孫鳳鳳 李東亮 康秀文

連云港市第一人民醫(yī)院PICC門診 222002

機械通氣作為ICU常用的救治手段，在ICU患者中使用率高〔1〕，機械通氣患者因治療時間延長，往往需要中長期導管來滿足長期靜脈輸液、腸外營養(yǎng)支持等治療需要。當前，經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管(PICC)已廣泛應用于臨床〔2〕。頸內(nèi)靜脈異位是PICC置管常見的導管異位〔3〕，研究表明，導管異位發(fā)生率高達34.2%〔4〕。PICC置管時通常取平臥位，需要配合轉頭低下頜法、指壓法等壓住頸內(nèi)靜脈的方法來預防PICC導管異位〔5〕，機械通氣患者留置氣管插管或氣管切開管并應用固定帶，且患者病情重，配合度低，同時，機械通氣導致患者胸腔壓力增大，增加了導管異位的風險，傳統(tǒng)的置管方法對機械通氣患者不利。研究表明，半臥位置管可以有效降低導管異位〔6〕，且機械通氣指南和Meta分析認為應持續(xù)抬高床頭30°～45°〔7〕，可以有效預防誤吸和呼吸機相關性肺炎(VAP)。機械通氣患者半臥位置管，易出現(xiàn)患者不易耐受，消毒手臂易污染、穿刺點暴露不充分等問題，因此，本研究采用多功能半臥位PICC置管輔助裝置聯(lián)合導管飄移原理，對比傳統(tǒng)的PICC置管方法在機械通氣患者中的應用效果。

1 多功能半臥位裝置的設計

自行設計多功能半臥位裝置用來輔助置入PICC導管，該裝置主要利用兩根螺桿將一塊支撐板固定在床基上，在支撐板前部兩側利用蝴蝶鉸鏈向背側打開輔助延寬板，可加寬臺面寬度，便于置管者操作時放置手臂，在支撐板前部設有把手和兩個硬幣大小的圓孔，置管時患者可握住把手，如有昏迷或者躁動等不能配合者可將手腕部約束通過圓孔固定在支撐板上，在操作過程可以通過左右微旋轉支撐板角度，充分暴露穿刺部位。此發(fā)明已獲國家專利，專利號為：201620485796.9。見圖1。

注：1：病床；2：支撐板；3：輔助延寬板；4：蝴蝶鉸鏈；5：把手；6：螺桿

2 臨床應用

2.1 研究對象

選取2019年1～12月連云港市第一人民醫(yī)院ICU使用機械通氣后置入PICC導管的70例患者作為研究對象。納入標準：①年齡>18歲；②氣管插管或氣管切開使用機械通氣的患者；③預計輸液治療>1 w；④符合PICC置管適應證。排除標準：①創(chuàng)傷或手術、腫瘤壓迫致導管行經(jīng)靜脈的解剖異常。本研究通過了醫(yī)院倫理委員會同意，所有患者均簽署知情同意書。導管選用的均是同一公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導管(導管型號4 Fr，長度60 cm，內(nèi)徑0.85 mm)；由具有PICC置管資質的?？谱o士進行評估及置管。將機械通氣患者按照PICC置管的先后順序進行編號，采用隨機數(shù)字表法分為實驗組和對照組，各35例。實驗組男25例，女10例；年齡43～87歲，平均(64.46±11.10)歲；呼吸衰竭患者15例，腦出血患者8例，多臟器衰竭患者7例，肺部感染患者4例，藥物中毒患者1例。對照組男22例，女13例；年齡41～81歲，平均(67.09±9.44)歲；呼吸衰竭患者11例，心力衰竭患者3例，腦出血患者11例，多臟器衰竭患者5例，多發(fā)傷患者3例，肺部感染患者2例。兩組在年齡、性別等方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.2 研究方法

