劉紅艷 劉琦 張迎麗 房建銘 董澤宇 劉周陽 吳南海 劉玉爽 張瑩 唐鎖勤 孫媛

自體造血干細(xì)胞移植是治療兒童惡性實(shí)體瘤的重要方法之一,其應(yīng)用越來越廣泛,在神經(jīng)母細(xì)胞瘤、髓母細(xì)胞瘤、視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤(retinoblastoma,RB)、非典型畸胎樣/橫紋肌樣瘤(atypical teratoid/rhabdoid tumor,AT/RT)等多種兒童實(shí)體腫瘤中已納入規(guī)范和指南,為提高療效,在神經(jīng)母細(xì)胞瘤中已推薦串聯(lián)雙移植。而外周血造血干細(xì)胞(peripheral blood stem cell,PBSC)成功采集是移植成功的關(guān)鍵之一?；純河捎谠谥委熢缙诮邮芊?、化療的強(qiáng)度較大,造成骨髓造血干細(xì)胞受損,動員足夠造血干細(xì)胞進(jìn)入外周血供采集通常存在困難。因此,臨床急需一種新的方案可以安全有效動員骨髓造血干細(xì)胞至外周提高采集成功率。普樂沙福作為趨化因子受體4(CXCR4) 拮抗劑,可動員造血干細(xì)胞自骨髓釋放至外周血中,為患兒成功采集足夠的造血干細(xì)胞帶來希望,并于2019 年獲歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)在兒童實(shí)體瘤和淋巴瘤的動員中應(yīng)用,已發(fā)表的相關(guān)研究涵蓋了兒童神經(jīng)母細(xì)胞瘤、淋巴瘤、髓母細(xì)胞瘤、尤文氏肉瘤(Ewing's sarcoma,ES)、原始神經(jīng)外胚層腫瘤、肉瘤和生殖細(xì)胞腫瘤［1-3］。普樂沙福分別于2018年12 月和 2020 年8 月獲中國國家藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于非霍奇金淋巴瘤(NHL)和多發(fā)性骨髓瘤(MM)患兒的自體造血干細(xì)胞動員。截至目前,盡管普樂沙福已在國外上市10 余年,但因其在國內(nèi)獲批上市時(shí)間較短,臨床實(shí)踐應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚不足,特別是兒童實(shí)體瘤患兒應(yīng)用的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)更少,仍處于探索階段。本文回顧性總結(jié)5 例實(shí)體瘤造血干細(xì)胞預(yù)計(jì)動員不佳患兒在CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)下?lián)屜葢?yīng)用普樂沙福的經(jīng)驗(yàn)、療效及安全性,以期為國內(nèi)該動員方案的臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年3 月～2022 年9 月本院5 例實(shí)體瘤造血干細(xì)胞動員不佳患兒作為研究對象,其中男1 例,女4 例；年齡2.2～6.0 歲,中位年齡2.3 歲；體重12.9～29.8 kg,中位體重16.0 kg。病理學(xué)明確診斷為非典型畸胎瘤樣/橫紋肌樣瘤1 例,視網(wǎng)膜母細(xì)胞瘤2例,尤文氏肉瘤1例,伯基特淋巴瘤(Burkitt's Lymphoma,BL)1 例。5 例患兒動員失敗危險(xiǎn)因素：4 例患兒既往化療＞6 個(gè)療程,化療周期4～17 個(gè)療程,中位化療周期8 個(gè)療程；4 例患兒含鉑治療方案＞2 個(gè)療程；3 例患兒進(jìn)行了全腦全脊髓放療。5 例患兒一般資料見表1。動員失敗高危因素分類標(biāo)準(zhǔn)［4］參考表2。

表1 5 例患兒一般資料

表2 動員失敗的高危因素分類標(biāo)準(zhǔn)

1.2 方法

1.2.1 化療動員 患兒1～4 為化療動員,化療方案為該疾病的用藥方案。見表1?；焺訂T的患兒于化療后在白細(xì)胞下降至低谷并回升時(shí)開始動員,給予粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)15 μg/(kg·d)皮下注射,觀察并記錄生命體征、血常規(guī)變化,動員至第4～6 天,白細(xì)胞≥10×109/L 時(shí)開始采集。若患兒在動員第6 天白細(xì)胞仍未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)則終止干細(xì)胞采集。采集前1 d 取外周血檢測CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù),CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10 cells/μl或者第1 天采集物CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜1.5×106/kg 時(shí)晚21:00 加用普樂沙福。外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)見表3。

