陽汐陽?徐莉?曾錦

【摘要】通過分析總結1例眼球震顫合并高度屈光不正病例，探討動靜態(tài)視知覺訓練聯(lián)合硬性透氧性角膜接觸鏡（RGPCL）的應用價值，以指導臨床治療?；仡櫺苑治?例應用視知覺訓練聯(lián)合RGPCL治療眼球震顫伴高度屈光不正的患兒，治療1年后患兒雙眼視力提升至1.0，眼球震顫及屈光度得到有效控制，并出現(xiàn)精細立體視。對于眼球震顫合并高度屈光不正患者，動靜態(tài)視知覺訓練聯(lián)合RGPCL具有一定潛在治療價值。

【關鍵詞】眼球震顫；屈光不正；視知覺訓練；硬性透氧性角膜接觸鏡；精細立體視

Static and dynamic visual perception training combined with RGPCL for nystagmus complicated with ametropia： one case report Yang Xiyang， Xu Li， Zeng Jin. The Second School of Clinical Medicine， Southern Medical University， Guangzhou 510515， China

Corresponding author， Zeng Jin， E-mail： syzengjin@scut.edu.cn

【Abstract】To evaluate the efficacy of static and dynamic visual perception training combined with rigid gas permeable contact lens （RGPCL） in the treatment of one case of nystagmus complicated with ametropia， aiming to provide guidance for clinical treatment. Clinical data of one case of nystagmus complicated with ametropia treated with visual perception training combined with RGPCL were retrospectively analyzed. After 1-year treatment， bilateral best-corrected visual acuity was improved to 1.0， nystagmus and ametropia were effectively controlled， and fine stereopsis was obtained. Static and dynamic visual perception training combined with RGPCL has potential therapeutic value for nystagmus complicated with ametropia.

【Key words】Nystagmus； Ametropia； Visual perception training； Rigid gas permeable contact lens； Fine stereopsis

眼球震顫是一種無意識、迅速的節(jié)奏性眼球運動，主要表現(xiàn)為視力模糊、影像跳躍及復視等，常合并不同程度屈光不正和低視力，視力下降程度往往與眼球震顫的強度呈負相關［1-5］?？赡芘c視網(wǎng)膜無法接收穩(wěn)定的物像，以致黃斑中心凹注視時間縮短有關［6］。異常視網(wǎng)膜成像影響眼球正視化進程，屈光不正隨之出現(xiàn)，引發(fā)視力下降同時加重眼球震顫［7］。盡管眼球震顫領域的研究和治療策略飛速發(fā)展，但目前治療措施主要集中在抑制眼球運動的擺動上，而視力矯正不理想。迄今為止，眼球震顫尚無明確的病因治療手段，如何有效控制眼球震顫及矯正屈光不正成為亟需解決的難點，本病例旨在探究動靜態(tài)視知覺訓練聯(lián)合硬性透氧性角膜接觸鏡（RGPCL）在眼球震顫中的潛在治療價值。

病例資料

一、病史與診斷

病史：12歲男童，因“發(fā)現(xiàn)眼球震顫7年、近視散光進展快2年”來診。7年前因眼球震顫至我院就診，雙眼輕度水平震顫，幅度：2.0 mm，頻率：66次/min，雙眼中度近視，右眼最佳矯正視力（BCVA）0.15，左眼BCVA 0.2，經(jīng)靜態(tài)視知覺訓練聯(lián)合框架眼鏡治療5年后，眼球震顫明顯好轉，矯正視力提高但未達正常水平。近2年患兒近視及散光度數(shù)進展迅速，雙眼等效球鏡（SE）變化大于-0.75 D。

檢查結果：右眼SE-8.75 D，左眼SE-9.63 D，雙眼最佳矯正視力0.8，雙眼輕度水平震顫，幅度：1.0 mm，頻率：24次/min，雙眼前節(jié)及眼底檢查未見異常，無精細立體視。

診斷：雙眼知覺缺陷性眼球震顫，屈光不正。

二、治療方法

采用動靜態(tài)個性化視知覺訓練聯(lián)合RGPCL治療方案。視知覺訓練依托虛擬現(xiàn)實（AR）的個性化訓練平臺（國家醫(yī)療保健器具工程技術研究中心），由MATLAB生成刺激模板，刺激圖像呈現(xiàn)在分辨率為1980×1080，刷新率為120 Hz的偏振顯示器上，患者視網(wǎng)膜接收刺激圖像的信息，通過心理物理學方法予以反饋［8］。

