劉磊 鐘巍 周俊輝

胸腔鏡手術是肺癌患者常用的治療方法，該手術方法創(chuàng)傷小且恢復快。但由于該類手術需要在術中進行組織切除、分離等操作，需要在全身麻醉的環(huán)境下進行［1］。因此，選擇合適的麻醉藥物，保證術中麻醉效果是肺癌患者的胸腔鏡手術能夠順利完成的前提。舒芬太尼作為臨床上常用的阿片類鎮(zhèn)痛劑，具有相對較小的不良反應，但該麻醉藥物的使用常復合輔助藥物以降低舒芬太尼的用量［2］。瑞馬唑侖作為一種新型苯二氮類藥物，該藥物用于麻醉起效快且半衰期短，患者恢復較快，持續(xù)輸注能夠無蓄積且不依賴器官代謝，對患者的器官傷害較弱，具有較高的安全性［3］。目前臨床上尚缺乏瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼應用于胸腔鏡患者的報道［4］。故本研究探討瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼對胸腔鏡下肺癌手術患者血清白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、肺表面活性蛋白質(zhì)A（surfactant protein A，SP-A）水平的影響，以期為胸腔鏡手術的麻醉方式的選擇提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1 月至2022 年7 月于河南省胸科醫(yī)院行胸腔鏡手術的肺癌患者90 例作為研究對象。納入標準：①符合原發(fā)性肺癌的相關診斷標準［5］；②完成胸腔鏡手術；③美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級為Ⅱ～Ⅲ級［6］；④患者均簽署知情同意書。排除標準：①具有胸科或肺部手術史；②合并其他部位惡性腫瘤；③對本研究使用藥物過敏；⑤術前接受放化療以及免疫抑制藥物治療患者。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組和對照組，各45 例。觀察組男30 例，女15 例；平均年齡（63.37±3.36）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級：Ⅱ級31 例，Ⅲ級14 例。對照組男33 例，女12 例；平均年齡（64.39±3.71）歲；ASA 分級：Ⅱ級30 例，Ⅲ級15 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)本院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

兩組患者均需術前12 h 禁食。進入手術室后，為患者建立靜脈通路并監(jiān)測患者的各項指標，確保兩組患者的麻醉深度相同。本研究使用的舒芬太尼由宜昌人福藥業(yè)有限責任公司生產(chǎn)，國藥準字為H20054256，甲苯磺酸瑞馬唑侖由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，國藥準字為H20190034。對照組采用2～4 mg 咪達唑侖+3～4 μg/kg 舒芬太尼+0.2 mg/kg 依托咪酯+（0.15～0.20）mg/kg 順阿曲庫銨進行配制用于麻醉，配制完成后，采用靜脈滴注的方式給藥。氣管插管并進行機械通氣后，采用丙泊酚4～8 mg/（kg·h）＋瑞芬太尼（0.1～0.3）μg/（kg·min）+100 mL+舒芬太尼（2.5 μg/kg）+0.9%氯化鈉注射液復合靜脈滴注的方案進行麻醉維持。觀察組在對照組的基礎上，于靜脈滴注舒芬太尼時聯(lián)合瑞馬唑侖，以12 mg/（kg·h）的速度給藥進行麻醉誘導，麻醉維持以（1.0～2.0）mg/（kg·h）的速度給藥進行。術中間隔追加順阿曲庫銨。采用鎮(zhèn)痛泵以及止痛藥進行術后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標

1.3.1 麻醉效果

患者肌松效果良好，切皮時無明顯痛感，手術順利即為麻醉效果優(yōu)；患者有輕微不適但未影響手術進行即為麻醉效果良；患者嚴重不適且伴隨有大聲喊叫，呻吟等，需補充鎮(zhèn)靜藥物的情況即為麻醉效果差。麻醉總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%［7］。

1.3.2 血清學指標

于術前、術后2、12、24 h 抽取空腹靜脈血5 mL，以3 500 r/min 的速度，離心半徑6.5 cm 的條件離心15 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測IL-6、PGE2、SP-A 水平，試劑盒均購自上海心語生物科技有限公司。

1.3.3 量表評分

采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）量表［8］評估患者術后2、12、24 h 的疼痛情況。滿分為10 分，疼痛程度與評分正相關。采用Ramsay 鎮(zhèn)靜評分［9］評估患者術后2、12、24 h 的鎮(zhèn)靜效果，滿分6 分，鎮(zhèn)靜效果以分值呈正相關。

1.3.4 不良反應

記錄2 組患者是否出現(xiàn)術后嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐以及低氧血癥等不良反應。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析；符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組麻醉效果比較

觀察組的麻醉效果優(yōu)良率為97.78%與對照組的82.22%相比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較［n（%）］Table 1 Comparison of anesthetic effects between the two groups［n（%）］

2.2 兩組自主呼吸恢復時間、呼叫睜眼時間以及拔管時間比較

觀察組的自主呼吸恢復時間、呼叫睜眼時間以及拔管時間明顯小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組自主呼吸恢復時間、呼叫睜眼時間以及拔管時間比較［（），min］Table 2 Comparison of spontaneous respiration recovery time，call eye opening time and extubation time between the two groups［（），min］

