；采集新生兒外周靜脈血2 mL，加入EDTA的試管中用于IMA及Copeptin的測定，靜置30～60 min后，3000 r/min 離心10 min，提取血清置于-70 ℃冰箱保存并統(tǒng)一檢測，剔除有溶血的標本，采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）檢測血漿IMA 及Copeptin 濃度，具體操作方法嚴格按照試劑盒使用說明進行。完善心電圖檢查。新生兒窒息診斷及分度依據(jù)第5版《實用新生兒學(xué)》診斷標準，再依據(jù)第5版《實用新生兒學(xué)》新生兒窒息后心肌損害診斷標準判斷是否合并心肌損害[1]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組之間比較采用t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，各項診斷指標準確率的高低比較使用ROC 曲線。檢驗水準為α=0.05，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輕度窒息組、重度窒息組及對照組數(shù)值比較

IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平在對照組、輕度窒息組、重度窒息組中呈逐漸升高趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；pH 值在對照組、輕度窒息組、重度窒息組中呈逐漸降低趨勢，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表1）。輕度窒息組與對照組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表2）。重度窒息組與輕度窒息組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表3）。

表1 輕度窒息組、重度窒息組及對照組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比較（±s）

表1 輕度窒息組、重度窒息組及對照組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比較（±s）

組別例數(shù)IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH輕度窒息組重度窒息組對照組39 25 30 131.23±9.82 149.96±12.51 90.63±10.20 227.84＜0.01 917.19±79.79 1065.54±69.40 607.80±75.61 269.05＜0.01 310.13±140.82 1027.72±168.41 148.97±105.28 306.49＜0.01 5.37±1.57 8.16±1.67 1.37±1.40 135.29＜0.01 0.059±0.025 0.078±0.026 0.031±0.019 28.67＜0.01 F P 7.27±0.05 7.24±0.05 7.33±0.03 26.26＜0.01

表2 輕度窒息組與正常對照組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比較（±s）

表2 輕度窒息組與正常對照組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比較（±s）

組別例數(shù)IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH輕度窒息組對照組39 30 t P 131.23±9.82 90.63±10.20 16.74＜0.01 917.19±79.79 607.80±75.61 16.36＜0.01 310.13±140.82 148.97±105.28 5.24＜0.01 5.37±1.57 1.37±1.40 10.95＜0.01 0.059±0.025 0.031±0.019 5.20＜0.01 7.27±0.05 7.33±0.03-5.52＜0.01

表3 重度窒息組與輕度窒息組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比較（±s）

表3 重度窒息組與輕度窒息組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH值比較（±s）

組別例數(shù)IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH重度窒息組輕度窒息組25 39 t P 149.96±12.51 131.23±9.82 6.68＜0.01 1065.54±69.40 917.19±79.79 7.59＜0.01 1027.72±168.41 310.13±140.82 18.42＜0.01 8.16±1.67 5.37±1.57 6.78＜0.01 0.078±0.026 0.059±0.025 2.92 0.005 7.24±0.05 7.27±0.05-2.26 0.027

2.2 窒息新生兒中心肌損害組與無心肌損害組數(shù)值比較

有心肌損害的窒息新生兒中IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平高于無心肌損害組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；有心肌損害的窒息新生兒中pH 值明顯低于無心肌損害組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表4）。

表4 窒息新生兒中心肌損害組與無心肌損害組IMA、Copeptin、心肌酶、pH值比較（±s）

表4 窒息新生兒中心肌損害組與無心肌損害組IMA、Copeptin、心肌酶、pH值比較（±s）

組別例數(shù)IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH心肌損害組無心肌損害組28 36 t P 146.17±14.39 132.61±11.06 4.27＜0.01 1055.24±73.25 913.49±80.85 7.25＜0.01 783.00±369.01 440.67±327.62 3.92＜0.01 8.09±1.67 5.19±1.43 7.47＜0.01 0.090±0.019 0.049±0.017 9.31 0.005 7.24±0.05 7.28±0.05 3.46 0.001

2.3 心肌損害新生兒中輕度窒息組與重度窒息組數(shù)值比較

心肌損害新生兒中輕度窒息組與重度窒息組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（見表5）。

表5 心肌損害患兒中重度窒息組與輕度窒息組各指標比較（±s）

表5 心肌損害患兒中重度窒息組與輕度窒息組各指標比較（±s）

組別例數(shù)IMA(U/mL)Copeptin(pg/mL)CK(U/L)CK-MB(ng/mL)cTnT(ng/mL)pH重度窒息組輕度窒息組13 15 t P 157.89±10.45 136.01±8.22 6.20＜0.01 1111.75±62.01 1006.27±38.94 5.47＜0.01 1157.46±105.93 458.47±99.71 17.94＜0.01 9.47±0.57 6.89±1.34 6.47＜0.01 0.101±0.140 0.081±0.018 3.26 0.003 7.21±0.35 7.26±0.38-3，79 0.001

2.4 ROC曲線圖結(jié)果顯示，診斷新生兒窒息后心肌損害準確率由高至低依次為：cTnT、Copeptin、CK-MB、CK、IMA、pH，根據(jù)約登指數(shù)其中IMA 最佳界值是132.13 U/mL，敏感度86%，特異度73%；Copeptin 最佳界值是929.73 pg/mL，敏感度100%，特異度82%（見圖1）。

