柳淑婧，黃 卓，馬超瓊，溫 林

（四川省人民醫(yī)院·四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院，成都 610072）

0 引言

近年來，隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的深入及國家對醫(yī)用耗材的管理日益嚴(yán)格，在保證患者診療質(zhì)量的前提下，如何實現(xiàn)醫(yī)用耗材精準(zhǔn)管理、控制醫(yī)療成本不合理增長成為醫(yī)院關(guān)注的重點問題[1]。疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）付費是一種能夠衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與效率的模式，也從根本上體現(xiàn)了同質(zhì)病例的服務(wù)績效水平[2]。隨著我國老齡化社會的到來，關(guān)節(jié)炎、骨折等老齡人群易患病日益增多[3]。骨科患者群體愈加龐大，必然帶來手術(shù)量的增加及耗材需求的增長，而骨科植入物作為此類手術(shù)的關(guān)鍵醫(yī)用耗材，給患者帶來了較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。差異性分析是常用的數(shù)據(jù)分析方法，是用于檢測各分組之間是否有差異以及差異是否顯著的辦法[5]。本次調(diào)研以部分骨科手術(shù)DRGs 為例，深入分析重點DRGs 住院患者的醫(yī)療費用組成，采用差異性分析方法確定同病種下影響醫(yī)用耗材費用的關(guān)鍵因素，并提出合理的醫(yī)用耗材費用區(qū)間建議，以期為加強(qiáng)醫(yī)療資源精細(xì)化管理、合理控制醫(yī)療費用增長提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 確定調(diào)研分析的DRGs

基于國家醫(yī)療保障局發(fā)布的DRGs 方案，統(tǒng)計四川省某醫(yī)院骨科105 個DRGs 的病例數(shù)。數(shù)據(jù)來源于骨科病案首頁信息，從中選取2021 年出院病例數(shù)排名靠前且合計占比超過50%的DRGs，最終納入統(tǒng)計的病例數(shù)占2021 年骨科手術(shù)患者出院病例數(shù)的51.88%，詳見表1。

表1 本次調(diào)研的DRGs 情況統(tǒng)計

1.2 確定重點分析的收費明細(xì)數(shù)據(jù)

從院內(nèi)醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）中提取本次調(diào)研病組的骨科手術(shù)出院患者的住院費用明細(xì)信息1 000 851 條，患者3 489 例，其中包括病人住院號、收費項目名稱、單價、收費數(shù)量、開單醫(yī)生、開單科室、醫(yī)療組、病組、收費時間、費用類型等。本次調(diào)研的排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）一個住院號有多個醫(yī)療組參與；（2）排除核查認(rèn)為是異常值的病例數(shù)據(jù)。最終共納入3 164 例患者。

1.3 調(diào)研方法

本次調(diào)研采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。選取DRGs 中材料費用總金額排名靠前及醫(yī)用耗材占比較高的病組進(jìn)行差異性分析：采用單樣本檢驗對同一病組中醫(yī)用耗材占比較高的醫(yī)療組進(jìn)行檢驗；采用非參數(shù)檢驗中兩獨立樣本比較的Mann-Whitney U 檢驗對同一病種不同品牌醫(yī)用耗材對患者手術(shù)材料總費用造成的差異性影響進(jìn)行分析（檢驗水準(zhǔn)α=0.05）；采用百分位數(shù)法計算各重點病種醫(yī)用耗材的合理使用費用區(qū)間。

2 調(diào)研結(jié)果

2.1 基本情況

本次調(diào)研納入患者例均費用為36 921.06 元，例均醫(yī)用耗材費用為22 543.06 元，醫(yī)用耗材費用占總費用比例為61%。樣本基本情況見表2。

表2 樣本基本情況統(tǒng)計

本次調(diào)研統(tǒng)計出9 個DRGs 患者例數(shù)、住院總費用、醫(yī)用耗材費用、醫(yī)用耗材占比情況。從表2 可以看出，部分DRGs 耗占比超過總費用50%，其中IS02B、IS05Z、IS10B 的耗占比超過60%。另外，各DRGs 醫(yī)用耗材平均費用差異較大，其中IS02B、IS05Z、IS10B的醫(yī)用耗材平均費用均超過3 萬元。綜上，將IS02B、IS05Z、IS10B 3 個病種列為重點分析案例。

