王興強，周振宇，孟 娜

（1.聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院衛(wèi)生經濟科，濟南 250031；2.聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院骨創(chuàng)科，濟南 250031；3.聯(lián)勤保障部隊第960 醫(yī)院醫(yī)學信息數(shù)據室，濟南 250031）

0 引言

疾病診斷相關分組（diagnosisrelatedgroups，DRG）付費作為深化醫(yī)保支付方式改革的重要手段，對合理配置醫(yī)療資源、順利推行分級診療、充分保障居民醫(yī)保待遇具有重要作用[1-2]，目前已在全國范圍內逐步推廣。醫(yī)療保障基金結算清單（以下簡稱“醫(yī)保清單”）為DRG 提供數(shù)據來源，為DRG 付費提供支付依據，對于DRG 付費實施意義重大[3-4]。《國家醫(yī)療保障局關于印發(fā)醫(yī)療保障定點醫(yī)療機構等信息業(yè)務編碼規(guī)則和方法的通知》和《醫(yī)療保障基金結算清單填寫規(guī)范（試行）》對醫(yī)保清單的190 項指標進行了規(guī)范，便于統(tǒng)一數(shù)據采集標準，提高數(shù)據質量[5-6]。醫(yī)院上傳給醫(yī)保局的醫(yī)保清單的數(shù)據質量決定了醫(yī)保局給醫(yī)院的醫(yī)?；饟芨督痤~[7]。目前醫(yī)保清單管理相關系統(tǒng)主要采用“采集式”和“填報式”2 種模式?！安杉健蹦Ｊ揭圆“笧橹鲗?，優(yōu)點是迅速便捷，缺點是會因為部分醫(yī)生的“從始至終選擇同一疾病為主要診斷”的病案書寫習慣、“應填盡填”的臨床思維，導致入組錯誤、病歷歧異或“高編”，以及醫(yī)保部門缺少對結算清單主要診斷、手術及操作和費用關聯(lián)的審核監(jiān)督。“填報式”模式能有效提高清單數(shù)據質量，但容易出現(xiàn)主觀“高編高靠”，以及缺失病案部門把關環(huán)節(jié)，結算清單的準確性和完整性難以保證，必要診斷或者手術及操作漏填漏報，或者填報與病案所述不符，造成病組“低編”[8-9]?；诖耍疚脑O計基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）的醫(yī)保清單管理系統(tǒng)，通過HIS 數(shù)據字典與醫(yī)保清單數(shù)據字典對照，創(chuàng)建數(shù)據庫觸發(fā)器、數(shù)據庫函數(shù)實現(xiàn)數(shù)據標準化，從HIS 中自動獲取醫(yī)保清單指標數(shù)據，經病案部門、醫(yī)保部門雙重審核后，完成醫(yī)保清單實時上傳，可有效提高醫(yī)保清單的實時性和準確性。

1 系統(tǒng)設計

醫(yī)保清單是定點醫(yī)療機構在開展住院、門診慢特病等醫(yī)療服務后，向醫(yī)保部門申請費用結算時提交的數(shù)據清單[10]。醫(yī)保清單的數(shù)據采集方式為“只采不填”，所有醫(yī)保清單數(shù)據項均從醫(yī)院HIS 中直接采集，無需人工填寫[11]。其采集的數(shù)據源于病案首頁，又區(qū)別于病案首頁[12-13]，上傳時機應為患者結算完畢且病案首頁不再修改后進行，因此本系統(tǒng)設計醫(yī)保清單上傳時間節(jié)點為病案歸檔。

1.1 系統(tǒng)架構

本系統(tǒng)以HIS 數(shù)據庫為基礎，通過數(shù)據庫訪問引擎提取醫(yī)保清單所需病案數(shù)據，通過Web 服務平臺實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據的推送上傳。本系統(tǒng)由自動反饋、統(tǒng)計查詢、清單審核、清單上報和字典維護5 個模塊構成，可實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據的管理及統(tǒng)計分析功能，其系統(tǒng)架構圖如圖1 所示。

