王秋爽

吞咽障礙是腦梗死患者常見的并發(fā)癥之一,若不盡早干預(yù)可導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水、窒息、代謝紊亂等多種并發(fā)癥,影響患者預(yù)后效果和生存質(zhì)量,并會增加致殘率、致死率［1,2］。吞咽、攝食訓(xùn)練是臨床治療吞咽障礙的常用手段,可在一定程度上改善患者的吞咽功能,降低誤吸發(fā)生率,但實際效果不盡如人意［3］。神經(jīng)肌肉電刺激(neuromuscular electric stimulation,NES)能夠刺激咽部肌肉,改善吞咽功能,重建或修復(fù)吞咽反射弧,逐漸被應(yīng)用于吞咽障礙治療中。鑒于此,本研究分析了NES 聯(lián)合吞咽、攝食訓(xùn)練對腦梗死后吞咽障礙患者功能康復(fù)的影響,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年4 月～2020 年5 月就診于昌圖縣中心醫(yī)院的腦梗死后吞咽障礙患者98 例,按隨機數(shù)字表法分為對照組和干預(yù)組,各49 例。干預(yù)組患者年齡52～79 歲,平均年齡(62.65±5.45)歲；女20 例,男29 例；病程3～25 d,平均病程(9.65±5.12)d。對照組患者年齡51～78 歲,平均年齡(62.59±5.14)歲；女22 例,男27 例；病程3～24 d,平均病程(9.71±4.77)d。兩組一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)頭顱CT 檢查確診為腦梗死；神志清楚,病情穩(wěn)定患者；洼田飲水試驗Ⅲ級及以上；家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：失語患者；嚴(yán)重認知障礙患者；合并嚴(yán)重肝腎等重要臟器疾病患者；生命體征不穩(wěn)定患者；臨床資料不完整患者；精神疾病患者；合并惡性腫瘤者。

1.3 方法 兩組患者均接受常規(guī)腦梗死治療,如給予腦保護劑、他汀類藥物、控制血壓、降低血小板、降血糖等治療。對照組行吞咽、攝食訓(xùn)練干預(yù)：指導(dǎo)患者實施腹式呼吸訓(xùn)練、空吞咽訓(xùn)練,協(xié)助其取坐位或半坐臥位,用冰棉簽刺激舌根、軟腭、咽喉壁部位,若患者無明顯感覺,可改用冰檸檬,誘發(fā)吞咽動作,10～20 次。指導(dǎo)患者行舌頭和唇部的抗阻力運動與主動運動,增強口部力量,并指導(dǎo)其做張口、咬合、吮吸等動作,鍛煉口輪匝肌和頰部肌肉。協(xié)助患者取30°仰臥位,按照流質(zhì)至固體食物進食,從易到難,每次控制為一口量,用側(cè)屈吞咽、點頭吞咽等方式吞咽,20 min/次,2 次/d,連續(xù)干預(yù)1 個月。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上加用NES 干預(yù),儀器為VitalStim 吞咽障礙治療儀(美國Chattanooga 公司),雙向方形波,頻率80 Hz,電流為0～25 mA,波寬為700 ms,共4 個電極,垂直排列于頸部中線雙側(cè),左右各2 個,分別將兩組電極片放置在兩側(cè)下頜舌骨肌與頦舌骨肌運動點部位,電刺激強度以肌肉能收縮且患者耐受為宜,在此過程中叮囑患者練習(xí)用力吞咽動作。5 次/周,30 min/次,連續(xù)干預(yù)1 個月。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評分,營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo),生活質(zhì)量評分。①使用藤島一郎攝食吞咽障礙評分量表評估兩組干預(yù)前后吞咽功能,包括食物殘留、進食量、誤吸、喉上升,每項以10 分制計分,分值越低則吞咽功能越差,吞咽障礙越嚴(yán)重。②抽取兩組患者干預(yù)前后空腹肘靜脈血5 ml,使用全自動生化分析儀測定ALB、Hb,評估患者營養(yǎng)狀態(tài)。③使用吞咽障礙特異性生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)評估兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量［4］,包括進食持續(xù)時間、患者負擔(dān)、進食欲望、食物選擇、癥狀發(fā)生頻率、心理健康、恐懼、交流、勞累、社交、睡眠等,分值為44～220 分,分值越高則說明生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評分比較 干預(yù)前,兩組患者的食物殘留、進食量、誤吸、喉上升評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,兩組患者的食物殘留、進食量、誤吸、喉上升評分均高于本組干預(yù)前,干預(yù)組患者的食物殘留、進食量、誤吸、喉上升評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評分比較(,分)

