初海英

煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)室 264001

胃腸鏡檢查術(shù)是基于消化系統(tǒng)內(nèi)窺術(shù)的條件基礎(chǔ)上，在光線照明系統(tǒng)作用下直視患者腹腔內(nèi)臟器病變部位和性質(zhì)，篩查胃腸道部位病變；或?qū)Σ糠只铙w組織行病理檢查，屬消化道疾病診斷和治療的首選手段〔1〕。胃腸鏡檢查結(jié)果與操作具有較高準(zhǔn)確性和安全性，但其侵入性操作特點(diǎn)作為檢查過程最主要的刺激源，會(huì)使患者出現(xiàn)惡心、嗆咳、嘔吐及疼痛等機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致患者因害怕而回避/抗拒檢查，延誤病情早期診斷與治療時(shí)機(jī)〔2〕。因此，如何規(guī)范胃腸鏡診療護(hù)理細(xì)節(jié)，緩解患者負(fù)性心理狀態(tài)，改善其心理、生理舒適度，增強(qiáng)患者檢查配合度尤為重要。傳統(tǒng)護(hù)理多以經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理為主，多注重于檢查技術(shù)和實(shí)施流程的完成，缺乏患者身心體驗(yàn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的重視，導(dǎo)致臨床滿意度低下。流程化護(hù)理是通過全程監(jiān)測(cè)患者圍術(shù)期身心需求，規(guī)范和細(xì)致各操作環(huán)節(jié)，優(yōu)化護(hù)理流程，有利于風(fēng)險(xiǎn)因素盡早識(shí)別并解決的護(hù)理模式〔3〕。實(shí)踐證明〔4〕，流程化護(hù)理可有效提高胃腸道患者檢查效率，最大限度減少并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。為此，本研究將流程化護(hù)理模式應(yīng)用于胃腸道檢查術(shù)患者中，觀察對(duì)其身心應(yīng)激、檢查效率與質(zhì)量以及患者舒適度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年4月至2020年8月期間煙臺(tái)市煙臺(tái)山醫(yī)院行胃腸鏡檢查術(shù)患者460例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合胃腸鏡檢查術(shù)指征〔5〕；②年齡≥18歲；③無重大手術(shù)及外傷史；④對(duì)本研究知情且簽署同意書；排除標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠或哺乳期婦女；②急性重癥咽喉部疾病或出現(xiàn)消化道出血征象；③伴有其他精神認(rèn)知類疾?。虎苤型就顺龌蚺R床資料不全。本研究經(jīng)該院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。將2019年4～12月與2019年12月至2020年8月各230例分為傳統(tǒng)組和實(shí)驗(yàn)組，傳統(tǒng)組男131例，女99例；年齡25～70歲，平均(46.58±5.34)歲；疾病類型：胃炎63例、反復(fù)腹瀉47例、胃潰瘍78例、長(zhǎng)期血便42例。實(shí)驗(yàn)組男128例，女102例；年齡22～74歲，平均(47.87±9.60)歲；疾病類型：胃炎69例、反復(fù)腹瀉51例、胃潰瘍83例、長(zhǎng)期血便27例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

傳統(tǒng)組期間均實(shí)施護(hù)理,包含常規(guī)宣教、基礎(chǔ)護(hù)理(檢查前準(zhǔn)備、檢查時(shí)生命體征監(jiān)測(cè)、檢查后留觀)、對(duì)癥護(hù)理及常規(guī)心理疏導(dǎo)等在內(nèi)的常規(guī)護(hù)理內(nèi)容。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上實(shí)施流程化護(hù)理模式,具體內(nèi)容如下。

1.2.1成立護(hù)理小組 由具備豐富胃腸鏡診療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理技能的專科醫(yī)生1名、護(hù)士長(zhǎng)1名、護(hù)士2名共同成立該小組，明確組內(nèi)成員護(hù)理工作，醫(yī)生負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估與診療工作、流程化護(hù)理方案的制定；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)人員分配、護(hù)士能力考核；護(hù)士負(fù)責(zé)患者病情評(píng)估與觀察、流程化護(hù)理方案的具體實(shí)施。通過科室內(nèi)學(xué)習(xí)、講座、PPT案例分析等方式定期組織護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)培訓(xùn)，涵蓋胃腸鏡診療特點(diǎn)，操作方式、患者護(hù)理重點(diǎn)、并發(fā)癥與護(hù)理對(duì)策、流程化護(hù)理方案的實(shí)施流程與注意事項(xiàng)等，同時(shí)包含患者溝通技巧、心理護(hù)理、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓(xùn)結(jié)束后經(jīng)臨床知識(shí)與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2流程化方案的制定 組內(nèi)成員通過病例分析、組內(nèi)討論、查閱文獻(xiàn)等方式將常規(guī)護(hù)理的缺陷與不足之處綜合性分析歸納，并在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上優(yōu)化胃腸鏡圍檢查期間護(hù)理流程和方案，制定以改善患者舒適度與配合度、減輕患者身心應(yīng)激、提高檢查效率與降低風(fēng)險(xiǎn)事件為目標(biāo)的護(hù)理流程，見圖1。