圖1 基于HIS 的醫(yī)保清單管理系統(tǒng)架構圖

1.2 開發(fā)環(huán)境

本系統(tǒng)采用客戶端/服務器（Client/Server，C/S）架構，其中服務器基于HIS 的Oracle 數(shù)據庫進行開發(fā)，客戶端采用PowerBuilder 9.0 開發(fā)。因自動反饋模塊需要實時監(jiān)測系統(tǒng)中醫(yī)保清單的審核信息，故采用數(shù)據庫觸發(fā)器技術將自動反饋模塊嵌入到醫(yī)院HIS 數(shù)據庫中，自動監(jiān)測清單審核問題和上報返回錯誤信息，主動提醒主管醫(yī)生進行醫(yī)保清單問題數(shù)據的修改。統(tǒng)計查詢模塊和清單審核模塊基于數(shù)據字典對照、數(shù)據庫函數(shù)等技術實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據標準化，并采用結構化查詢語言（structured query language，SQL）自定義復雜查詢語句從HIS 中自動獲取醫(yī)保清單指標數(shù)據。清單上報模塊采用超文本傳輸協(xié)議（hyper text transfer protocol，HTTP）+JS 對象簡譜（JavaScript object notation，JSON）方式后臺提交醫(yī)保清單數(shù)據。

1.3 工作流程

醫(yī)保清單管理工作人員按照醫(yī)院病案歸檔管理相關要求[14-15]，查詢并對未及時歸檔病歷進行催交。對已歸檔但未上傳的病歷進行醫(yī)保清單審核，審核發(fā)現(xiàn)問題可通過醫(yī)保清單管理系統(tǒng)直接實時反饋給主管醫(yī)生，具體問題由主管醫(yī)生負責落實整改。審核未發(fā)現(xiàn)問題可直接上傳，上傳返回成功信息即完成醫(yī)保清單上傳工作，上傳返回錯誤信息則系統(tǒng)自動記錄并通過系統(tǒng)反饋給主管醫(yī)生。醫(yī)保清單管理工作人員定期對上傳返回的錯誤信息進行分類匯總，查找問題及時整改，以提高醫(yī)保清單數(shù)據質量。醫(yī)保清單上傳流程如圖2 所示。

圖2 醫(yī)保清單上傳流程

1.4 數(shù)據標準化

在醫(yī)保清單的190項指標中有46 項指標需要進行字典標準化處理，涉及性別GEND、國籍NTLY、民族NATY、職業(yè)PRFS、患者證件類別PATN_CERT_ TYPE、與患者關系PATN_RLTS等26 個字典。

對指標數(shù)據進行字典標準化處理過程中，有以下幾類情況：

（1）原HIS 數(shù)據字典與醫(yī)保清單數(shù)據字典內容變化不大，可進行簡單替代處理。如民族字典代碼“01”表示“漢族”，而醫(yī)保清單民族字典代碼“1”表示“漢族”。這類變化盡管不大，但仍需處理，否則數(shù)據上傳不成功，會報“必填項校驗錯誤”。

（2）原HIS 數(shù)據字典與醫(yī)保清單數(shù)據字典內容變化較大，需要采用字典項目對照的方式來解決。如HIS 科室字典與醫(yī)保清單科室字典內容完全不同，且HIS 中的就診、醫(yī)囑、費用等記錄中都保存了科室代碼，需要在HIS 的科室字典DEPT_DICT 中增加DRGS_DEPT_CODE 和DRGS_DEPT_NAME 2 個 字段，實現(xiàn)HIS 科室字典與醫(yī)保清單科室字典對照，在提取HIS 的就診、醫(yī)囑、費用記錄時采用函數(shù)轉換的方式將HIS 的科室信息自動轉換成醫(yī)保清單科室信息。

（3）部分新增醫(yī)保清單數(shù)據字典需要修改HIS系統(tǒng)源程序實現(xiàn)數(shù)據采集，如人員證件類別字典、醫(yī)保類型字典、特殊人員類型字典等。

（4）部分新增醫(yī)保清單數(shù)據字典需要修改HIS數(shù)據庫觸發(fā)器和函數(shù)來實現(xiàn)數(shù)據提取，如醫(yī)療收費項目類別字典MED_CHRGITM_TYPE 等。對于非藥品的醫(yī)療收費項目類別數(shù)據可以在價表中直接維護，而藥品的醫(yī)療收費項目類別數(shù)據可通過觸發(fā)器自動實現(xiàn)，當藥品字典DRUG_DICT 表或藥品價表字典DRUG_PRICE_LIST 表新增或修改數(shù)據時自動觸發(fā)更新價表字典PRICE_LIST 中的醫(yī)療收費項目類別CLASS_ON_DRGS_RCPT 字段數(shù)據。

