劉晶 倫向靈

1鄭州市中心醫(yī)院泌尿外科二病區(qū)、外周介入病區(qū) 450000；2鄭州市中心內鏡中心 450000

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中常見的惡性腫瘤，以間歇性或無痛性血尿為主要癥狀表現，多伴有排尿困難、尿頻及尿急等不良病癥〔1〕?；啬c膀胱術是治療該癥安全有效的異位尿流改道經典術式，然術后因生理排尿方式與部位的改變，術后自主尿控能力減弱或喪失，將對患者心理功能、軀體及社會功能造成負面陰影，導致精神壓力加劇，術后生存質量低下〔2〕。有關研究表明〔3〕，科學有效的康復指導與前瞻性護理方案能顯著加快患者術后康復進程，對相關并發(fā)癥預防與優(yōu)化生活質量均具有積極作用。常規(guī)護理多以口頭引導性建議為主，患者受文化程度及學習興趣等影響，導致整體康復效果不佳。思維導圖是一種發(fā)散性、復雜性思維內容的可視化表達方法。相關研究證實，思維導圖以多彩線條和圖片相結合的方式提供個體視覺沖擊與專業(yè)護理，可有利于患者充分掌握基本知識要點，提高患者有效存儲、理解相關知識，提升康復效果〔4〕。循證護理是指通過查閱、篩選大量科學性的研究報道，尋找具有較強可靠性與可行性的護理依據，進而為患者提供規(guī)范且科學的有效護理〔5〕。為此，本研究對回腸膀胱手術患者應用思維導圖聯合循證護理干預，效果顯著。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020年6月至2021年6月期間鄭州市中心醫(yī)院收治的106例回腸膀胱手術患者為研究對象。納入標準：①經臨床確診膀胱癌〔6〕；②均為行回腸膀胱手術者；③意識清楚，無溝通交流障礙；④自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標準：①伴有聽力、精神障礙者；②合并其他嚴重慢性疾?。虎凼中g時已遠處器官轉移者；④不愿配合研究者。將2020年6～12月收治的53例患者分為對照組，將2021年1～6月收治的53例患者分為觀察組。對照組男39例，女44例；年齡41～72歲，平均(59.05±4.17)歲；移行上皮癌44例，乳頭狀瘤9例；文化程度：高中以下31例，大專及以上22例；觀察組男36例，女17例；年齡42～73歲，平均(60.94±4.03)歲；文化程度：高中以下35例，大專及以上18例；移行上皮癌45例，乳頭狀瘤8例。兩組患者基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

對照組為患者口頭講解術前準備、疾病知識、術后做好心理護理、飲食護理、造口袋介紹、疼痛護理、出院準備、用藥及日常生活指導等常規(guī)護理，并于出院后通過電話隨訪形式進行院外隨訪。觀察組實施思維導圖聯合循證護理干預，具體步驟如下。

1.2.1成立循證護理小組 由具備豐富疾病治療經驗與護理經驗的主治醫(yī)生1名、護士長1名、護士2名共同成立研究小組，明確組內成員護理工作，強化組員間配合度。通過科室內學習、講座、PPT案例分析等方式定期組織護理人員專業(yè)知識培訓 ，主要分為理論與技能兩方面，涵蓋膀胱癌特點，回腸膀胱手術流程、術后護理重點、循證護理特點、應用、發(fā)展和意義；方案的實施流程與注意事項等，同時包含患者溝通技巧、資料收集方法，問卷使用方法等。培訓結束后經臨床知識與操作系統(tǒng)考核均為合格方可正式加入該小組。

1.2.2確立圍術期循證問題〔7〕在參考霍普金斯循證與“結構-過程-結果”理論的基礎上，確定相關檢索詞“膀胱癌”“回腸膀胱手術”“并發(fā)癥”“自我護理”“生活質量”等主題詞，分別在Pubmed、中國知網、維普/萬方數據庫、NICE、Embase、CINAHL以及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)等臨床顧問醫(yī)學等處查閱。將檢索出的文獻按照“與回腸膀胱手術護理相關”作為納入標準，經組內成員討論、咨詢專家、問卷調查、翻看病歷、查閱文獻等方式，將回腸膀胱手術患者循證問題確定為：信息教育、心理情感健康、并發(fā)癥、術后護理等。最后根據患者實際病情，結合實際臨床工作經驗，共同尋找可靠的循證依據，評價文獻資料的科學性及有效性，制定具體循證護理計劃。