訓練方法：患者雙眼佩戴紅藍眼鏡進行分視，與顯示器中點等高，距離顯示器150 cm，靜態(tài)訓練患者需處于站立式，動態(tài)訓練患者需站立并配合反復踮腳動作，通過鼠標或鍵盤做出反饋。每天訓練2次，每次訓練2個項目，每個項目10 min，中間休息10 min，2次訓練間隔2 h以上。

訓練模式：包括推拉訓練、注視穩(wěn)定性訓練及本體-前庭感知訓練等，根據(jù)患者病情變化調整個性化訓練處方。

三、治療效果

動靜態(tài)個性化視知覺訓練聯(lián)合RGPCL治療1年后，雙眼BCVA達到正常（圖1A），雙眼SE變化小于-0.5 D（圖1B），雙眼注視、追隨運動大致正常（圖2），出現(xiàn)精細立體視（表1）。雙眼水平震顫進一步緩解，眼震幅度：0.5 mm，眼震頻率：12次/min。

討論

正常人為了保持視網(wǎng)膜上清晰、穩(wěn)定的圖像，在移動或靠近目標位置時需要前庭-眼睛反射水平方向上的增益適應和同步線性平移補償。所有涉及眼球運動的傳入核團進行信息的整合以優(yōu)化視覺，而在病理條件下，這種整合則中斷了［9］。前庭神經(jīng)核通過內側縱束與各眼外肌核發(fā)生聯(lián)系，前庭功能障礙導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)對眼外肌調控能力下調，引起眼球運動異常［10］?；谘矍蛘痤澭矍蜻\動異常與腦前庭功能的潛在關聯(lián)，可利用增強前庭功能這一通道實現(xiàn)對眼球運動功能異常的修復。腦視知覺訓練是目前治療眼球震顫的新領域，其利用大腦神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和遷移性，通過完成特定視知覺任務，激活相應視覺傳入信號通路，并糾正潛在的視知覺功能缺損［8， 11］。本例患兒在治療早期進行靜態(tài)視知覺訓練干預之后，矯正視力及眼震程度均較前好轉，但視力提升出現(xiàn)平臺期、屈光不正進展迅速，迫使我們尋找新的治療方案。而在動靜態(tài)視知覺訓練過程中，患者通過雙眼和軀體聯(lián)動，以便實現(xiàn)視覺和前庭多感官整合，從而增強了中樞對眼肌傳出信號的控制［8］。經(jīng)過反復的雙眼與大腦之間協(xié)調及平衡性視知覺訓練，患者視功能缺損進一步修復。而發(fā)育期的眼球震顫患者處于矯正屈光不正的窗口，對其進行早期視知覺訓練，能更好地達到重塑神經(jīng)系統(tǒng)、修復異常信號通路的效果［12-13］。個性化動靜態(tài)視知覺訓練是治療眼球震顫的新思路，強調了前庭功能對眼肌調控的重要作用，為進一步探索眼球震顫發(fā)生發(fā)展機制提供了新的視角。

首先，RGPCL可降低框架眼鏡存在的棱鏡效應、像差及放大倍率等不利的光學效應，同時延長中心凹注視時間，充分刺激黃斑視錐細胞，以達良好的視覺清晰度［14-15］。其次，它通過增加本體感覺通路的傳入刺激，一定程度上調節(jié)了眼球運動［16］。因此，在無眼表問題等常見禁忌證的情況下，RGPCL是改善視覺質量的合理選擇。然而眼球震顫的RGPCL驗配具有一定挑戰(zhàn)性，因為眼球不自主運動導致戴鏡困難或滑脫時有發(fā)生，所以需要在患兒配合度良好情況下進行驗配。

眼球震顫合并屈光不正涉及大腦中樞對眼球運動的控制及全程的光學矯正兩個層面的治療，大腦治療的目的在于調動前庭功能，提升中樞神經(jīng)系統(tǒng)對眼外肌的調控能力。光學方面的治療目的則為矯正屈光不正、提升視覺清晰度。本例患兒在靜態(tài)視知覺訓練后眼震緩解的基礎上，聯(lián)合動態(tài)視知覺訓練及RGPCL治療后，視力、視功能及眼震程度均得到進一步改善，提示RGPCL可能不適用在眼球震顫癥狀明顯階段，而在眼震得到一定控制條件下RGPCL則顯示較好的治療效果。綜上，對于眼球震顫合并高度屈光不正的治療，動靜態(tài)視知覺訓練聯(lián)合RGPCL驗配措施是一種全新的治療嘗試，這種方式有利于改善患者眼球震顫程度及其視覺質量。

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（收稿日期：2022-12-08）

（本文編輯：鄭巧蘭）