表3 5 例患兒應(yīng)用普樂沙福的血象變化及采集結(jié)果

1.2.2 穩(wěn)態(tài)動員 患兒5 為穩(wěn)態(tài)動員,應(yīng)用G-CSF 15 μg/(kg·d)皮下注射,連續(xù)4 d,第4 天檢測外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù),CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10 cells/μl 晚21:00加用普樂沙福。外周血 CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)見表3。

1.2.3 普樂沙福使用方法 在干細(xì)胞采集前11 h 給予普樂沙福注射液［商品名：釋倍靈,Genzyme Corporation,注冊證號J20190003,規(guī)格：1.2 ml∶24 mg］,推薦劑量0.24 mg/(kg·d),皮下注射；中重度腎功能損害的患兒肌酐清除率＜50 ml/min,劑量降至0.16 mg/kg,最大劑量≤27 mg/d,最長≤4 d(具體見普樂沙福注射液說明書)。5 例患兒的腎功能均正常,未調(diào)整普樂沙福劑量；患兒1、3、4 各采集3 次,第1 次采集物中未達(dá)到目標(biāo)干細(xì)胞量,第1 次采集當(dāng)晚開始使用普樂沙福,連用2 d；患兒2 采集前11 h 使用普樂沙福,使用1 次,干細(xì)胞采集2 次；患兒5 采集前11 h 使用普樂沙福,使用1 次,干細(xì)胞采集1 次。

1.2.4 PBSC 采集物分析 全部使用美國泰爾茂比斯特公司生產(chǎn)的COBE Spectra 血細(xì)胞分離機(jī)(version 6.1 PBSC software)的半自動采集程序(MNC 程序)。5 例患兒共采集12 例次。靜脈通路中采血通路為7F 股靜脈導(dǎo)管(美國ARROW),回血通路為18G 外周靜脈留置針(美國BD)?？鼓褂醚罕４嬉?Ⅰ) ACD-A(山東威高集團(tuán)醫(yī)用高分子制品股份有限公司),生理鹽水1000 ml(辰欣藥業(yè))。輸入/抗凝劑比率為(12～15)∶1,總處理血容量為2901～6501 ml。采集過程中5%葡萄糖+葡萄糖酸鈣注射液3 g 緩慢靜脈滴注,預(yù)防抗凝劑枸櫞酸鈉與鈣離子結(jié)合引起低鈣血癥。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 干細(xì)胞動員及采集 血常規(guī)采用血細(xì)胞分析儀(型號：XS-500i,深圳希森美康生物科技有限公司)檢測PBSC；采集物細(xì)胞計(jì)數(shù)采用全自動血細(xì)胞分析儀(型號：XS-500i,深圳希森美康生物科技有限公司)檢測；血涂片進(jìn)行采集物白細(xì)胞分類,CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)采用流式細(xì)胞檢測儀［型號BD FACSCantoTM Ⅱ,碧迪醫(yī)療器械(上海)有限公司］檢測。CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)(×106/kg)=［采集物白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)×采集物體積(L)×CD34+%×1000］/患兒體重(kg)。采集物單個(gè)核細(xì)胞數(shù)(×108/kg)=［采集物白細(xì)胞計(jì)數(shù)(×109/L)× 采集物體積(L)× 采集物中單個(gè)核細(xì)胞%×10］/患兒體重(kg),其中采集物中單個(gè)核細(xì)胞%=采集物血涂片淋巴細(xì)胞%+單核細(xì)胞%［5］。大多數(shù)研究認(rèn)為CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2×106/kg 是移植成功的閾值［6］。故本研究中,干細(xì)胞采集物中CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)≥2×106/kg 時(shí)視為動員采集成功,而動員6 d 白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10×109/L 或者采集物中 CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×106/kg 時(shí)視為動員采集失敗。采集成功率=動員采集成功的例數(shù)/總采集例數(shù)。