1.2.3循證護理的應用

1.2.3.1信息教育模塊 結合疾病認知程度、健康教育需求、家庭背景、受教育程度以及臨床實際情況，通過播放視頻影像資料、一對一交流、病友分享等形式進行疾病知識宣教，確?；颊叱浞至私馀R床癥狀、治療方法、注意事項與疾病轉歸等情況。術前應著重介紹術前準備、注意事項、術中配合、麻醉介紹、手術效果和流程、術后不良反應等；術后應重點為其講解相關康復內容與并發(fā)癥預防等；出院時應做好出院指導、居家護理事項、藥物介紹、院外注意事項、入院復查時間等方面宣教。定期對健康教育效果進行評估，針對掌握度欠佳的患者實施PDCA 循環(huán)模式，以確保教育工作的有效性。

1.2.3.2心理健康模塊 在患者入院后為患者做好心理評估，積極尋找心理問題的影響因素，針對性給予疏導和調節(jié)。對于過度擔憂、恐慌者可通過講解以往成功治療案例或邀請以往康復良好者進行經驗分享，緩解恐慌、憂慮情緒，減輕其心理壓力，增強心理靈活性與手術耐受度。同時多激發(fā)患者家庭支持系統(tǒng)，促進家庭成員間情感和信息交流，盡可能滿足患者心理、精神需求，多理解、鼓勵和陪伴患者，并告知家屬良好家庭關懷的重要性，使患者感受更多人文關懷，增強其歸屬感與心理彈性。

1.2.3.3并發(fā)癥預防模塊 加強造口并發(fā)癥觀察，針對病情監(jiān)測、輸尿管支架管引流不暢等相關護理進行健康教育及示范指導，每日檢查患者造口清潔、尺寸測量、涂抹皮膚保護膜等護理情況，教會患者造口回縮、脫垂、狹窄、缺血壞死、水腫及肉芽腫等并發(fā)癥現象識別，針對周圍皮膚銀屑病、機械性損傷、過敏性皮炎及真菌感染等并發(fā)癥進行護理認知教學，并 于每日查房時不斷詢問、鼓勵患者提出疑慮及需求，進行針對性解答。

1.2.3.4術后護理模塊 醫(yī)護人員通過邊示范邊講解方式強調造口 袋更換與造口袋內容物的排放、周圍皮膚的清潔及泌尿系感染的處理等護理事項，必要時播放造口袋與造口底盤更換視頻，或利用日記本、小鏡子等工具，觀察自身造口情況，不斷引導患者接納造口的存在，自主記錄每日造口 袋 更換與疼痛現象。同時采用引導式幻想管理或以音樂、冥想放松等形式幫助患者轉移疼痛或不適感，減輕術后焦慮、煩躁等不良情緒，以便日后協(xié)助并督促患者日常健康行為，激勵其堅持自我護理，提高患者健康行為能力 。

1.2.4思維導圖干預

1.2.4.1思維導圖的制作〔8〕組內成員調查回腸膀胱術患者常規(guī)護理的護理效果現狀，分析影響患者術后康復與生活質量的相關因素，找出臨床護理方案的不足問題，查閱相關文獻及征詢專家意見，小組成員共同篩選關鍵詞，依據圍術期護理相關內容制作思維導圖，以“回腸膀胱術護理”作為中心主題，將日常生活指導、飲食注意事項、健康教育、心理護理、并發(fā)癥處理、術后造口護理等作為二級分支主題，用不同顏色線條、詞匯、圖像將各級分支連接起來，使層次更加鮮明，繪制完成后存儲并打印在彩紙上，以卡片形式發(fā)放給患者，見圖1。