圖1 胃腸鏡檢查術(shù)護(hù)理流程

1.2.3流程化方案的應(yīng)用

1.2.3.1護(hù)理評(píng)估單的制定與應(yīng)用 入院時(shí)由護(hù)士通過院內(nèi)電子同步、問卷交談等形式收集患者基本信息、醫(yī)療信息(疾病史、用藥情況、既往手術(shù)史、輔助檢查、門診次數(shù)、住院記錄)，制定初步護(hù)理評(píng)估單，準(zhǔn)確評(píng)估患者胃腸鏡認(rèn)知程度、居住地、其他合并癥、患者心理狀態(tài)及檢查配合程度等。根據(jù)年齡、文化程度等評(píng)估結(jié)果，判斷患者健康教育接受程度和需求；根據(jù)患者心理狀態(tài)判斷檢查期間身心應(yīng)激反應(yīng)程度；根據(jù)患者病情評(píng)估結(jié)果判斷檢查前后可能存在的護(hù)理問題和風(fēng)險(xiǎn)隱患，并對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)問題積極處理和標(biāo)注。

1.2.3.2路徑式護(hù)理管理的實(shí)施 以胃腸鏡檢查臨床路徑護(hù)理管理方法〔6〕為標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者病情、護(hù)理與個(gè)體需求，在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上自制貫穿入院-檢查前-檢查后的胃腸鏡檢查患者護(hù)理路徑，以時(shí)間為橫軸，規(guī)范化護(hù)理措施為縱軸，為患者提供全程、適宜且優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)，見表1。

表1 胃腸鏡檢查患者護(hù)理路徑

1.2.3.3流程化質(zhì)量控制管理 定期組織科室內(nèi)交流會(huì)議，針對(duì)當(dāng)前胃腸鏡檢查安全管理的薄弱環(huán)節(jié)與潛在風(fēng)險(xiǎn)問題進(jìn)行歸類與分析，涉及檢查前交接與檢查后查房?jī)森h(huán)節(jié)，以及重點(diǎn)時(shí)間段的質(zhì)檢，并制定相應(yīng)的安全管理對(duì)策與具體方案，以期降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，保障患者護(hù)理安全。①檢查前交接：白班護(hù)士對(duì)日行胃腸鏡檢查患者的個(gè)人資料(姓名、床號(hào)、住院號(hào)、診療內(nèi)容及診療前護(hù)理重點(diǎn)與執(zhí)行情況)進(jìn)行觀察和記錄，交接班時(shí)強(qiáng)化患者檢查前胃腸道準(zhǔn)備藥物發(fā)放情況、檢查項(xiàng)目完成情況、禁飲禁食完成情況心理狀態(tài)、腸道準(zhǔn)備質(zhì)量評(píng)估情況以及檢查申請(qǐng)單的信息核對(duì)情況等方面內(nèi)容的交接。②檢查后查房：實(shí)行醫(yī)護(hù)隨同查房，由醫(yī)生先匯報(bào)患者檢查結(jié)果、病情；責(zé)任護(hù)士匯報(bào)患者排便、飲食、睡眠、不良事件發(fā)生情況、檢查后用藥情況、現(xiàn)存護(hù)理問題；護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)監(jiān)察護(hù)理方案的執(zhí)行與記錄。根據(jù)疑難問題與風(fēng)險(xiǎn)共同商議和優(yōu)化護(hù)理對(duì)策。③重點(diǎn)時(shí)間段的質(zhì)檢：早上8∶00由醫(yī)生和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者檢查前后禁飲禁食情況、生命體征記錄、胃腸道準(zhǔn)備質(zhì)量的檢查；上午10∶00由護(hù)士長(zhǎng)檢查護(hù)士護(hù)理措施執(zhí)行情況(檢查方式、觀察重點(diǎn)、檢查后護(hù)理技能)；中午12∶00由護(hù)士檢查患者檢查后用藥情況(時(shí)間、類型、不良反應(yīng))與胃腸道功能恢復(fù)情況，以及檢查后患者飲食宣教情況；下午17∶00由護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)患者檢查前后的護(hù)理落實(shí)情況以及并發(fā)癥發(fā)生情況的檢查和記錄。

