梁炳松 李育英 張岐平 陳英道 李建 陳小玲 饒源 李國輝

【摘要】 目的：分析基于eStroke影像平臺醒后卒中前循環(huán)血管取栓的臨床預后相關(guān)因素。方法：回顧性納入梧州市工人醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科2018年6月-2022年4月收治的104例醒后卒中前循環(huán)梗死患者，經(jīng)多模式MRI檢查上傳eStroke影像平臺評估后行血管取栓。以術(shù)后90 d改良Rankin量表（mRS）的評分進行分組，mRS評分0～2分為預后良好組（n=46），mRS評分3～5分為預后不良組（n=53）。采用logistic回歸模型分析影響醒后卒中前循環(huán)血管取栓的臨床預后因素。結(jié)果：單因素分析示：兩組年齡、入院基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評分、NIHSS-意識評分、24 h神經(jīng)功能改善、核心梗死體積、DSA側(cè)支循環(huán)比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。多因素logistic分析結(jié)果顯示：年齡[OR=1.057，95%CI（1.018，1.098），P=0.004]、NIHSS-意識評分[OR=2.358，95%CI（1.136，4.893），P=0.021]、基線NIHSS評分[OR=0.852，95%CI（0.752，0.965），P=0.012]、24 h神經(jīng)功能改善[OR=37.763，95%CI（ 9.964，143.114），P=0.000]DSA側(cè)支循環(huán)[OR=0.234，95%CI（0.063，0.868），P=0.030]是影響醒后卒中患者取栓預后的影響因素（P<0.05）結(jié)論：基于eStroke影像平臺醒后卒中前循環(huán)血管取栓臨床預后與年齡、NIHSS-意識評分、基線NIHSS評分、24 h神經(jīng)功能改善、側(cè)支循環(huán)情況等多因素有關(guān)，臨床綜合多因素指標更有利于預測醒后卒中取栓預后轉(zhuǎn)歸，指導臨床治療。

【關(guān)鍵詞】 醒后卒中 eStroke影像平臺 血管內(nèi)治療

[Abstract] Objective： To analyze the related factors of influencing factors on clinical prognosis of wake-up stroke anterior circulation thrombectomy based on eStroke imaging platform. Method： A total of 104 patients with wake-up stroke who were admitted to the Department of Neurology of Wuzhou Gongren Hospital from June 2018 to April 2022 were retrospectively included. After uploading the eStroke image platform for evaluation on multi-mode MRI examination， they were subjected to vascular thrombectomy. After multi-mode MRI examination and uploaded the eStroke imaging platform for evaluation， vascular embolectomy was performed. According to the score of modified Rankin scale （mRS） 90 d after operation， mRS score 0-2 was divided into good prognosis group （n=46）， and mRS score 3-5 was divided into poor prognosis group （n=53）. Logistic regression model was used to analyze the factors affecting the clinical prognosis of wake-up stroke anterior circulation thrombectomy. Result： Univariate analysis showed that there were significant differences between the two groups in age， baseline （national institute of health stroke scale， NIHSS） score， NIHSS-consciousness score， 24 h rapid neurologic-improvement， core infarction volume and DSA collateral circulation （P<0.05）. Multivariate logistic analysis showed age [OR=1.057， 95%CI （1.018， 1.098）， P=0.004]， NIHSS-consciousness score [OR=2.358， 95%CI （1.136， 4.893）， P=0.021]， baseline NIHSS score [OR=0.852， 95%CI （0.752， 0.965）， P=0.012]， 24 h rapid neurologic-improvement [OR=37.763， 95%CI （9.964， 143.114）， P=0.000]， and DSA collateral circulation [OR=0.234， 95%CI （0.063， 0.868）， P=0.030] were the influencing factors affecting the prognosis of thrombectomy in patients with wake-up stroke （P<0.05）. Conclusion： The clinical prognosis of wake-up stroke anterior circulation thrombectomy based on eStroke imaging platform is related to many factors， such as age， NIHSS-consciousness score， baseline NIHSS score， 24 h rapid neurologic-improvement function， collateral circulation and so on. Clinical comprehensive multi-factor indicators are more conducive to predicting the prognosis of embolectomy in post-stroke and guiding clinical treatment.