1.5 接口設計

醫(yī)保清單的190 項指標數(shù)據劃分為結算清單信息節(jié)點SETLINFO、基金支付信息節(jié)點PAYINFO、門診慢特病診斷信息節(jié)點OPSPDISEINFO、住院診斷信息節(jié)點DISEINFO、收費項目信息節(jié)點ITEMINFO、手術操作信息節(jié)點OPRNINFO 和重癥監(jiān)護信息節(jié)點ICUINFO 共7 個部分。其中病案號MEDCASNO、人員姓名PSN_NAME、證件號碼CERTNO、單位名稱EMP_NAME、聯(lián)系人姓名CONER_NAME 等指標可以直接從患者主索引表PAT_MASTER_INDEX 和住院信息表PAT_VISIT 中直接提取，而有一部分指標提取相對復雜，需要創(chuàng)建專門的數(shù)據庫函數(shù)來獲取，如性別GEND、民族NATY、與患者關系PATN_RLTS、入院科別ADM_CATY、出院科別DSCG_CATY 等指標需要通過HIS 中保存的名稱或代碼在醫(yī)保清單相關字典中反查并進行標準化處理，年齡AGE 指標通過計算入院日期和出生日期時間差獲取，轉科科別REFLDEPT_DEPT 指標需要將HIS 中所有轉科科室與醫(yī)保清單科室字典對照后合并連接獲取，門診西醫(yī)診斷OTP_WM_DISE、西醫(yī)診斷疾病代碼WM_DISE_CODE 指標需要通過患者診斷記錄中的HIS 門診診斷代碼與醫(yī)保清單診斷字典對照后獲取診斷名稱和診斷代碼，呼吸機使用時長VENT_USED_DURA 需要計算患者費用明細中呼吸機的計價時長總和。

2 系統(tǒng)實現(xiàn)

系統(tǒng)功能模塊結構圖如圖3 所示。其中自動反饋模塊嵌入到醫(yī)院HIS 中，系統(tǒng)客戶端集成統(tǒng)計查詢模塊、清單審核模塊、清單上報模塊和字典維護模塊。字典維護模塊實現(xiàn)醫(yī)保清單數(shù)據字典的維護及與HIS 數(shù)據字典的對照功能。統(tǒng)計查詢模塊實現(xiàn)未歸檔病歷查詢、清單上傳病歷查詢及清單上傳錯誤查詢功能。清單審核模塊包括本地醫(yī)保清單審核、省內異地清單審核、省外醫(yī)保清單審核及門診慢特病醫(yī)保清單審核，實現(xiàn)醫(yī)保清單各項指標數(shù)據的檢索和審核處理。清單上報模塊實現(xiàn)醫(yī)保清單的聯(lián)網上傳，可實現(xiàn)單獨上傳和批量自動上傳。

圖3 基于HIS 的醫(yī)保清單管理系統(tǒng)功能模塊結構圖

2.1 統(tǒng)計查詢模塊

統(tǒng)計查詢模塊主要實現(xiàn)以下功能：

（1）未歸檔病歷查詢。醫(yī)保清單管理工作人員查詢未歸檔病歷，并對未及時歸檔病歷進行催交。檢索SQL 語句條件為：患者住院記錄表PAT_VISIT 中的出院時間DISCHARGE_DATE_TIME 加醫(yī)院病案管理要求的出院患者病歷歸檔天數(shù)小于當前時間，且歸檔日期CATALOG_DATE 為空。工作人員可以根據患者出院時間范圍對已經出院但未歸檔患者的出院科室、病案號、費別、姓名、ID 號、住院次數(shù)、身份、醫(yī)保類別、入院時間、出院時間、是否結算等信息進行查詢，如圖4 所示。工作人員可以在界面的下拉框中選擇已結算、未結算、全部等選項對查詢信息進行篩選，可以點擊“打印”或“導出”查詢結果，并將結果下發(fā)給臨床科室以督促科室醫(yī)生及時歸檔病歷。

