魏偉 趙慧娟 劉湘翠

【摘要】 目的：研究腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)與患側(cè)輸卵管全切術(shù)治療異位妊娠的臨床意義。方法：選取2018年10月-2020年10月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的94例異位妊娠患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為觀察組47例，對照組47例。觀察組采用腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)，對照組采用腹腔鏡下患側(cè)輸卵管全切術(shù)。比較兩組卵泡刺激素（FSH）、促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、血清抗米勒管激素（AMH）、竇卵泡數(shù)、卵巢間質(zhì)動脈收縮期的峰值流速（PSV）及血流阻力指數(shù)（RI）。結(jié)果：兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)前和術(shù)后1個月，兩組FSH、LH、E2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后1個月AMH水平及竇卵泡數(shù)均低于術(shù)前，觀察組均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后1個月，兩組PSV均低于術(shù)前，RI均高于術(shù)前，術(shù)后觀察組PSV高于對照組，RI低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)治療異位妊娠對患者卵巢儲備功能影響較小，為臨床治療的理想術(shù)式。

【關(guān)鍵詞】 異位妊娠 抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù) 竇卵泡數(shù)

[Abstract] Objective： To study the clinical significance of laparoscopic core-pulling tubal resection on the affected side and total tubal resection on the affected side for ectopic pregnancy. Method： A total of 94 patients with ectopic pregnancy admitted to the Affiliated Hospital of Heze Medical College from October 2018 to October 2020 were selected， they were divided into observation group （47 cases） and control group （47 cases） according to random number table method. The observation group received laparoscopic core-pulling tubal resection on the affected side， and the control group received laparoscopic total tubal resection on the affected side. The follicle-stimulating hormone （FSH）， luteinizing hormone （LH）， estradiol （E2）， anti-Müllerian hormone （AMH）， sinus follicle number， the peak systolic velocity （PSV） and resistance index （RI） of arterial interstitial ovary were compared between the two groups. Result： There were no significant differences in surgical time， intraoperative blood loss and hospital stay between the two groups （P>0.05）. Before surgery and 1 month after surgery， there were no significant differences in FSH， LH and E2 between the two groups （P>0.05）. 1 month after surgery， the AMH levels and the number of sinus follicles in both groups were lower than those before surgery， those in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. 1 month after surgery， the PSV in both groups were lower than those before surgery， the RI were higher than those before surgery， PSV in the observation group was higher than that in the control group， RI was lower than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic core-pulling tubal resection on the affected side for ectopic pregnancy has little effect on ovarian reserve function， it is an ideal surgery for clinical treatment.

[Key words] Ectopic pregnancy Core-pulling tubal resection on the affected side Number of antral follicles

First-author's address： Heze Medical College， Heze 274000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2023.13.003

異位妊娠為婦科常見急腹癥。近年來其發(fā)病率不斷上升，其占妊娠總數(shù)的比例高達2%，其死因占孕早期死因的75%[1]。由于異位妊娠早期無明顯臨床癥狀，易忽視病情，隨著妊娠周期增加，患者易出現(xiàn)輸卵管破裂等不良事件，威脅孕婦安全[2]。腹腔鏡下患側(cè)輸卵管全切術(shù)為臨床治療異位妊娠的方式之一，可迅速止血，挽救生命，但部分研究顯示輸卵管切除術(shù)對卵巢儲備功能具有一定損傷風險[3-4]。抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)為近年來臨床開展的新術(shù)式，該手術(shù)可最大限度保留卵巢及輸卵管，對卵巢功能損傷小[5]。本文圍繞兩種手術(shù)方式的效果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年10月-2020年10月菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院收治的94例異位妊娠患者。納入標準：（1）均符合異位妊娠臨床診斷標準[6]，且經(jīng)檢查確診；（2）年齡≥18歲；（3）腹腔內(nèi)出血<500 mL；（4）孕前月經(jīng)規(guī)律；（5）雙側(cè)卵巢功能正常。排除標準：（1）合并糖尿病等內(nèi)分泌疾病；（2）卵巢手術(shù)史；（3）合并其他生殖系統(tǒng)病變；（4）3個月內(nèi)服用激素類藥物史；（5）合并嚴重器質(zhì)性病變；（6）手術(shù)禁忌證。按照隨機數(shù)字表法將患者分為觀察組47例，對照組47例。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過，患者均知情同意。

1.2 方法 觀察組采用腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)?；颊呷⊙雠P位，全麻氣管插管，于臍下方做1 cm長縱切口，建立氣腹，置入腹腔鏡進行探查，取麥氏點及左下腹為穿刺點，置入其他腹腔鏡手術(shù)器械。輸卵管漿膜層注射0.9%氯化鈉溶液，對輸卵管漿膜層及組織進行分離，顯露輸卵管組織，輸卵管峽部至壺腹部分離臟層腹膜。輸卵管近、遠端電凝切除，對輸卵管系膜出血點進行縫合。對照組采取腹腔鏡下患側(cè)輸卵管全切術(shù)。腹腔鏡操作同觀察組，檢查腹腔，吸凈腹腔中的積血，充分暴露術(shù)野，游離妊娠輸卵管，輸卵管近宮角處雙極電凝并切斷輸卵管。二次探查確認無殘留物。如對側(cè)輸卵管有粘連、扭曲等情況則進行松解或者傘端擴張?zhí)幚怼?/p>