2.2 重點案例病種醫(yī)用耗材費用占比明細(xì)分析

本次調(diào)研納入3 個病種，其中IS02B 涉及醫(yī)用耗材77 種、IS05Z 涉及醫(yī)用耗材81 種、IS10B 涉及醫(yī)用耗材157 種。本次調(diào)研選取以上DRGs 中費用占比排名靠前的醫(yī)用耗材進(jìn)行分析。

2.2.1 IS02B 病組費用分析

IS02B 病組中，各醫(yī)療組的費用情況詳見表3。

表3 IS02B 病組費用統(tǒng)計

從表3 可以看出，該病組中醫(yī)療組7 的病患人數(shù)最多，為116 例，手術(shù)材料費用平均值最高，超出該病組平均費用的21.31%，因此對該病組及該醫(yī)療組費用進(jìn)行分析。

從表4 可以看出，IS02B 病組中2 個品牌的人工全髖關(guān)節(jié)費用占該病組材料費用的78.71%，且2種品牌人工全髖關(guān)節(jié)平均使用數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但平均費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對2 個品牌人工全髖關(guān)節(jié)對患者材料例均費用的影響差異性進(jìn)行兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，分析不同品牌人工全髖關(guān)節(jié)對患者材料例均費用的影響（詳見表5）。

表4 IS02B 病組重點品牌耗材費用統(tǒng)計

表5 IS02B 病組不同品牌人工全髖關(guān)節(jié)對患者材料例均費用的影響的正態(tài)性檢驗結(jié)果

對2 個品牌人工全髖關(guān)節(jié)的例均費用進(jìn)行探索分析，由表5 可知顯著性小于0.05，說明數(shù)據(jù)分布不是正態(tài)分布。再對IS02B 病組內(nèi)不同品牌人工全髖關(guān)節(jié)對患者材料例均費用的影響進(jìn)行曼-惠特尼檢驗，漸近顯著性小于0.05，故認(rèn)為2 種品牌人工全髖關(guān)節(jié)在患者材料例均費用方面具有顯著差異。

從表4、表6 可以看出，醫(yī)療組7 使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)的病例數(shù)達(dá)到該病組使用品牌A 數(shù)量的一半，該醫(yī)療組在使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)方面平均使用數(shù)量與該病組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但是在平均費用方面與該病組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。因此，對IS02B 病組中使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)的患者例均費用進(jìn)行兩獨立樣本非參數(shù)檢驗，分析醫(yī)療組7 與其他醫(yī)療組使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)的差異，詳見表7。

表6 IS02B 病組的醫(yī)療組7 中部分重點品牌人工全髖關(guān)節(jié)使用情況統(tǒng)計

表7 醫(yī)療組7 與其他醫(yī)療組使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)的正態(tài)性檢驗結(jié)果

對醫(yī)療組7 和其他醫(yī)療組使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)的例均費用進(jìn)行探索分析，顯著性小于0.05（見表7），說明數(shù)據(jù)分布不是正態(tài)分布。再對醫(yī)療組7 與其他醫(yī)療組使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)對醫(yī)用耗材例均費用的影響進(jìn)行曼-惠特尼檢驗，漸近顯著性為0.013，小于顯著水平。故認(rèn)為在同樣使用A 品牌的人工全髖關(guān)節(jié)時醫(yī)療組7 與其他醫(yī)療組在患者材料例均費用方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

2.2.2 IS05Z 病組費用分析

從表8 可以看出，IS05Z 病組中醫(yī)療組7 病患人數(shù)最多，為120 例，手術(shù)材料費用平均值最高，超出該病組平均費用的21.89%，因此對該病組及該醫(yī)療組費用進(jìn)行分析（詳見表9）。

表9 IS05Z 病組重點品牌耗材費用統(tǒng)計

從表9 可以看出，IS05Z 中2 個品牌的人工膝關(guān)節(jié)費用占該病組材料費用的81.02%，且2 種品牌人工膝關(guān)節(jié)平均使用數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但平均費用差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），因此不同品牌人工膝關(guān)節(jié)對患者材料例均費用也存在影響。