1.3.2 不良反應(yīng) 普樂沙福給藥安全性評估采用問卷調(diào)查法,采集當(dāng)日由采集護(hù)士調(diào)查患兒注射普樂沙福后的不良反應(yīng),排除注射G-CSF 后已有的不適癥狀,不良反應(yīng)評價(jià)參照 CTCAE 5.0 版本分級標(biāo)準(zhǔn)［7］。

2 結(jié)果

2.1 干細(xì)胞動員血象變化及采集結(jié)果分析 5 例患兒動員過程中,白細(xì)胞計(jì)數(shù)5 d 內(nèi)均上升至≥10×109/L,均完成了采集過程。見表3。采集物單個(gè)核細(xì)胞中位值為 8.1(4.05,11.47)×108/kg,采集物CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)中位值為2.1(1.21,4.74)×106/kg。其中1 例患兒采集1 次,1 例患兒采集2 次,3 例患兒采集3 次,3 例采集干細(xì)胞CD34+計(jì)數(shù)＞2×106/kg,2 例采集干細(xì)胞CD34+計(jì)數(shù)＜2×106/kg。使用普樂沙福后外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)約為使用前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)的2 倍(1.7～3.25 倍)；詳細(xì)記錄CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)、單個(gè)核細(xì)胞、采集物白細(xì)胞計(jì)數(shù)。見表3。將所采集的PBSC 計(jì)數(shù)后交由北京臍血庫,去漿后加5%二甲基亞砜 (DMSO)保存液放入液氮罐保存。干細(xì)胞回輸在預(yù)處理結(jié)束后24～36 h 進(jìn)行,將凍存干細(xì)胞在水浴 40～42℃快速解凍后立即快速回輸。3 d 后開始使用G-CSF 10 μg/(kg·d)促進(jìn)造血重建?；純?、3、4 完成自體造血干細(xì)胞移植,中性粒細(xì)胞和血小板植活中位時(shí)間分別為12、10、12 d 和24、35、28 d。

2.2 不良反應(yīng)發(fā)生情況分析 5 例患兒均未出現(xiàn)乏力、失眠、腹痛、腹瀉、頭暈、關(guān)節(jié)痛等不良反應(yīng)。

3 討論

大劑量化療聯(lián)合自體外周血干細(xì)胞移植是兒童惡性實(shí)體瘤的有效治療手段。自體外周血干細(xì)胞的常規(guī)動員方案包括G-CSF 單用及聯(lián)合化療。部分患兒使用常規(guī)動員方案無法采集到目標(biāo)劑量的 CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù),嚴(yán)重影響造血干細(xì)胞移植治療。一項(xiàng)在美國梅奧中心進(jìn)行的回顧性分析：共包括2001～2007 年該中心的1775 例次干細(xì)胞動員,結(jié)果顯示,使用傳統(tǒng)動員方案有22%的患兒動員失敗(其中10%的患兒CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)采集量＜2×106/kg；12%的患兒采集前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10 cells/μl,故放棄第1 次采集)［8］。我國多家移植中心報(bào)道,傳統(tǒng)動員的失敗率仍然較高,約為11.3%～47.5%［9-14］。歐洲血液和骨髓移植協(xié)會(EBMT)根據(jù)CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)定義動員效果［15］：≥20 cells/μl 為動員良好；11～19 cells/μl 為臨界動員不佳；6～10 cells/μl 為相對動員不佳；0～5 cells/μl 為絕對動員不佳。絕對動員不佳患兒使用普樂沙福盡管可改善動員效果,但仍有較高采集失敗風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)西班牙回顧性研究［16］：入選2008 年1 月～2011 年9 月的多發(fā)性骨髓瘤和非霍奇金淋巴瘤患兒(N=105),上述患兒均符合以下條件：在G-CSF 10 μg/kg,2 次/d,動員第4 天時(shí)外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10 cells/μl,結(jié)果顯示：第4 天外周血 CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5 cells/μl,單用G-CSF組采集失敗率為97%。因此針對動員不佳及具有危險(xiǎn)因素的患兒,為降低動員失敗的風(fēng)險(xiǎn),采取聯(lián)合使用普樂沙福的動員方案。美國希望之城國家醫(yī)療中心的研究結(jié)果顯示［17］：研究時(shí)間為2007～2015 年,普樂沙福的引用采集成功率從95.1%升至99.2%；平均采集時(shí)間從4.5 d 縮短至2.8 d。隨著采集成功率提升、采集次數(shù)減少,推動了自體造血干細(xì)胞移植增加,同期該中心自體PBSC 采集人數(shù)增加＞50%,作者認(rèn)為,普樂沙福的使用是自體PBSC 采集人數(shù)快速增加的重要原因。普樂沙福是首個(gè)因理解動員機(jī)制而開發(fā)的動員劑,其作為 CXCR4 的可逆拮抗劑,通過阻斷CXCR4 與基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1α)的結(jié)合,驅(qū)動CD34+細(xì)胞向外周血中釋放,使循環(huán)中CD34+細(xì)胞增多［18］。普樂沙福為成功采集帶來希望。