圖1 ROC曲線

3 討論

心臟是新生兒窒息常常受累的器官之一[4]。正常情況下，有氧代謝是心肌糖代謝的主要途徑，心肌細胞對缺氧是非常敏感的。在新生兒期，由于心血管結(jié)構(gòu)及心肌細胞功能尚未完全發(fā)育成熟，且心臟儲備量低，所以更容易被缺氧、缺血等病理情況所影響。在新生兒窒息發(fā)生時，由于低氧、低灌注造成心肌細胞缺氧，使無氧酵解增加，細胞漿中的H+濃度增高明顯，從而進一步抑制了三磷酸腺苷的產(chǎn)生，造成心肌細胞的能量代謝出現(xiàn)異常，并且與鈣離子競爭結(jié)合肌鈣蛋白，因而使興奮-收縮偶聯(lián)機制受到破壞，同時產(chǎn)生一系列氧自由基反應(yīng)，最終導(dǎo)致心肌損害而造成不良的臨床后果[5]。所以，如果能夠盡早診斷心肌損害并進行積極地干預(yù)治療對患兒的預(yù)后是非常有利的。目前臨床在新生兒窒息評估心肌損害中常用的指標是cTnT及CK-MB，但因為存在cTnT 的敏感性不足及CK-MB 的特異性較低的缺陷，所以不能夠快速、準確地對窒息新生兒心肌損害作出明確的診斷[6，7]。

IMA是HAS 的修飾產(chǎn)物。當機體出現(xiàn)缺氧、缺血、酸中毒、過氧化損傷時會導(dǎo)致HAS 的N-末端氨基酸發(fā)生改變，HSA 暫時與鈷、鎳和銅等過渡金屬結(jié)合能力降低，由此產(chǎn)生的分子稱為IMA。Copeptin是前精氨酸加壓素（arginine vasopressin，AVP）羧基末端的一部分，由39個氨基酸組成，與AVP 具有共同的前體，且相對于AVP 而言具有穩(wěn)定性好、半衰期長、方便檢測等優(yōu)點[8，9]。Copeptin 已經(jīng)被廣泛用作成人患者冠心病、急性心肌梗死、心肌損害等各種病理生理狀態(tài)的生物標志物[10～13]，因此也有可能應(yīng)用于臨床新生兒重癥監(jiān)護病房。一些臨床研究報道，IMA 與各種缺血相關(guān)疾病有關(guān)，如急性冠狀動脈綜合征，心肌缺血，成人的肝臟、大腦、腎臟和腸道疾病[3，14]。此外，IMA 已被接受為心肌缺血的高度特異性標記物，并且已表明在機體缺血發(fā)生后5～10 min內(nèi)，IMA 水平迅速增加，并在30 min內(nèi)保持高水平，在機體缺血發(fā)生12 h后IMA 的水平恢復(fù)至正常基線，但如果機體缺血持續(xù)存在，IMA 會保持較高水平[15～17]。目前的研究已經(jīng)確定，臍帶血IMA 水平增高與胎兒窘迫、缺氧、新生兒的氧化應(yīng)激過程是有關(guān)的[18，19]。IMA 已經(jīng)被認為是診斷窒息的良好標志物。

本研究結(jié)果顯示，IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 在對照組、輕度窒息組及重度窒息組中水平呈逐步升高趨勢（P＜0.05），輕度窒息新生兒的IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平均顯著高于對照組，重度窒息組新生兒的IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平顯著高于輕度窒息組新生兒（P＜0.05）；窒息新生兒中心肌損害組IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平顯著高于無心肌損害組（P＜0.05）；心肌損害新生兒中重度窒息組的IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT 水平顯著高于輕度窒息組（P＜0.05）。這說明IMA、Copeptin 與CK、CK-MB、cTnT 一樣在新生兒窒息及心肌損害中呈正相關(guān)關(guān)系。pH 值在正常對照組、輕度窒息組及重度窒息組中水平成逐步降低趨勢（P＜0.05）；同時，pH 值在心肌損害與否和窒息輕重中的差異明顯（P＜0.05）。這提示新生兒窒息程度、心肌損害與酸中毒程度密切相關(guān)，酸中毒越明顯，窒息程度越重，IMA、Copeptin 水平越高，新生兒窒息后心肌損害存在的可能性越大，反之亦然。其原因考慮為，因缺氧導(dǎo)致無氧代謝增多引起酸中毒所致。同時，新生兒窒息使心肌細胞因酸中毒而受到損傷，致使IMA、Copeptin 等心肌損害指標顯著上升，其水平與窒息程度呈正相關(guān)關(guān)系。

本研究中ROC 曲線圖結(jié)果表明，IMA、Copeptin、CK、CK-MB、cTnT、pH 在新生兒窒息后心肌損害診斷的準確率由高至低依次為：cTnT、Copeptin、CK-MB、CK、IMA、pH。根據(jù)約登指數(shù)，其中IMA 最佳界值是132.13 U/mL，敏感度86%，特異度73%；Copeptin最佳界值是929.73 pg/mL，敏感度100%，特異度82%。由此說明，Copeptin 和IMA 敏感度高、特異性強，可以彌補CK-MB、cTnT 存在的缺陷。

在本研究中，IMA、Copeptin 水平在重度窒息組及重度窒息后心肌損害組的患兒水平明顯增高。這提示IMA 及Copeptin 水平與窒息的嚴重程度及是否存在心肌損害呈正相關(guān)關(guān)系。這說明，IMA、Copeptin 可用于評估窒息程度及窒息后心肌損害患兒的缺氧、缺血情況，IMA、Copeptin 水平高提示患兒可能會出現(xiàn)嚴重的缺氧和窒息，以及進一步導(dǎo)致心血管系統(tǒng)功能異常和多器官受累的可能性。因此，IMA、Copeptin 是可用于新生兒窒息嚴重程度的鑒別及窒息后心肌損害早期診斷的臨床生物標志物。IMA、Copeptin 水平增高應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視，有助于減少新生兒窒息后并發(fā)癥的發(fā)生，有助于提高新生兒的存活率和減少新生兒的病死率。本研究仍存在一些不足之處，比如樣本量少等，有待進一步研究。