[Key words] Wake-up stroke eStroke imaging platform Endovascular therapy

First-author's address： Wuzhou Gongren Hospital， Guangxi， Wuzhou 543001， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.033

醒后卒中（wake-up stroke，WUS）定義為在睡眠期間發(fā)生的中風，患者睡覺前神經(jīng)系統(tǒng)完好，醒后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)中風癥狀，大約占所有卒中的20%[1]。由于起病時間不明確，有WUS患者未能行溶栓或取栓再灌注治療，預后差。自DAWN試驗和DEFUSE 3試驗發(fā)表以來，有效的血管取栓時間窗已經(jīng)延長到6～24 h[2]。2018年國家工程實驗室發(fā)布了eStroke溶栓取栓影像平臺，進行溶栓、取栓多模態(tài)MRI/CT精準評價，為WUS個體化取栓治療提供決策依據(jù)。但分析預測WUS患者血管取栓治療臨床預后相關(guān)因素尚需進一步研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年6月-2022年4月在梧州市工人醫(yī)院治療的急性WUS前循環(huán)梗死患者104例。（1）納入標準：①符合文獻[2]《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中急性缺血性腦卒診斷標準；②到院時距發(fā)病時間或最后正常時間<24 h；③美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表（NIHSS）評分≥6分；④符合DAWN[3]或DEFUSE-3[4]研究入組標準；⑤磁共振血管成像（MRA）或數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實頸內(nèi)動脈或大腦中動脈M1段為責任動脈；⑥治療前改良Rankin量表（mRS）評分0、1分；⑦年齡≥18歲。（2）排除標準：有嚴重心、肝、腎、肺等重要臟器功能障礙或衰竭；活動性出血或已知有明確的出血傾向。該研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 收集WUS患者臨床資料 包括一般資料（年齡、性別、高血壓病、糖尿病、高水平低密度脂蛋白、房顫、冠心病、卒中病史等）、基線NIHSS評分（入院時）、血管閉塞部位、DSA側(cè)支循環(huán)、取栓手術(shù)時間（股動脈穿刺至再通時間），急診多模式頭顱MRI或CT影像學檢查資料，eStroke國家溶栓取栓影像平臺自動反饋的定量資料（梗死核心區(qū)體積、缺血半暗帶體積）等。

1.2.2 血管內(nèi)治療 所有研究對象行局麻或鎮(zhèn)靜麻醉，采用改良Seldinger法行股動脈穿刺，明確側(cè)支循環(huán)和閉塞血管，引入Solitaire AB取栓支架，取栓后（在手術(shù)結(jié)束前）再次進行造影查看血管通暢情況，必要時行支架植入術(shù)，取栓后閉塞血管前向血流mTICI評分為2B或3級為成功開通。術(shù)后嚴格控制血壓，預防術(shù)后高灌注，予抗血小板聚集、脫水、調(diào)脂、腦保護等常規(guī)治療。