許多可能影響 PBSC 動員采集的因素已被納入研究,包括年齡、性別、疾病類型、疾病分期、化療療程及是否放療等,但結(jié)果不一［19-23］。2021 版中國專家共識強(qiáng)調(diào)從既往的治療及采集前患兒評估篩選出預(yù)計(jì)動員不佳的患兒,選擇合適的動員方案,使患兒的管理實(shí)現(xiàn)個(gè)體化、精細(xì)化［4］。共識中指出預(yù)計(jì)動員失敗的預(yù)測因素包括治療、患者自身、骨髓相關(guān)因素。治療相關(guān)因素：①既往多線化療(2 線化療)；②既往多個(gè)療程化療(6 個(gè)療程化療)；③既往暴露過馬法蘭(累積劑量＞150 mg)、氟達(dá)拉濱(＞4 個(gè)療程)、含鉑治療方案(2 個(gè)療程)、來那度胺(4～6 個(gè)療程)或大劑量阿糖胞苷(2 個(gè)療程)等；④既往廣泛骨髓放療(特別是紅骨髓部位,如骨盆、縱隔)?；颊咦陨硐嚓P(guān)因素：①高齡(60～65 歲)；②計(jì)劃做序貫雙次移植的患兒。骨髓相關(guān)因素：①動員時(shí)骨髓廣泛侵犯；②動員時(shí)骨髓容積＜30%；③血小板減少癥。本研究中5 例患兒在采集前評估時(shí)均存在動員不佳危險(xiǎn)因素。本研究在采集前篩選出含動員失敗危險(xiǎn)因素的患兒,同時(shí)監(jiān)測采集前1 d CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)及采集第1 天采集物CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)調(diào)整動員策略,采集前1 d CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜10 cells/μl 或者第1 天采集后預(yù)估采集失敗率高的患兒當(dāng)天在常規(guī)方案中聯(lián)合普樂沙福進(jìn)行動員。5 例患兒中有2 例是在動員第4 天監(jiān)測CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)發(fā)現(xiàn)不足,及時(shí)給予普樂沙福；另3 例患兒第1 天采集后預(yù)估采集失敗率高,當(dāng)晚給予普樂沙福,一定程度上也是將預(yù)計(jì)動員不佳的患兒精細(xì)化分為兩類,直接進(jìn)行G-CSF+普樂沙福穩(wěn)態(tài)動員與G-CSF+化療基礎(chǔ)上給予普樂沙福搶先干預(yù)。