從表10 可以看出，醫(yī)療組7 的B 品牌的人工膝關(guān)節(jié)平均用量約為1.418 個/人，平均費用為32 269.47 元/人，而該病組中B 品牌的人工膝關(guān)節(jié)平均用量約為1.149 個/人，平均費用為25 821.98元/人，在平均用量及費用方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），因此對醫(yī)療組7 B 品牌的人工膝關(guān)節(jié)人均用量、人均費用與該病組總體人均用量、人均費用進(jìn)行單樣本t 檢驗。結(jié)果顯示醫(yī)療組7 的B 品牌的人工膝關(guān)節(jié)人均用量、人均費用與該病組總體人均用量、人均費用的差異性都小于顯著水平，說明該醫(yī)療組B 品牌的人工膝關(guān)節(jié)與該病組在人均用量、人均費用方面差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表10 IS05Z 病組的醫(yī)療組7 中部分重點品牌人工膝關(guān)節(jié)使用情況統(tǒng)計

2.2.3 IS10B 病組費用分析

從表11 可以看出，病組IS10B 中各醫(yī)療組材料費用與總體平均費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），差異值均在±10%以內(nèi)。其中醫(yī)療組1 病例數(shù)較多，為206 例，材料平均費用卻低于該病組總體材料平均費用的8.66%，說明該病組在醫(yī)用耗材使用方面總體控制較好，且各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。病組IS10B 醫(yī)用材料費用分析詳見表12。

表11 IS10B 病組部分醫(yī)療組費用統(tǒng)計

表12 IS10B 病組部分醫(yī)用材料費用統(tǒng)計

從表12 可以看出，該病組中耗材費用占比較高的種類為同種異體骨類、骨螺釘類、限制鋼板類、椎間融合器類及脊柱內(nèi)固定器。以上5 類類醫(yī)用耗材不屬于互相可替代的類別，且各類耗材內(nèi)各品牌具有唯一性，無法完全相互替代。

3 討論與建議

3.1 加強(qiáng)成本控制

骨科診療過程中，加強(qiáng)醫(yī)用耗材成本控制是控費的關(guān)鍵。其中，控制高值醫(yī)用耗材費用是醫(yī)院控制骨科手術(shù)患者住院費用合理增長的重點[6]。醫(yī)院應(yīng)按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材管理辦法（試行）》的要求建立醫(yī)用耗材全流程的監(jiān)管體系，包含遴選、采購、驗收、儲存、申領(lǐng)、發(fā)放、臨床使用、監(jiān)測與評價等環(huán)節(jié)，細(xì)化成本管控措施，借助信息化手段和科學(xué)分析方法實現(xiàn)醫(yī)用耗材的精細(xì)化管理[7]。另外，醫(yī)院的醫(yī)用耗材管理部門可通過定期調(diào)研、數(shù)據(jù)分析、定額管理等方法加強(qiáng)醫(yī)用耗材費用控制。

3.2 加快執(zhí)行骨科耗材帶量采購結(jié)果

2021 年9 月，國家組織人工關(guān)節(jié)集中帶量采購在天津開標(biāo)。髖關(guān)節(jié)平均價格從3.5 萬元下降至7 000 元左右，膝關(guān)節(jié)平均價格從3.2 萬元下降至5 000 元左右，平均降價82%[8]。醫(yī)院應(yīng)加快推進(jìn)國家集采結(jié)果的執(zhí)行進(jìn)度，切實減少骨科相關(guān)耗材的費用。

3.3 強(qiáng)化對關(guān)鍵醫(yī)用耗材及關(guān)鍵醫(yī)療組的監(jiān)管

由數(shù)據(jù)分析可以看出，針對同一病種，由于醫(yī)療組使用偏好、醫(yī)療水平等差異，會造成術(shù)中使用醫(yī)用耗材的品牌、品規(guī)、用量不同，均會導(dǎo)致患者材料總費用產(chǎn)生顯著差異。

針對以上情況，可通過強(qiáng)化對關(guān)鍵醫(yī)用耗材及關(guān)鍵醫(yī)療組的監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用。