圖1 回腸膀胱術護理思維導圖

1.2.4.2思維導圖的應用 責任護士分別于術前、術后2 d和出院前1 d、術后1個月及3個月結合思維導圖內容從關鍵點到具體內容、由上至下、主至次的邏輯順序，采用導入問題-知識梳理-反饋鞏固-歸納總結的方式為患者及家屬依次講解。術前主要以健康教育、心理護理為主；術后2 d主要講解術后造口護理與并發(fā)癥處理；出院前1 d主題內容分別為日常生活指導、并發(fā)癥處理、飲食注意事項，以提問形式鞏固關鍵知識點，就導圖主題內容進行總結，加強理解及記憶，20～45 min/次。術后1月患者入院復診時采用多種形式考核患者思維導圖掌握情況，要求患者能復述及完成造口底盤的更換，采用卡片分類法考核患者飲食禁忌知曉度，采用問卷形式考核患者日常生活指導與并發(fā)癥識別及處理方式的掌握度。術后3個月采用電話隨訪方式掌握患者自我護理情況、并發(fā)癥發(fā)生率及生活質量改善情況，針對重/難點內容重新發(fā)放思維導圖實施反復宣教干預。同時定期組織小組總結會，針對實施效果進行動態(tài)評估和反饋制度，針對效果不明顯或無效的護理內容逐步改進和完善，共3個月。

1.3 觀察指標

①采用泌尿造口自我護理量表(The urostomy education scale)〔9〕評估兩組患者干預后3個月的泌尿造口袋自我護理能力，共有7個條目，包含自我護理意愿與自我護理技能兩個維度，采用0～3分計分法，總分21分，分數越高表明自我護理能力越好。該量表可信度為0.93，Cronbach α系數為0.97，具有良好的信效度。 ②統(tǒng)計兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況與住院時間，并發(fā)癥包括造口回縮、造口狹窄、造口脫垂、造口水腫等，并發(fā)癥發(fā)生率越低，住院時間越短則表明患者手術結局越好。③采用癌癥生活質量評價問卷(QLQ-C30)〔10〕，該問卷在認知功能、情緒功能、角色功能及軀體功能這四個維度上對兩組患者干預前后的生活質量進行評分比較，各項維度均以100分為滿分制，分值越高說明生活質量越好。該量表可信度為0.88，Cronbach α系數為0.90，具有良好的信效度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組自我護理能力情況

干預后，觀察組自我護理各條目得分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組自我護理能力評分比較(分，

2.2 兩組手術結局比較

干預后，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間顯著少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術結局比較

2.3 兩組生活質量情況

干預后，觀察組生活質量各維度評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組生活質量評分比較(分，

3 討論

根治性膀胱全切除術及尿流改道為浸潤性膀胱癌的首選治療方式，其中回腸膀胱術尿流改道通?？煞譃榭煽氐母贡谠炜谂c非可控性輸尿管皮膚造口等處理手段，該術式可有效避免局部復發(fā)和遠處轉移現象，提高患者生存率〔11〕。然膀胱癌患者治療過程中受手術創(chuàng)傷與疾病癥狀等因素影響下，通常伴有睡眠障礙、排尿障礙、憂郁、失能、盆底疼痛等腫瘤不適癥狀。有關研究表明〔12〕，回腸膀胱術后患者因身體形象、腸道功能、疼痛、性功能、疲乏等表現，且對造口護理技能缺乏專業(yè)指導，自我護理能力不足，導致造口周圍皮膚過敏性皮炎、真菌感染或缺血壞死、脫垂及水腫等并發(fā)癥現象頻發(fā)，致使患者社會功能及身心健康降低，影響手術結局及術后生存質量。因此，有效的針對性護理對患者預后質量極為重要。傳統(tǒng)護理多屬于經驗性護理，主要以護士個人專業(yè)能力與工作經驗為依托，缺乏科學依據 ，護理行為欠缺規(guī)范性、專業(yè)性與針對性，臨床護理效果與滿意度有待提高〔3〕。