圖4 未歸檔病歷查詢主界面

（2）清單上傳病歷查詢。醫(yī)保清單管理工作人員可根據患者出院時間范圍對病案已經歸檔患者的醫(yī)保清單上傳情況進行查詢。檢索SQL 語句條件為：患者住院記錄表PAT_VISIT 中的出院時間DISCHARGE_ DATE_TIME 在檢索時間段內，有相應的結算主記錄INP_SETTLE_MASTER，且歸檔日期CATALOG_DATE 非空?？梢灾付硞€科室進行查詢，即在科室編輯框中按“F9”鍵，在彈出的科室列表中選中某科室，然后點擊“查詢”按鈕；也可以根據醫(yī)保清單的不同審核上傳狀態(tài)進行查詢，在相應下拉框中選擇未審核、醫(yī)保已審、退回修改、上傳失敗、上傳成功等醫(yī)保清單不同狀態(tài)，然后點擊“查詢”按鈕。清單上傳病歷查詢主界面如圖5 所示。

圖5 清單上傳病歷查詢主界面

（3）清單上傳錯誤查詢。系統(tǒng)會在自動或手動審核上傳過程中，將返回的錯誤信息自動記錄到上傳錯誤記錄表LOG_ERROR_LIST 中，以便工作人員后期查找問題。如圖6 所示的清單上傳錯誤查詢界面中，可以通過審核上傳時間進行檢索，然后通過住院流水號和患者姓名確定某個出院患者，再截取上傳錯誤信息中相關部分反饋給該患者的主管醫(yī)師，反饋修訂醫(yī)保清單數(shù)據以便再次上傳。

圖6 清單上傳錯誤查詢界面

2.2 清單審核模塊

清單審核模塊實現(xiàn)本地醫(yī)保、省內異地醫(yī)保、省外醫(yī)保3 種醫(yī)保費別的住院醫(yī)保清單及門診慢特病醫(yī)保清單的審核功能，根據醫(yī)保賬戶索引表JNYB_ACCOUNTS 中的醫(yī)保中心編碼INSUR_CENTER 判斷是否為本地醫(yī)保、省內異地醫(yī)保、省外醫(yī)保3 種醫(yī)保費別，在相應費別的清單上傳病歷查詢界面，雙擊查詢記錄進行單個患者審核。醫(yī)保清單管理工作人員查看各項指標數(shù)據是否正確，基礎數(shù)據是否有漏項，診斷、手術操作數(shù)據是否合規(guī)，是否能夠真實反映治療的成本消耗及工作量。如某患者因車禍傷入院治療并行跟腱斷裂修復術，病案首頁診斷順序為車禍傷、出血性休克、左下肢擠壓傷、左跟腱斷裂等，審核人員查詢病歷后如果認為診斷順序不符合醫(yī)保清單相關要求，可在輸入框中錄入審核意見并點擊“不通過”，審核意見信息可通過HIS 住院醫(yī)生站發(fā)送給該患者主管醫(yī)師。否則，審核人員可以點擊“通過”“上傳”按鈕完成數(shù)據上報。如果上傳后數(shù)據又進行了修改，系統(tǒng)支持重復上報，勾選“重復上報”復選框，再點擊“上傳”按鈕即可實現(xiàn)重復上報。住院醫(yī)保清單審核界面如圖7 所示，門診慢特病醫(yī)保清單審核界面如圖8 所示。

圖7 住院醫(yī)保清單審核界面

圖8 門診慢特病醫(yī)保清單審核界面

2.3 其他功能模塊

清單上傳模塊有2 種實現(xiàn)途徑，一種是基于清單上傳病歷查詢界面的“全部審核上傳”按鈕實現(xiàn)自動審核上傳，另一種是基于清單審核界面的“上傳”按鈕實現(xiàn)手動上傳。在手動上傳過程中，如果返回錯誤信息，系統(tǒng)會彈框顯示，一般為非空校驗或是值域校驗錯誤。但在自動審核上傳過程中，無法彈框提示工作人員返回的錯誤信息，只能后臺自動記錄。自動審核上傳一般適用于大批量歷史醫(yī)保清單數(shù)據的上傳。