表2 兩組自主呼吸恢復時間、呼叫睜眼時間以及拔管時間比較［（），min］Table 2 Comparison of spontaneous respiration recovery time，call eye opening time and extubation time between the two groups［（），min］

2.3 不同時間點的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較

不同時間點的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較為：手術前＜術后2 h＜術后12 h＜術后24 h，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。手術前，兩組的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。觀察組手術后2、12、24 h 的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平均低于同期對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同時間點的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較［（），ng/L］Table 3 Comparison of serum IL-6，PGE2 and SP-A levels at different time points［（），ng/L］

表3 不同時間點的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較［（），ng/L］Table 3 Comparison of serum IL-6，PGE2 and SP-A levels at different time points［（），ng/L］

2.4 術后2、12、24h 的VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

術后2、12 h，對照組的VAS 評分均高于于觀察組，且Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 術后2 h、12 h、24 h 的VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較［（），分］Table 4 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score at 2 h，12 h and 24 h after surgery［（），score］

表4 術后2 h、12 h、24 h 的VAS 評分、Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較［（），分］Table 4 Comparison of VAS score and Ramsay sedation score at 2 h，12 h and 24 h after surgery［（），score］

2.5 兩組不良反應情況比較

觀察組的不良反應發(fā)生率為4.44%與對照組的17.78%相比，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組不良反應情況比較［n（%）］Table 5 Comparison of adverse reactions between the two groups［n（%）］

3 討論

胸腔鏡手術具有傷口小、危害小、恢復快等優(yōu)勢，同時能夠減少術后并發(fā)癥的發(fā)生以及死亡率［10］。麻醉方式的選擇決定手術質(zhì)量的好壞，目前臨床上進行胸腔鏡手術常用的麻醉方案為丙泊酚或咪達唑侖聯(lián)合舒芬太尼，但兩者各有特點［11］。目前，尋求具有更佳鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果的麻醉藥物是迫切需要突破的問題。瑞馬唑侖作為一種新型超短效鎮(zhèn)靜藥物，能夠通過非特異性組織酶快速水解，在安全性以及有效性上均具有優(yōu)勢。目前，瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼在臨床上已應用于無痛腸胃鏡檢查、上消化道內(nèi)鏡、纖維支氣管鏡等檢查中，但臨床上尚未對瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼應用于胸腔鏡肺癌手術患者的應用效果進行報道［12］。

本研究結果顯示，觀察組的麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對照組，觀察組的自主呼吸恢復時間、呼叫睜眼時間以及拔管時間明顯小于對照組；且術后2 h、12 h，觀察組的VAS 評分均低于對照組，且Ramsay 鎮(zhèn)靜評分高于對照組；觀察組不良反應發(fā)生率明顯低于對照組。提示瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼的麻醉鎮(zhèn)痛以及鎮(zhèn)靜效果較舒芬太尼單獨使用時佳，且加快患者的術后恢復速度。考慮可能原因為瑞馬唑侖作為γ-氨基丁酸A 型受體激動劑，具有較高的安全性，對人體的循環(huán)系統(tǒng)以及呼吸系統(tǒng)等影響較小。同時，瑞馬唑侖能夠通過γ-氨基丁酸受體作用以降低神經(jīng)元的興奮，同時還能夠提高組織氧化酶的活性，抑制脂質(zhì)過氧化反應，保護神經(jīng)細胞，促進患者的恢復［13］。

此外，不同時間點的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平的水平比較為：手術前＜術后2 h＜術后12 h＜術后24 h，且觀察組手術后2、12、24 h 的血清IL-6、PGE2、SP-A 水平均低于同期對照組。考慮原因為：胸腔鏡手術過程中，外部刺激如疼痛、創(chuàng)傷等因素促進前列腺素內(nèi)氧化酶還原酶的活性的提高，使得機體發(fā)生炎癥級聯(lián)反應，炎癥因子表達過量，從而提高IL-6 的水平。而瑞馬唑侖能夠減輕炎癥反應，抑制炎癥介質(zhì)的釋放進而減少IL-6 的水平［14］。且瑞馬唑侖的鎮(zhèn)痛效果主要是通過麻醉神經(jīng)以阻斷神經(jīng)遞質(zhì)傳遞起到作用的，因此使用瑞馬唑侖進行麻醉能夠減少PGE2 等疼痛介質(zhì)對外周神經(jīng)末梢的刺激?；颊邍g期的鎮(zhèn)痛效果與其術后的炎癥反應密切相關，瑞馬唑侖通過提升術后的鎮(zhèn)痛效果，抑制術中出現(xiàn)的炎癥反應從而減輕患者的肺部損傷［15］。同時，瑞馬唑侖與丙泊酚相比，對呼吸的抑制較輕，呼吸循環(huán)抑制輕微，對肺部的損傷較小，因而使用瑞馬唑侖進行麻醉后，SP-A 的表達水平較低［16］。

綜上所述，瑞馬唑侖聯(lián)合舒芬太尼應用于胸腔鏡肺癌患者手術的麻醉能夠提高麻醉效果，增強鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，降低IL-6、PGE2、SP-A 水平，并且具有較高安全性。