李玉微

吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥,在腦卒中急性期,該病的發(fā)生率為40%～50%,其中因假性球麻痹導致的吞咽功能障礙患者占約72.29%［1,2］。假性球麻痹的發(fā)生機制為患者雙側(cè)大腦皮質(zhì)的運動神經(jīng)元細胞受損；其主要臨床表現(xiàn)為患者出現(xiàn)吞咽障礙,語言表達含糊,舌肌正常但吞咽反射功能存在異常,常伴有強哭、強笑等癥狀。臨床研究顯示,腦卒中患者在發(fā)病后14 d 內(nèi)進行吞咽訓練,其吞咽功能障礙可以恢復63.6%,如果超出2 周很難自愈［3］。該病可以引發(fā)多種不良事件,如吸入性肺炎、嗆水、誤吸以及腹脹等,給患者的心理及生理帶來負面影響。吞咽障礙可以導致患者進食恐懼,產(chǎn)生抑郁心理,嚴重影響患者身心健康以及生活質(zhì)量［4,5］。作者對40 例腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者采取吞咽訓練,研究如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年1 月～2021 年1 月在大連市第五人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科就診的80 例腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者,隨機分為對照組和試驗組,每組40 例。對照組患者中男21 例,女19 例；年齡52～70 歲,平均年齡(63.00±4.60)歲。試驗組患者中男22 例,女18 例；年齡52～69 歲,平均年齡(62.00±3.51)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

表1 兩組患者一般資料比較(n,)

注：兩組比較,P＞0.05

1.2 納入及排除標準 納入標準：臨床診斷為腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙,年齡40～80 歲；首次發(fā)病,病程2 周～4 個月；患者積極參與治療,可以完成訓練以及隨訪評估工作；患者自愿參加,簽署知情同意書。排除標準：意識障礙、生命體征不完整患者；存在完全性失語患者；存在口腔疾病,影響吞咽功能的患者；不愿意參加臨床試驗的患者。

1.3 方法 對照組患者給予常規(guī)康復訓練,循序漸進地進食。試驗組患者在對照組基礎上給予吞咽訓練指導,基本訓練方法如下。

1.3.1 冰冷溫度作用法 用冷凍后的棉簽刺激患者口腔腭前弓、腭后弓和咽后壁,刺激方向為由上到內(nèi),引導患者發(fā)出“A～”音,用冰水刺激其軟腭后,使其舌背和舌尖感受溫度后,用冰塊刺激頸部唾液腺。

1.3.2 機械刺激 用紗布控制舌頭,從不同方向輕柔地拉動舌頭,之后引導患者迅速將舌頭收縮至嘴內(nèi),以增加舌頭抵抗力量。

1.3.3 吞咽器官的訓練 ①舌、唇訓練：舌、唇的主動、抗阻訓練,動作做10～15 次。②吸吮練習：患者練習嚼口香糖,之后漱口,模仿吸吮動作,共10 次。③喉部抬高訓練：指導患者用食指支撐喉部。吞咽時,引導患者從喉嚨處放松2 s。當患者掌握技巧后,在其嘴里含有食物后,抬高喉嚨。④聲帶訓練：指導患者雙手交叉放胸前,用力推,閉上嘴唇,屏住呼吸約5 s,后大聲呼氣,刺激聲帶振動。

1.3.4 呼吸訓練 ①咳嗽訓練：引導患者進行深吸氣,后迅速按壓患者“天突”穴,使其用力咳嗽。②吞咽技能訓練：a.引導患者練習深吸氣,盡量擠壓杓狀軟骨,使患者咳嗽。b.吞咽：讓患者將舌根縮回,使其鼓起臉頰,并用力吞咽。c.保持吞咽和空咽動作輪流進行,采取半流質(zhì)食物,聯(lián)合少量流質(zhì)食物交替食用。③食物訓練：a.進食姿勢：患者坐直,如果其坐姿不穩(wěn)時,使用靠背后稍微向健康一側(cè)傾斜,將頸部旋轉(zhuǎn)至,并將頭部向前傾斜30°。b.調(diào)整食物形態(tài)：將普通食物加工成耐嚼、粘度適中、不易松散的食物,放在舌頭上,訓練其從流質(zhì)食物,過渡到半流質(zhì)食物。c.調(diào)整進食速度：每口的食物量從1 ml 開始,逐漸增加,并試驗合適的進食速度,保證速度適當減慢。一般來說,以10 min 內(nèi)攝入20%的食物最宜。