1.2.3.4護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)與反饋 定期組織小組交流分析會(huì)，全面反饋?zhàn)o(hù)理方案執(zhí)行和效果，及時(shí)收集和采納患者及家屬對(duì)檢查護(hù)理服務(wù)的意見與建議，并每周收集胃腸鏡檢查期間患者不良事件發(fā)生情況，通過調(diào)查反饋的信息轉(zhuǎn)化為測(cè)量護(hù)理質(zhì)量的要點(diǎn)，及時(shí)分析其原因，以利于臨床調(diào)整和完善護(hù)理工作計(jì)劃，促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

①采用醫(yī)院焦慮抑郁量表(HADS)〔7〕對(duì)兩組患者干預(yù)前與干預(yù)后心理狀況進(jìn)行比較，該表從焦慮(7個(gè)條目)、抑郁(7個(gè)條目)兩維度進(jìn)行評(píng)分，共計(jì)14個(gè)條目，采取0～3分，總分為0～21分，9分為焦慮、抑郁臨界點(diǎn)，得分越高代表焦慮、抑郁水平越高，身心應(yīng)激程度越嚴(yán)重。②統(tǒng)計(jì)比較兩組患者干預(yù)期間檢查效率與不良事件發(fā)生情況，檢查效率從檢查時(shí)間、離開時(shí)間(檢查開始至患者離開觀察室)進(jìn)行評(píng)估；不良事件包含檢查術(shù)中與術(shù)后24 h出現(xiàn)的低氧血癥、心律失常、胃腸穿孔和出血事件；檢查效率越高與不良事件發(fā)生率越低表明本次護(hù)理質(zhì)量越好。③采用視覺數(shù)字評(píng)分法〔8〕以及自制滿意度調(diào)查問卷〔9〕對(duì)兩組干預(yù)期間舒適度與護(hù)理滿意度進(jìn)行評(píng)分，視覺數(shù)字評(píng)分法共10分，0分=嚴(yán)重不適，10分=無不適，分?jǐn)?shù)越高表明舒適感越好；滿意度調(diào)查問卷內(nèi)容包含胃腸鏡消毒效果、護(hù)士接待服務(wù)、隱私保護(hù)、護(hù)理人員操作規(guī)范化、檢查室環(huán)境管理等方面，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者滿意度越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組身心應(yīng)激反應(yīng)比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組焦慮、抑郁評(píng)分均顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組身心應(yīng)激反應(yīng)比較(分，

2.2 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組檢查時(shí)間與患者離開時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組護(hù)理質(zhì)量比較

2.3 兩組舒適度與滿意度比較

干預(yù)后，實(shí)驗(yàn)組舒適度評(píng)分、滿意度評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組舒適度與滿意度比較(分，