一是院內(nèi)的醫(yī)用耗材管理部門強(qiáng)化監(jiān)管關(guān)鍵醫(yī)用耗材。院內(nèi)醫(yī)用耗材歸口管理部門應(yīng)借助衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)及循證醫(yī)學(xué)的方法不斷規(guī)范醫(yī)用耗材的準(zhǔn)入流程，嚴(yán)格把控準(zhǔn)入。同時，醫(yī)用耗材管理部門要結(jié)合國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的《第一批國家高值醫(yī)用耗材重點治理清單》，梳理醫(yī)院重點醫(yī)用耗材使用情況，集中關(guān)注使用金額較大或增長較快的醫(yī)用耗材（具體到醫(yī)用耗材的規(guī)格型號）。

二是院內(nèi)醫(yī)務(wù)部門需重點關(guān)注關(guān)鍵醫(yī)療組，促進(jìn)醫(yī)用耗材的合理使用，防止濫用。對于DRGs 人均耗材費用顯著超出同病組的醫(yī)療組，醫(yī)務(wù)部門應(yīng)組織相關(guān)專家組開展對相應(yīng)醫(yī)療組醫(yī)用耗材使用合理性的點評工作，進(jìn)行病例的追溯再評估，根據(jù)評估結(jié)果聯(lián)合各相關(guān)部門商討處理方案。

3.4 確定骨科重點DRGs 醫(yī)用耗材費用建議控制區(qū)間

使用百分位數(shù)法確定骨科重點DRGs 醫(yī)用耗材費用建議控制區(qū)間（部分平均費用較低的病組未納入）（詳見表13），在5%～95%區(qū)間內(nèi)的為建議控制區(qū)間。由于各DRGs、各醫(yī)療組的使用品牌及治療偏好不同，該區(qū)間推薦作為醫(yī)用耗材使用點評的初步參考。

表13 骨科重點DRGs 醫(yī)用耗材費用建議控制區(qū)間

從表13 可以看出，同一病組在5%～95%費用區(qū)間內(nèi)費用上限與下限之間差異懸殊。DRGs 數(shù)據(jù)完全依賴病案首頁，因此需進(jìn)一步規(guī)范病案首頁數(shù)據(jù)的填寫，以提高DRGs 的準(zhǔn)確性[9]。

3.5 重視其他一次性醫(yī)用耗材管控

本次調(diào)研顯示，除高值醫(yī)用耗材外，骨科手術(shù)患者所需的其他一次性醫(yī)用耗材也具有一定管控空間。一次性醫(yī)用耗材的合理管控需要多部門的聯(lián)合，互相協(xié)同、互相監(jiān)督。護(hù)理部門還需強(qiáng)化科室人員對低值醫(yī)用耗材的節(jié)約意識，擴(kuò)大宣傳范圍，增強(qiáng)宣傳力度，合理降低低值醫(yī)用耗材使用占比。同時，還需要制訂適用于不同科室的使用總額限制及獎懲制度等，使科室人員能夠真正重視合理節(jié)約一次性醫(yī)用耗材。

3.6 不斷提高信息化水平

醫(yī)療信息的及時、完整和精確是實現(xiàn)醫(yī)院成本控制的重要環(huán)節(jié)[10]。醫(yī)院信息部門必須建立基于DRGs支付的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和成本監(jiān)控的信息系統(tǒng)，通過即時對DRGs 數(shù)據(jù)進(jìn)行分析評價，對各病種開展成本效益分析，為醫(yī)院管理工作提供強(qiáng)力的數(shù)據(jù)支持。

4 結(jié)語

隨著醫(yī)改的不斷深入和DRGs 付費制度的全面實施，如何在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下科學(xué)地控制醫(yī)療費用，成為醫(yī)院必須思考的問題。面對逐步增長的醫(yī)用耗材成本，醫(yī)院應(yīng)做好醫(yī)用耗材實際使用數(shù)據(jù)分析（如關(guān)注醫(yī)療組對耗材的品牌使用偏好、規(guī)格型號使用偏好、使用數(shù)量等因素對耗材費用造成的影響等），努力探索醫(yī)用耗材管理的可持續(xù)發(fā)展之道。