1.2.3 觀察指標及判定標準 （1）機械取栓術(shù)后24 h進行療效評估。NIHSS-意識評分（意識水平最高3分、意識水平提問最高2分、意識水平指令最高2分，3項總分7分）：評分0～3分為輕度意識障礙，4～7分為重度意識障礙[5]。（2）神經(jīng)功能改善（rapid neurologic-improvement，RNI）定義為：術(shù)后24 h NIHSS評分較基線降低>4分或降為0、1分[6]；采用mTICI評分評估取栓后血管再通情況，2B或3級為血管再通；DSA的側(cè)支評分采用ASITN/SIR評分系統(tǒng)（0級：沒有側(cè)支血流到缺血區(qū)域；1級：緩慢的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷；2級：快速的側(cè)支血流到缺血周邊區(qū)域，伴持續(xù)的灌注缺陷，僅有部分到缺血區(qū)域；3級：靜脈晚期可見緩慢但是完全的血流到缺血區(qū)域；4級：通過逆行灌注，血流快速而完全地灌注到整個缺血區(qū)域。0～1級為側(cè)支循環(huán)較差，2級為側(cè)支循環(huán)中等，3～4級為側(cè)支循環(huán)較好）[7]；以上3個指標均為機械取栓術(shù)后24 h評估。通過門診或電話隨訪取栓治療后90 d的mRS評分，mRS評分0～2分定義為預后良好，3～5分定義為預后不良，6分為臨床死亡；癥狀性顱內(nèi)出血（SICH）定義為任何導致神經(jīng)功能惡化（病情變化前后NIHSS評分增加≥4分或意識水平積分下降>1分）的顱內(nèi)出血[8]。取mRS評分0～5分患者入組進行病例統(tǒng)計分析。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)正態(tài)分布的以（x±s）表示，采用t檢驗，非正態(tài)分布的用M（P25，P75）表示，采用秩和檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗；對單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的變量納入多因素logistic回歸分析模型，分析有統(tǒng)計學意義指標的繪制受試者工作特征（ROC）曲線。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 共104例患者，其中預后良好組46例，占44.23%；預后不良組53例，占50.96%，其中腦出血4例，占3.85%；另外死亡5例，病死率為4.81%。預后良好組年齡、NIHSS-意識評分、基線NIHSS評分、24 h RNI、核心梗死體積、側(cè)支循環(huán)因素與預后不良組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 WUS前循環(huán)血管取栓的臨床預后影響因素多因素分析 以表1中有統(tǒng)計學意義的指標為自變量，mRS評分為因變量，進行多因素logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，年齡、NIHSS-意識評分、基線NIHSS評分、24 h RNI、DSA側(cè)支循環(huán)是影響WUS取栓預后的影響因素（P<0.05）。見表2。

3 討論

目前，隨著神經(jīng)影像學發(fā)展，以及后處理軟件和人工智能后處理系統(tǒng)的應用，評估腦梗死核心區(qū)和缺血半暗帶已從定性發(fā)展為快速精準定量模式[9]。DAWN和DEFUSE-3研究結(jié)果，表明取栓時間窗可延長至發(fā)病后24 h，這使得血管內(nèi)治療的WUS患者比例明顯增加[10-11]，但部分患者臨床預后欠佳，其預后相關(guān)因素尚需進一步闡明。

eStroke影像平臺借助人工智能輔助分析軟件，能快速、全自動定量評估梗死核心（ADC<620 mm2/s）、缺血區(qū)（Tmax>6 s）體積和不比配比例。DIFFUSION-3試驗是使用缺血組織體積與初始梗死體積（缺血核心）之比作為成像標準。梗死核心體積、缺血區(qū)越大，基線NIHSS評分越高，WUS患者術(shù)后90 d預后可能越差[12]。

基線NIHSS評分[OR=0.852，95%CI（0.752，0.965），P=0.012]是影響WUS預后重要因素。NIHSS評分是評估腦卒中嚴重程度的快速指標，我國指南推薦NIHSS≥6分是大血管閉塞特征，是選擇取栓治療的重要標準[11]。入院時基線NIHSS增加1分，最終梗死體積增加25%。梗死體積越大，獲得良好功能預后（mRS 0～2）的可能性越低。低基線NIHSS評分前循環(huán)大動脈腦梗死患者經(jīng)介入治療后可獲得良好的長期功能預后[13]。WUS組高基線NIHSS評分及中重度卒中與WUS短期轉(zhuǎn)歸不良相關(guān)[14]。較低的基線NIHSS評分、較小的梗死核心體積是組織窗取栓術(shù)后良好預后的重要獨立預測因素[15]。Jovin等[16]認為血管內(nèi)治療對發(fā)病6～24 h的患者的獲益仍存在不確定性，根據(jù)年齡、性別、基線卒中嚴重程度、血管閉塞部位、基線ASPECTS評分和發(fā)病形式分配的各亞組中未發(fā)現(xiàn)治療效果的異質(zhì)性，符合多模式影像學評估的WUS卒中，血管內(nèi)治療是重要治療。