1.3 觀察指標及判定標準 （1）比較兩組手術(shù)及住院時間，并利用紗布稱重法計算術(shù)中出血量。（2）比較卵巢功能變化。分別于術(shù)前及術(shù)后1個月檢測兩組卵巢功能指標，卵泡刺激素（follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH）、促黃體生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（estradiol，E2）。采用酶聯(lián)免疫法檢測定血清FSH、LH水平，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測E2水平，上述試劑盒均購自上海撫生實業(yè)有限公司。（3）比較兩組血清抗米勒管激素（anti-mullerian hormone，AMH）及竇卵泡數(shù)。采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清AMH水平，采用超聲檢查測定竇卵泡數(shù)值。（4）比較兩組陰道超聲指標，于術(shù)前及術(shù)后1個月月經(jīng)干凈后進行經(jīng)陰道彩色多普勒超聲儀檢查（Philips公司，型號：G4IU22），由同一醫(yī)師操作，選取患者卵巢間質(zhì)動脈，測量頻譜，記錄收縮期的峰值流速（PSV）及血流阻力指數(shù)（RI）水平。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 選用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組圍手術(shù)期指標比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.3 兩組卵巢功能指標比較 兩組術(shù)前、術(shù)后1個月FSH、LH、E2組內(nèi)和組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 兩組AMH及竇卵泡數(shù)比較 兩組術(shù)前AMH、竇卵泡數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；兩組術(shù)后1個月AMH水平及竇卵泡數(shù)均低于術(shù)前，但觀察組均高于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組經(jīng)陰道多普勒超聲參數(shù)比較 兩組術(shù)前PSV、RI比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后1個月，兩組PSV均低于術(shù)前，RI均高于術(shù)前，觀察組PSV高于對照組，RI低于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

異位妊娠為婦科臨床常見的一種急腹癥，手術(shù)是治療此癥的有效方式之一，但有研究顯示其對卵巢功能具有不利影響[7-8]。腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)為近年來臨床提出的新型手術(shù)方式，可最大程度保留輸卵管及卵巢功能[9-10]。關(guān)于腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)與患側(cè)輸卵管全切術(shù)治療異位妊娠的臨床意義，臨床尚缺乏相關(guān)對比研究，故本文展開相關(guān)研究。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間無明顯區(qū)別，提示兩種手術(shù)情況相當，術(shù)后患者機體恢復(fù)時長相似。在腹腔鏡觀察下手術(shù)可清晰直觀看到手術(shù)部位，操作方便，術(shù)中對盆腔粘連進行分離，可避免損傷正常組織，最大程度降低對盆腔臟器的損傷，術(shù)后并發(fā)癥風險低，恢復(fù)進程較快，手術(shù)過程中外源性刺激少，術(shù)后早期活動顯著降低盆腔再次發(fā)生粘連的風險[11-12]。腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)對輸卵管系膜內(nèi)血管網(wǎng)影響小，且不結(jié)扎系膜，不影響輸卵管正常解剖形態(tài)，患者術(shù)后恢復(fù)快[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組術(shù)后1個月，F(xiàn)SH、LH、E2水平出現(xiàn)輕微上升且觀察組略低于對照組，但比較未見明顯差異。同時兩組術(shù)后AMH、竇卵泡數(shù)均降低，但觀察組術(shù)后1個月AMH水平及竇卵泡數(shù)均高于對照組（P<0.05），提示腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)后卵巢儲備能力受影響小，患者術(shù)后卵巢功能更好。FSH、LH及E2均為反映卵巢反應(yīng)性及儲備功能的常用指標，卵巢儲備功能下降時可出現(xiàn)FSH、LH、E2水平升高，但E2單一評估時敏感度及特異度較低，臨床應(yīng)用價值有限[14-15]。研究顯示，F(xiàn)SH水平升高在任何年齡段均可能提示卵巢儲備功能降低，臨床應(yīng)加以重視予以隨訪檢測[16]。AMH為初級卵泡、竇前卵泡顆粒細胞等分泌的二聚體糖蛋白組成，可直接反映卵巢儲備功能[17-18]。研究顯示，AMH水平變化可反映卵巢中卵泡數(shù)量，AMH水平無周期性變化，波動范圍較小，不易受月經(jīng)影響，故不限制抽血時間，臨床操作性強，是評估卵巢儲備功能的有效方式[19]。竇卵泡數(shù)為超聲檢查評估卵巢儲備功能的主要參數(shù)，反映卵泡池中剩余卵泡數(shù)量，直觀準確地顯示卵巢儲備功能。筆者認為，腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)對輸卵管的損傷更小，在保留輸卵管功能結(jié)構(gòu)上優(yōu)勢明顯，同時對子宮及輸卵管血運影響小，可充分保護卵巢功能，在解決異位妊娠問題的同時安全性較高，使卵巢無明顯不良影響，對卵巢儲備功能損傷較小。本研究觀察超聲參數(shù)發(fā)現(xiàn)兩組PSV均低于術(shù)前，RI均高于術(shù)前。PSV反映血管充盈度及血液供應(yīng)強度，RI反映動脈收縮、舒張功能及動脈血流阻力，當卵巢功能衰退時，患者表現(xiàn)為PSV降低，RI升高。本文結(jié)果提示手術(shù)對子宮及輸卵管血運均有一定負面影響，影響正常血運，術(shù)后卵巢儲備功能一定程度降低，故術(shù)后表現(xiàn)為RSV降低，RI增高。但觀察組術(shù)后1個月PSV高于對照組，RI低于對照組，提示觀察組術(shù)式盡管一定程度影響血運及卵巢儲備功能，但情況優(yōu)于對照組，這反映腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)可最大程度保護患者的卵巢儲備功能，結(jié)合血清學(xué)比較結(jié)果，應(yīng)優(yōu)先選擇腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)。

綜上所述，對異位妊娠患者采取腹腔鏡下抽芯法患側(cè)輸卵管切除術(shù)安全性好，可保護卵巢儲備功能，患者術(shù)后恢復(fù)快，是臨床治療異位妊娠的理想術(shù)式。

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（收稿日期：2023-03-06） （本文編輯：張明瀾）