自動反饋模塊采用系統(tǒng)級的消息推送技術將上傳錯誤記錄表LOG_ERROR_LIST 中的清單審核錯誤信息和上傳返回錯誤信息實時推送到HIS 醫(yī)生站中，主動提醒主管醫(yī)生進行醫(yī)保清單數(shù)據的修訂。

字典維護模塊包括創(chuàng)建醫(yī)保清單數(shù)據字典表DRGS_DICT，如人員證件類別字典、醫(yī)保類型字典、特殊人員類型字典等，以及在原HIS 數(shù)據字典中增加相應對照字段，如在科室字典表DEPT_DICT 中增加醫(yī)保清單科室代碼DRGS_DEPT_CODE 和醫(yī)保清單科室名稱DRGS_DEPT_NAME 字段等。

3 應用效果

本系統(tǒng)于2021 年1 月在醫(yī)院正式上線，在醫(yī)保清單上傳工作中得到全面應用，目前已完成62 796份醫(yī)保清單上傳。按照山東省醫(yī)保局和濟南市醫(yī)保局要求，醫(yī)院于每月10 日前進行醫(yī)保清單上傳工作，實現(xiàn)上傳率100%。臨床醫(yī)生嚴格執(zhí)行病案歸檔流程，在患者出院后及時完善病歷，病案管理人員定期查詢未及時歸檔病歷并催交，編碼員于每月5 日前完成上月全部病案編目歸檔工作。若因醫(yī)生未及時提交病歷或病案室未及時完成病案編目歸檔，則導致醫(yī)保清單不能上傳，病歷無法參與入組付費。本系統(tǒng)應用以來，醫(yī)院病案管理水平顯著提升，主要體現(xiàn)在以下3 個方面：

（1）病案質量顯著提升。

本系統(tǒng)的應用有助于加強病案首頁管理，使病案首頁真實表達醫(yī)療質量。病案室負責病案首頁的主診斷、次要診斷、手術操作各項數(shù)據的完整性、正確性的檢查督導，充分發(fā)揮編碼員的核心作用。同時，醫(yī)保辦對醫(yī)保局反饋的特異病歷重點追蹤研討，臨床科室積極配合并提出有意義的反饋意見，使特異病歷再次參與分組，臨床科室病歷質控率達到98%。

（2）嚴格病案歸檔時限。

本系統(tǒng)對病案歸檔時限有嚴格要求，需要嚴格落實普通病歷3 d 歸檔、死亡病歷5 d 歸檔的病案管理要求。為此，臨床科室增設科室病歷質控員，負責科室出院患者病歷質控、提交及反饋溝通工作，使病案和醫(yī)保工作人員能夠及時有效地與臨床科室溝通病歷情況，提高工作效率，避免了臨床科室個別醫(yī)生病歷提交拖沓影響病歷歸檔審核工作，確保了醫(yī)保清單上傳率達到100%。

（3）更加重視醫(yī)療質量指標。

本系統(tǒng)的應用暴露了病案首頁中存在的診斷、手術、危重癥、護理等信息的填寫問題，促使醫(yī)院不斷提升內部運營管理水平，對醫(yī)療質量指標按科室、按病種進行定期排序講評，督促臨床科室提高病案首頁填寫質量，在規(guī)范醫(yī)療服務行為的同時可節(jié)約醫(yī)療服務成本，提高科室效益。

4 結語

本系統(tǒng)能夠對醫(yī)保清單指標數(shù)據進行字典標準化處理，從HIS 中自動獲取醫(yī)保清單指標數(shù)據，實現(xiàn)醫(yī)保清單的監(jiān)測查詢、審核上傳、反饋修改、匯總分析全流程閉環(huán)管理。本系統(tǒng)在醫(yī)院進行了推廣使用，效果良好，能夠及時、高效、準確上傳醫(yī)保清單，對于醫(yī)院醫(yī)保清單的管理十分重要，實用性強。但本系統(tǒng)旨在解決醫(yī)保清單的審核上傳工作，未涉及病歷歸檔前的管理和上傳后的分組情況，下一步將對預出院患者和出院未歸檔患者進行預警管理，主動提示臨床科室需提交歸檔的病歷和未按時歸檔病歷的清單，實現(xiàn)主動推送預警，同時提供對醫(yī)保清單上傳后的分組反饋情況查詢功能，便于臨床科室分析病歷入組情況，進一步提升醫(yī)療服務質量和效率。