本研究中5 例患兒,平均采集2.2 次,患兒1、3、4 采集了3 次,采集第1 天預(yù)估為動員失敗可能性大后加用普樂沙福,患兒2、5 采集前加用了普樂沙福為穩(wěn)態(tài)動員,患兒2 采集2 次,患兒5 采集1 次；使用普樂沙福后外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)約為使用前外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)的2 倍；5 例患兒中3 例采集干細(xì)胞CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＞2×106/kg。一項(xiàng)以色列單中心、開放標(biāo)簽、ⅡB 期臨床研究顯示［24］：G-CSF+普樂沙福穩(wěn)態(tài)動員,1 次采集83%患兒達(dá)標(biāo)；外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)使用普樂沙福后為42.8 cells/μl,使用普樂沙福前為14.4 cells/μl,使用普樂沙福后外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)較基線顯著升高,提高了約3 倍。本研究成功率較既往研究偏低,考慮和患兒化療次數(shù)多及使用含鉑類化療次數(shù)多及行放療有關(guān)。研究同時(shí)發(fā)現(xiàn),患兒3因第一次出現(xiàn)敗血癥原因,行2 輪化療后再次行采集,此次采集前調(diào)整化療方案未含有鉑類,采集未使用普樂沙福也實(shí)現(xiàn)了動員達(dá)標(biāo),采集量與第一次聯(lián)合普樂沙福采集量相當(dāng)。提示采集前的化療含鉑類藥物影響采集效果,建議避免,但是因本次研究中選取的患兒量少,因此仍需要更多研究進(jìn)一步證實(shí)。

一項(xiàng)西班牙回顧性研究顯示［15］：動員第4 天外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5 cells/μl,單用G-CSF 組采集失敗率為97%,而G-CSF+普樂沙福(G+P)組采集失敗率為37%；第4 天外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5～10.0 cells/μl,G+P 組采集失敗率為16%。本研究5 例患兒在采集前監(jiān)測外周血 CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù),3 例患兒外周血CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜3.5 cells/μl,采集第1 天預(yù)估為動員失敗可能性大后加用普樂沙福；2 例患兒外周血 CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)3.5～10.0 cells/μl 采集前加用了普樂沙福；5 例患兒中2 例患兒采集干細(xì)胞CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜2×106/kg；絕對動員不佳的患兒采集成功率較文獻(xiàn)低,臨界動員不佳成功率較文獻(xiàn)高,因患兒例數(shù)少,需要擴(kuò)充病例做進(jìn)一步比較。本研究結(jié)果顯示,對于預(yù)計(jì)動員不佳的患兒采集前監(jiān)測CD34+細(xì)胞,及時(shí)給予普樂沙福,可有效提高成功率。目前5 例患兒中患兒1、3、4 已行自體干細(xì)胞移植,CD34+細(xì)胞計(jì)數(shù)分別為1.45×106/kg、2.16×106/kg、1.21×106/kg,2 例＜2×106/kg。移植過程中,3 例患兒均達(dá)Ⅳ度骨髓抑制,Ⅰ～Ⅲ度口腔黏膜炎,血尿Ⅱ度,肝、腎、肺、心、腦、神經(jīng)毒性反應(yīng)0 度,合并中性粒細(xì)胞缺乏伴發(fā)熱,無敗血癥,粒細(xì)胞及血小板均已植入,無移植相關(guān)死亡。提示CD34+干細(xì)胞雖未達(dá)到2×106/kg 標(biāo)準(zhǔn),也可實(shí)現(xiàn)植入。

本研究5 例患兒未出現(xiàn)不良反應(yīng),較說明書及文獻(xiàn)報(bào)道不良反應(yīng)輕。陳秀慧等［25］報(bào)道,普樂沙福在干細(xì)胞動員不佳患兒中的療效與安全性研究顯示3 例患兒未見不良反應(yīng)。盧桂馀等［26］報(bào)道,4 例患兒應(yīng)用普樂沙福,均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。本研究不良反應(yīng)與之相似。由此提示兒童耐受性好,因樣本量少,需要更多研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

綜上所述,PBSC 成功采集是移植的關(guān)鍵之一,普樂沙福為動員失敗高風(fēng)險(xiǎn)患兒實(shí)現(xiàn)成功動員帶來希望,基于采集前外周血CD34+干細(xì)胞計(jì)數(shù)指導(dǎo)下選用普樂沙福的動員模式,從含高危因素的患兒中篩出可以不使用普樂沙福即可采集成功的患兒,節(jié)省了費(fèi)用,同時(shí)可以實(shí)現(xiàn)按需用藥,及時(shí)用藥。普樂沙福動員效果明顯,為動員不佳的患兒帶來福音,同時(shí)兒童使用不良反應(yīng)輕微,值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究病例數(shù)少,具有一定局限性,未來需要更多更為深入的探索,為該領(lǐng)域的研究提供更加強(qiáng)有力的證據(jù)支持。