3.1 循證護理在回腸膀胱手術患者中的應用

循證護理是強調以臨床經驗與知識作為護理參考性基礎，以最佳科學實證為護理指導，實施針對性臨床實踐與醫(yī)學決策的護理模式〔13〕。其核心思想為運用可靠科學依據，針對臨床影響因素和護理困難，采用有循證基礎的護理與治療措施，來實現最佳臨床護理效果，與傳統(tǒng)護理比較，具有專業(yè)性強、可靠性強、針對性強、實用性強的優(yōu)勢〔14〕。本研究循證護理的應用以確立循證問題、尋找循證支持、循證觀察與循證護理應用等方面入手，通過循證護理理論明確回腸膀胱手術患者護理問題，采用多種文獻查閱方式獲得循證支持，運用論據指導實踐，充分將合理科學研究依據、護理人員技能與經驗依據、患者病情與主觀意愿等因素相結合，集合以患者為中心的針對性護理及治療措施。其中全面和多元化的健康宣教，可加深患者對健康知識的掌握度，強化自我保健意識，提高遵醫(yī)行為。通過改善患者心理情緒激發(fā)家庭支持系統(tǒng)，可正向影響患者生理及心理狀態(tài) ，增強患者康復信心。加強造口并發(fā)癥觀察，指導患者術后基本護理操作，教會患者并發(fā)癥識別與處理方式，可顯著提高患者自我護理能力。通過術后循證護理，幫助患者掌握造口自護技能，采用正性心理調節(jié)方式，可提高患者心理靈活性，改善患者軀體相關癥狀，提高術后生存質量。對觀察組回腸膀胱手術患者應用循證護理后，患者術后并發(fā)癥發(fā)生率與住院時間得到顯著改善，自我護理能力與生活質量提高明顯提升，此結果與其他學者研究一致〔15〕。

3.2 思維導圖干預在回腸膀胱手術患者中的應用

思維導圖又稱心智圖，是以關鍵詞和核心內容作為中心點，通過節(jié)點和連線將放射性思維圖解化和具體化，采用彩色列表及圖像將復雜、無序的思維過程簡化為內在聯系清晰、可視化的護理知識架構圖，實現隱形知識的可視化過程，完成關鍵信息篩選、記憶和優(yōu)化目的，幫助患者與護士更快掌握內容〔16〕。本研究對回腸膀胱手術患者應用思維導圖干預后，觀察組自我護理各條目得分顯著高于對照組，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，住院時間顯著少于對照組，觀察組生活質量各維度評分顯著高于對照組。此結果表明思維導圖干預可有效增強患者自我護理能力，降低術后并發(fā)癥，縮短住院時間，提高患者生活質量。分析其原因為：本研究思維導圖干預采用層級關系建立鏈接，利用回腸膀胱術護理作為關鍵詞，以輻射線連接其他代表性詞匯，幫助患者激發(fā)直觀的思維與記憶能力。通過彩線條、圖框、詞匯等形式將關鍵內容的內在關聯性知識元素轉化為結構層次分明的圖形，將疾病相關信息轉化的更具有高度概括、嚴謹邏輯、簡單易懂、層次分明和突出重點，提高患者學習興趣與主動性。 同時側重于術后并發(fā)癥與造口護理，對相關并發(fā)癥采用癥狀-處理對策進行層級呈現，使其全面掌握并發(fā)癥的發(fā)生原因和表現以及護理知識，加強自身對病情的監(jiān)護和護理。對造口護理提供 專業(yè)指導，并實施循環(huán)考核措施，以利于鞏固和提升 患者知識掌握度與護理技能，進一步提高患者自我護理能力，有效減少并發(fā)癥的發(fā)生。此外心理護理、健康教育、日常生活及飲食指導的實施，可促進患者生理、軀體及社會功能均得到顯著提升，改善患者生活質量。

綜上所述，思維導圖聯合循證護理在回腸膀胱手術患者中的應用，可顯著改善患者自我護理意識與能力，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生，進而提高患者整體生活質量，該護理貼合優(yōu)質護理的內涵與整體護理的要求，值得臨床運用與推廣。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突