2.2.1實驗組 實驗組使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導管漂移原理完成機械患者PICC置管。置管前無需搖平床頭，直接將多功能半臥位裝置安裝在預置管手臂的同側床基上，向背側打開輔助延寬板，將預置管的手臂放置在支撐板上，使用全數(shù)字彩色超聲血管診斷儀Site～Rite*80進行穿刺部位及血管的評估并測量預置入導管長度，助手配合將患者手臂向患者身體前外側60°舉起，進行手臂消毒后鋪單，手臂放置在支撐板上，手心向上。根據(jù)患者配合程度，選擇握住支撐板上的把手或將手腕部約束并系在圓孔中，做好其他術前準備。穿刺前根據(jù)貴要靜脈的位置可以左右微調整支撐板角度，充分暴露穿刺血管，按照PICC操作程序進行置管〔8〕，當導管送至20 cm時外拔導絲5 cm，導管頭端無導絲支撐，在血管內(nèi)成漂浮狀態(tài)，利用重力增加導管向下運動，緩慢送管至預測量長度，利用超聲探頭查看有無異位至頸內(nèi)靜脈，如異位至頸內(nèi)靜脈同法再次送管，直至確認導管無異位后修剪導管并妥善固定，置管后行胸部X線檢查確定導管尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳〔9〕。

2.2.2對照組 對照組采用傳統(tǒng)的平臥位，穿刺肢體外展90°方法進行PICC置管。置管前搖平床頭，使用全數(shù)字彩色超聲血管診斷儀Site～Rite*80進行穿刺部位及血管的評估并測量預置入導管長度，助手配合將患者手臂抬離床面30°，進行手臂消毒后鋪單，并做好其他術前準備。按照PICC操作程序進行置管，當導管送入約 25～30 cm時，預計達鎖骨下靜脈中段前助手站于操作者對側，左手食指和拇指以人字法打開，在穿刺靜脈同側鎖骨上窩內(nèi)1/2同側胸鎖關節(jié)上方，將食指按鎖骨走行放置，用力按至最底部，阻斷頸部靜脈，預計導管已通過鎖骨下靜脈入頭臂靜脈即停止按壓〔10〕。利用超聲探頭查看有無異位至頸內(nèi)靜脈，如異位至頸內(nèi)靜脈同法再次送管，直至確認導管無異位后修剪導管并妥善固定，置管后，搖高床頭至30°，行胸部X線檢查確定導管尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳〔9〕。

2.3 觀察指標

2.3.1一次性穿刺成功率、多次進針及多次送導絲情況 置管過程中，由另一名?？谱o士記錄穿刺情況。一次性穿刺成功指一次成功穿刺到順利送入導絲。多次進針是指患者在穿刺時未能一針見血，在皮下退針后再進針或更換穿刺部位；多次送導絲是指送導管過程中遇阻力，需要調整手臂角度或重新送導管的現(xiàn)象〔11〕。

2.3.2頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、導管復位次數(shù) 比較兩組 PICC 頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、送導管至預定長度，撤穿刺鞘，行超聲探測頸內(nèi)靜脈有無導管進入亮點〔12〕，如有亮點或推注生理鹽水有水花表示PICC 頸內(nèi)靜脈異位。

2.3.3導管復位次數(shù) 統(tǒng)計兩組患者置管后PICC異位至頸內(nèi)靜脈進行調管的次數(shù)。將導管退至鎖骨下靜脈的位置后，再次使用同組的送管方法，直至導管送入預測量的長度，行超聲探測頸內(nèi)靜脈無亮點或推注生理鹽水無水花即為復位成功。最后依據(jù)胸部X線結果，判斷導管尖端臨近上腔靜脈與右心房的連接處為最佳。

2.3.4助手配合次數(shù)、置管時間 置管過程中，由?？谱o士記錄從置管前評估開始到導管妥善固定好所需助手協(xié)助的次數(shù)。同時記錄兩組從置管前評估開始到導管妥善固定好所用的時間。

2.4 統(tǒng)計學方法

3 結果

3.1 兩組一次性穿刺成功率、多次進針及多次送導絲情況比較

實驗組的一次性穿刺成功率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗組多次進針發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；實驗組1次送導絲成功，對照組5例多次送導絲，見表1。