兩組療程均為14 d。

1.4 觀察指標及判定標準 比較兩組患者臨床效果以及洼田飲水試驗分級。

1.4.1 洼田飲水試驗分級 患者取坐姿,給予30 ml 溫開水,觀察患者飲水耗時和出現(xiàn)嗆咳的次數(shù)。根據(jù)本試驗參與患者的實際情況,將其吞咽功能分為5 個等級：1 級表示患者在10 s 內(nèi)順利地1次全部將水咽下,無嗆咳；2 級表示患者分≥2 次無嗆咳的將水咽下,但患者飲水時間＞10 s；3 級表示患者能一次將水咽下,但是有嗆咳；4 級表示患者需分＞2 次將水咽下,有嗆咳；5 級表示患者將水咽下時,出現(xiàn)頻繁嗆咳,無法全部咽下［6］。

1.4.2 療效判定標準 治愈：患者吞咽障礙完全好轉(zhuǎn),洼田氏飲水試驗評定為1 級,患者飲水嗆咳、吞咽困難癥狀消失；顯效：患者吞咽障礙明顯改善,洼田氏飲水試驗分級改善≥3 級,飲水、吃飯偶有嗆咳,需時較長；有效：吞咽障礙改善,洼田氏飲水試驗分級改善2 級；無效：患者飲水嗆咳、吞咽困難改善不顯著或無改善?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗,等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床效果比較 試驗組患者的臨床總有效率為85.00%,高于對照組的60.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床效果比較［n(%)］

2.2 兩組患者洼田氏飲水試驗分級比較 試驗組患者洼田氏飲水試驗分級優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者洼田氏飲水試驗分級比較［n(%)］

3 討論

腦卒中后假性球麻痹是一種難治性疾病,通常由雙側(cè)皮質(zhì)損傷引起,導致支配咽運動的區(qū)域和支配舌肌的舌下運動區(qū)域損傷,臨床表現(xiàn)為患者咀嚼肌、舌、喉中樞性麻痹,吞咽困難、飲水咳嗽嗆咳、舌肌無萎縮,強哭,伴有智力低下、記憶力低下等［7,8］。臨床檢查患者咽部反射消失,出現(xiàn)病理性腦反,該病引起的吞咽困難是常見并發(fā)癥,易導致肺炎、水電解質(zhì)紊亂等。據(jù)研究,腦卒中后吞咽困難患者約占24.78%～50.72%,一旦發(fā)生,將嚴重影響患者的康復［9］?，F(xiàn)代醫(yī)學對腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙沒有確切的臨床治療手段,目前主要以藥物治療、吞咽功能訓練、常規(guī)物理干預等方法為主,主要以功能康復訓練為主［10-12］。作者首先對吞咽功能進行了訓練,通過各種刺激使腭弓、后腭弓、軟腭、咽后壁肌肉得到鍛煉；采取手法機械刺激,讓患者的肌肉得到恢復；采取吸吮、呼吸等訓練方式,為進食吞咽打下堅實的基礎；進食訓練不可或缺,通過食物顏色、氣味等感覺刺激,使患者對外界刺激有一個全方位認知,最終實現(xiàn)進食完成吞咽。本研究結(jié)果顯示：試驗組患者的臨床總有效率為85.00%,高于對照組的60.00%,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。試驗組患者洼田氏飲水試驗分級1 級26 例,2 級7 例,3 級5 例,4 級1 例,5 級1 例；對照組患者洼田氏飲水試驗分級1 級18 例,2 級5 例,3 級10 例,4 級2 例,5 級5 例。試驗組患者洼田氏飲水試驗分級優(yōu)于對照組,差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

綜上所述,吞咽訓練指導對腦卒中后假性球麻痹吞咽障礙患者效果顯著,值得在臨床推廣。