表1 兩組患者干預(yù)前后吞咽功能評分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較,bP＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較 干預(yù)前,兩組患者的ALB、Hb 水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,兩組患者的ALB、Hb 水平均高于干預(yù)前,干預(yù)組患者的ALB、Hb 水平均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

表2 兩組患者干預(yù)前后營養(yǎng)狀態(tài)指標(biāo)比較(,g/L)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較,bP＜0.05

2.3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較 干預(yù)前,兩組患者的生活質(zhì)量評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；干預(yù)后,兩組患者的生活質(zhì)量評分均高于本組干預(yù)前,干預(yù)組患者的生活質(zhì)量評分高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(,分)

表3 兩組患者干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較(,分)

注：與本組干預(yù)前比較,aP＜0.05；與對照組干預(yù)后比較,bP＜0.05

3 討論

腦梗死后吞咽障礙是由大腦神經(jīng)傳導(dǎo)障礙造成支配咽、舌、喉運動障礙,使食物難以經(jīng)食管進入胃部所致,若未及時獲得治療可能會導(dǎo)致患者失去功能恢復(fù)最佳時機,易引起誤吸、食管反流、胃腸功能紊亂等不良反應(yīng)［5,6］。針對本病,常規(guī)方案多選擇吞咽、攝食訓(xùn)練,其可通過吞咽刺激、感覺訓(xùn)練,刺激患者軟腭、舌根等部位神經(jīng),促進吞咽功能改善,有助于食物營養(yǎng)攝入,同時從流質(zhì)食物逐漸過渡至固體食物,利用不同的吞咽姿勢和進食體位進食,可改善患者吞咽困難,防止因食物選擇不當(dāng)而誘發(fā)窒息、嗆咳、食管口腔內(nèi)滯留食物等,改善患者進食,恢復(fù)吞咽-攝食功能［7,8］。但部分患者單純實施吞咽、攝食訓(xùn)練無法獲得理想的干預(yù)效果。

NES 可借助低頻脈沖刺激肌肉群收縮,經(jīng)咽縮肌群擴張與收縮促使食物進入食管,促進大腦皮質(zhì)對吞咽反射控制作用重建,改善局部血液循環(huán),預(yù)防咽部肌肉萎縮,提高咽部肌肉靈活度與協(xié)調(diào)性,改善吞咽功能［9］。本研究中,干預(yù)后,兩組患者的食物殘留、進食量、誤吸、喉上升評分,ALB、Hb 水平,生活質(zhì)量評分均高于本組干預(yù)前；干預(yù)組患者的食物殘留、進食量、誤吸、喉上升評分,ALB、Hb 水平,生活質(zhì)量評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。提示聯(lián)合NES干預(yù)能夠改善腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能、營養(yǎng)狀態(tài),提高生活質(zhì)量。吞咽反射是在舌骨下肌群、舌骨上肌群等多組肌肉共同配合下完成,其中舌骨上肌群能夠通過收縮牽拉促使舌骨移動,避免患者咽期階段發(fā)生誤吸并具有保護氣道作用［10］。位于舌骨下肌群的胸骨甲狀肌、胸骨舌骨肌和肩胛舌骨肌可經(jīng)收縮降低舌骨,而甲狀舌骨肌能夠促使舌骨靠近甲狀軟骨,促進喉上抬。故有效改善舌骨喉復(fù)合體運動相關(guān)肌群肌力,對改善吞咽功能至關(guān)重要。NES 中分別在兩側(cè)下頜舌骨肌、頦舌骨肌運動點部位放置電極片,可下調(diào)舌骨喉復(fù)合體,還能增加下頜骨肌和頦舌骨肌肌力,同時可刺激舌咽神經(jīng)、喉返神經(jīng)、舌下神經(jīng),促進麻痹受損神經(jīng)元功能恢復(fù),恢復(fù)或重建正常的反射弧,促進新的中樞至咽喉運動傳導(dǎo)通路形成,亦能經(jīng)甲狀舌骨肌、胸骨舌骨肌傳遞電流,使吞咽相關(guān)的肌肉力量增強,改善吞咽協(xié)調(diào)性、吞咽功能［11-13］。NES 聯(lián)合吞咽、攝食訓(xùn)練能夠增強患者吞咽肌群運動,更好的重建或恢復(fù)吞咽反射弧,利于改善患者吞咽功能與機體營養(yǎng)狀態(tài),提升生活質(zhì)量。

綜上所述,NES 聯(lián)合吞咽、攝食訓(xùn)練能夠改善腦梗死后吞咽障礙患者吞咽功能與營養(yǎng)狀態(tài),可有效提高患者的生活質(zhì)量。