3 討論

隨著醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步和發(fā)展，內(nèi)鏡檢查因其微創(chuàng)、直觀、清晰等特點(diǎn)在臨床醫(yī)學(xué)中發(fā)揮著巨大作用，通過胃腸鏡檢查可清晰順利地觀察患者胃、食管和十二指腸的黏膜情況，更可通過對(duì)疑似病變部位進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查以及病理活檢后確定診斷，被譽(yù)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)〔10〕。但其作為一項(xiàng)侵入性操作，大部分患者因存在診療誤區(qū)，或胃腸鏡儀器的入侵所引起的生理應(yīng)激性反應(yīng)將加劇患者心理恐懼，最終影響檢查依從性與檢查效率〔11〕?？梢娢哥R、腸鏡檢查成功率與患者心理狀態(tài)、配合度以及檢查環(huán)境、檢查技術(shù)有著密切聯(lián)系。因此針對(duì)患者個(gè)體性特征，結(jié)合身心應(yīng)激反應(yīng)程度提供相適應(yīng)的護(hù)理服務(wù)，對(duì)保障檢查安全性與有效性，提高疾病診斷準(zhǔn)確率和患者滿意度起重要作用。流程即以確定的方式，完成指定任務(wù)，實(shí)現(xiàn)特定結(jié)果，達(dá)到預(yù)期目標(biāo)的一個(gè)或一系列規(guī)律、連續(xù)性的行為活動(dòng)。流程化護(hù)理模式的核心在于細(xì)節(jié)的量化和關(guān)鍵點(diǎn)的控制，關(guān)鍵在于不斷改進(jìn)和完善，使護(hù)理服務(wù)逐步向?qū)I(yè)化、舒適化、程序化與規(guī)范化方向發(fā)展〔12〕。相關(guān)研究表明，該護(hù)理與傳統(tǒng)護(hù)理相較，其通過改進(jìn)檢查期間流程與環(huán)節(jié)，使人員分工明細(xì)、各環(huán)節(jié)銜接緊密，盡可能降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，可提升患者主觀感受和遵醫(yī)行為，提高臨床工作效率與質(zhì)量〔13〕。焦慮、抑郁為胃腸鏡檢查患者圍檢查期最常見的負(fù)性心理反應(yīng)，主要由胃腸鏡檢查認(rèn)知不足、檢查前后引起的軀體不適、檢查中操作的未知性所帶來的恐懼等因素而引起，嚴(yán)重影響患者圍檢查期配合度與依從性。本研究表明，流程化護(hù)理模式的應(yīng)用對(duì)改善胃腸鏡檢查患者身心應(yīng)激，提高患者檢查期間舒適度具有積極作用。分析其原因?yàn)椋罕敬窝芯客ㄟ^護(hù)理小組的建立，有利于醫(yī)護(hù)者明確自身職責(zé)，強(qiáng)化其自身護(hù)理管理意識(shí)與能力，通過科學(xué)利用資源，優(yōu)化護(hù)理流程，落實(shí)交接工作可將責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，進(jìn)而促進(jìn)護(hù)士責(zé)任意識(shí)，保障護(hù)理質(zhì)量。其中護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的制作與應(yīng)用有利于臨床人員及時(shí)掌握患者風(fēng)險(xiǎn)隱患及問題，為護(hù)理措施的改善與針對(duì)性提供依據(jù)，在胃腸鏡診療期間，流程化護(hù)理以時(shí)間為橫軸，多階段干預(yù)措施為縱軸，設(shè)計(jì)并實(shí)施臨床護(hù)理路徑為患者提供貫穿入院-檢查后的規(guī)范化優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，其中檢查前胃腸鏡多形式宣教有利于增強(qiáng)患者疾病認(rèn)知與檢查耐受能力，同時(shí)心理狀態(tài)的評(píng)估和身心調(diào)節(jié)方式的指導(dǎo)均有利于緩解患者身心壓力，減輕患者恐懼、焦慮心理，最終改善其身心應(yīng)激水平，提高患者檢查期間舒適度，改善患者檢查依從性。護(hù)理不良事件是指可直接或間接對(duì)患者造成影響或危害的不安全事件，也是評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)，其發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，通過利用合理科學(xué)研究依據(jù)、護(hù)理人員技能與經(jīng)驗(yàn)依據(jù)、患者病情與主觀意愿等因素相互結(jié)合，為患者制定針對(duì)性護(hù)理對(duì)策可起積極防治效果〔14〕。本研究對(duì)流程化護(hù)理的實(shí)施，通過加強(qiáng)醫(yī)護(hù)患三者的配合與協(xié)調(diào)度，優(yōu)化檢查流程與環(huán)節(jié)，使各階段措施有條不紊地連貫進(jìn)行，能顯著減少等待與檢查時(shí)間，提高檢查整體效率。通過加強(qiáng)胃腸鏡檢查護(hù)理質(zhì)量控制，針對(duì)既往安全管理薄弱環(huán)節(jié)與時(shí)間段，制定無縫隙管理措施，重視檢查前后并發(fā)癥的宣教與防治，強(qiáng)化各階段重點(diǎn)內(nèi)容的監(jiān)測(cè)與督導(dǎo)，側(cè)重檢查前后患者身心體驗(yàn)與軀體不適癥狀的干預(yù)，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理管理的連續(xù)性與銜接性目標(biāo)，最大程度降低檢查期間并發(fā)癥發(fā)生率，提升患者護(hù)理滿意度。同時(shí)在患者檢查后-離院期間幫助患者掌握檢查后注意事項(xiàng)與健康管理內(nèi)容，提高其自我管理能力，在離院后實(shí)施定期隨訪干預(yù)，以滿足患者居家需求為導(dǎo)向，讓患者在檢查與居家康復(fù)期間體會(huì)到完整、細(xì)致且優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提升患者心理舒適度和滿意度。實(shí)施后結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組檢查時(shí)間與患者離開時(shí)間均明顯短于傳統(tǒng)組，實(shí)驗(yàn)組不良事件發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)組，實(shí)驗(yàn)組滿意度評(píng)分顯著高于傳統(tǒng)組，此結(jié)果更證實(shí)了以上觀點(diǎn)，與既往學(xué)者結(jié)論一致〔15〕。

綜上所述，流程化護(hù)理模式的應(yīng)用通過完善護(hù)理干預(yù)流程與環(huán)節(jié)，強(qiáng)化醫(yī)護(hù)間的配合度，能有效強(qiáng)化胃腸鏡檢查醫(yī)護(hù)者護(hù)理管理意識(shí)，規(guī)范護(hù)理行為與降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，確保護(hù)理內(nèi)容的針對(duì)性與連貫性，對(duì)優(yōu)化胃腸鏡檢查效率，改善患者舒適度與滿意度，增加胃腸鏡檢查安全性，促進(jìn)胃腸鏡診療技術(shù)的發(fā)展均具有重要意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突