本究還發(fā)現(xiàn)，取栓后24 h RNI也與良好預后[OR=37.763，95%CI（9.964，143.114），P=0.000]密切相關(guān)。RNI是晚期窗口取栓后一個良好的預后信號[17]。 Mistry等認為，NIHSS評分絕對值減少4、8或10分，或取栓后24 h NIHSS評分為0、1分，反映早期神經(jīng)系統(tǒng)恢復。24 h差值NIHSS≥4分，可以預測90 d改良mRS的結(jié)果[6]。RNI是早期和晚期時間窗及前循環(huán)卒中良好臨床結(jié)局的有力預測指標，能夠簡單預測行取栓術(shù)患者的遠期臨床預后[18-19]。

NIHSS中意識評分也與WUS血管取栓治療預后有關(guān)[OR=2.358，95%CI（1.136，4.893），P=0.021]。有報道指出，低NIHSS意識評分、高ASPECTS評分、發(fā)病到再通時間短、再通成功率高與功能獨立性顯著相關(guān)。NIHSS在很大程度上依賴于意識成分。意識評分0～3分為輕度意識障礙，4～7分為重度意識障礙。意識障礙越嚴重，腦實質(zhì)區(qū)域的缺血性損傷越嚴重[5]。最近發(fā)表的5項多中心前瞻性隨機試驗表明，大動脈閉塞的患者，血運重建率可高達77%，但90 d mRS評分（0～2）范圍從32.6%（MR CLEAN）到71.4%（Extend-IA）[20]，血運重建術(shù)成功，但再灌注也可能無效[21]。年齡[OR=1.057，95%CI（1.018，1.098），P=0.004]也可能與WUS血管介入治療預后有關(guān)。急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中Solitaire支架取栓術(shù)預后與年齡增加、基線NIHSS評分增高等多種危險因素有關(guān)[8]。

本臨床研究兩組側(cè)支循環(huán)因素差異有統(tǒng)計學意義[OR=0.234，95%CI（0.063，0.868），P=0.030]。急性腦梗死無論是否接受血管再通治療，存在良好側(cè)支循環(huán)時，缺血半暗帶轉(zhuǎn)化為梗死灶更慢，梗死核心體積更小[9]?；贒SA評估毛細血管狀態(tài)對發(fā)病24 h內(nèi)急性前循環(huán)大動脈閉塞取栓患者的進展梗死體積及臨床預后有良好的預測作用，側(cè)支循環(huán)結(jié)合發(fā)病時間窗有助于篩選可能在血管內(nèi)治療中獲益的急性腦梗死患者[22]。在DEFUSE-3人群中，不良側(cè)支循環(huán)預示早期梗死擴大，缺乏再灌注意味著晚期梗死增加。側(cè)支不良的患者，需及時進行再灌注治療，因其梗死體積增長迅速，且較早達到最大值[23]。對于急性前循環(huán)大血管閉塞性卒中患者，既往高血壓病、空腹血糖水平較高及頸內(nèi)動脈T型閉塞是側(cè)支循環(huán)形成不良的獨立危險因素[24]。

綜上所述，基于多模式影像學評估和eStroke國家溶栓取栓影像平臺指導，WUS患者血管內(nèi)取栓治療有可能獲得較好臨床預后。WUS血管內(nèi)治療較好預后與年齡、NIHSS意識評分、基線NIHSS評分、24 h RNI、側(cè)支循環(huán)情況因素有關(guān)，臨床綜合多因素更有利于預測WUS取栓預后轉(zhuǎn)歸，指導臨床診治。

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（收稿日期：2022-10-24） （本文編輯：陳韻）