表1 兩組一次性穿刺成功率、多次進針及多次送導絲情況比較〔n(%)〕

3.2 兩組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率、導管復位次數(shù)比較

實驗組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為5.71%(2/35)，對照組頸內(nèi)靜脈異位發(fā)生率為25.71%(9/35)，實驗組2例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位中，導管復位次數(shù)均為1次復位成功，對照組9例發(fā)生頸內(nèi)靜脈異位中，導管復位次數(shù)分別為1次、2次、3次、3次、2次、1次、3次、3次、2次。兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.883，P=0.049)。

3.3 兩組助手配合次數(shù)、置管時間比較

實驗組從置管前評估開始到置管結束所需助手協(xié)助的次數(shù)(5.23± 0.65)次/人，對照組所需助手協(xié)助的次數(shù)(8.49± 1.27)次/人，差異有統(tǒng)計學意義(t=13.535，P=0.002)。實驗組置管時間為(1 424.83±96.97)s，對照組置管時間為(1 584.29±152.41)s，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=5.222，P=0.023)。

4 討論

4.1 機械通氣患者使用多功能半臥位裝置置入PICC能夠提高一次穿刺成功率，減少多次送針

本研究結果顯示，實驗組一次穿刺成功率高于對照組，機械通氣患者配合度差、溝通障礙，PICC首選穿刺的貴要靜脈通常位于手臂內(nèi)側，置管時，需要助手協(xié)助患者手臂外旋，才能暴露穿刺血管，因PICC置管需要整臂消毒，為避免污染及便于穿刺，助手只能握住患者手腕部，當穿刺時患者因疼痛出現(xiàn)手臂及肩膀部位抖動，導致穿刺失敗，需要嘗試再次穿刺和送入導絲。而多功能半臥位裝置的使用，可以讓患者手臂平坦的放置在支撐板上，并根據(jù)患者的配合程度來選擇約束方法，操作者可通過左右旋轉支撐板更好的暴露穿刺部位，輔助延寬板設計便于操作者放置手臂，穩(wěn)定性好，患者舒適度好，手臂易于固定，同時減少了手臂污染，提高了穿刺成功率。

4.2 機械通氣患者使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導管漂移原理置入PICC可以減少導管異位至頸內(nèi)靜脈

本研究結果顯示，實驗組導管頸內(nèi)異位發(fā)生率明顯低于對照組，ICU患者存在意識障礙、口插管呼吸機輔助通氣、氣管切開、血流動力學不穩(wěn)定等情況，增加了操作者置管難度，使助手協(xié)助轉頭或按壓鎖骨下靜脈與頸內(nèi)靜脈夾角處難度增加〔13〕，導管異位率也隨之增加。導管異位是PICC置管常見并發(fā)癥，發(fā)生率較高〔12〕。當出現(xiàn)導管異位時必須對導管進行復位，反復來回送管易損傷靜脈內(nèi)膜，引起肢體腫脹、靜脈炎、血栓，也可引起患者出現(xiàn)疼痛、頭頸部不適等癥狀〔13〕。而半臥位聯(lián)合導管漂移原理采用導絲外撤5 cm的方法即利用導管在管腔中漂浮的原理，導管由于自身重力作用下垂〔12〕，外撤的導絲增加了導管前端的隨意性和柔軟性，加之聯(lián)合半臥位作用有利于導管前端隨血流進入上腔靜脈。機械通氣患者因胸腔壓力增大、配合度差等原因，傳統(tǒng)的體位和方法不能有效阻止導管異位，增加了異位率和導管復位次數(shù)，該實驗表明機械通氣患者使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導管漂移原理置入PICC可以減少導管異位至頸內(nèi)靜脈，提高復位成功率。

5 結論

機械通氣患者使用多功能半臥位裝置聯(lián)合導管漂移原理進行PICC置管改變了傳統(tǒng)的置管體位和送管方法，一次性穿刺及送管成功率高，復位次數(shù)少，同時該裝置減少了助手配合次數(shù)，一個人也可以輕松置管，縮短了PICC置管時間。且對于病情危重不能平臥的患者，如心力衰竭、胸腔積液、呼吸衰竭等，使用多功能半臥位輔助裝置便于操作者半臥位下行PICC置管術，不僅可以提高患者舒適度，還可以減少并發(fā)癥，節(jié)約置管時間，節(jié)省護士人力。

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