范潔 李延皎 李麗麗 鄭桂霞 于士芳

研究顯示,頸動(dòng)脈是粥樣硬化斑塊最早形成的部位,對(duì)該部位斑塊形成進(jìn)行定量及定性分析,及時(shí)識(shí)別不穩(wěn)定斑塊,并盡早預(yù)防,能夠降低各種心腦血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。頸部血管位置淺,在臨床檢查中更容易對(duì)斑塊性質(zhì)進(jìn)行鑒別,可避免粥樣硬化斑塊破裂導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)。目前,臨床評(píng)估頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的影像學(xué)技術(shù)較多,其中數(shù)字減影血管造影、計(jì)算機(jī)斷層掃描造影等技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用［1］。但這些檢查技術(shù)屬于有創(chuàng)操作,且耗時(shí)長(zhǎng),費(fèi)用高,臨床應(yīng)用受限。彩超血管檢查具有無(wú)創(chuàng)、便利、重復(fù)性強(qiáng)等特點(diǎn),但常規(guī)彩超主觀判斷性強(qiáng),且操作要求高。超聲造影及超聲彈性成像的應(yīng)用,在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊檢查中各具優(yōu)勢(shì),本研究將這兩種檢查方式聯(lián)合應(yīng)用在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷中,為臨床評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的價(jià)值進(jìn)行分析,提升臨床參考意見。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年12 月～2021 年12 月本院收治的140 例頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊患者為研究對(duì)象,男75 例,女65 例；年齡58～77 歲,平均年齡(60.8±5.4)歲；手術(shù)證實(shí)頸動(dòng)脈斑塊176 個(gè),其中病理學(xué)檢查結(jié)果顯示易損斑塊131 個(gè),穩(wěn)定斑塊45 個(gè)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合臨床對(duì)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的診斷標(biāo)準(zhǔn)；頸動(dòng)脈斑塊厚度＞1.5 mm,斑塊最長(zhǎng)徑＞20 mm；患者意識(shí)清楚,檢查配合；無(wú)超聲造影劑應(yīng)用及手術(shù)治療史；患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、精神病及惡性腫瘤疾病者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 方法 患者均實(shí)施頸動(dòng)脈剝脫術(shù)治療。術(shù)前均采取實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查。檢查儀器為mindray Resona 7S 彩色多普勒超聲診斷儀,選擇L14-5WU 高頻探頭。指導(dǎo)患者保持仰臥位,將頸部充分暴露,頭偏向一側(cè)。采用灰階超聲進(jìn)行檢查,測(cè)量頸動(dòng)脈斑塊大小、動(dòng)脈狹窄程度。采用常規(guī)超聲檢查觀察頸動(dòng)脈斑塊的形態(tài)、內(nèi)部回聲,探查最大長(zhǎng)軸、短軸切面,測(cè)量斑塊厚度、長(zhǎng)徑。采用實(shí)時(shí)超聲彈性成像技術(shù)進(jìn)行斑塊軟硬程度評(píng)估。常規(guī)超聲檢查結(jié)束后,在頸動(dòng)脈前后壁定位取樣框,探頭輕微振動(dòng)后,觀察超聲儀屏幕上顯示的壓力提示曲線,當(dāng)壓力曲線穩(wěn)定時(shí)為最佳取樣值。通過(guò)實(shí)時(shí)灰階超聲圖像及彈性圖像聯(lián)合進(jìn)行取樣框感興趣區(qū)數(shù)據(jù)采集。選擇感興趣區(qū)內(nèi)頸動(dòng)脈斑塊為A 區(qū),將所有頸動(dòng)脈管壁內(nèi)所有斑塊都包括在內(nèi)；頸動(dòng)脈內(nèi)血液組織為B 區(qū),包含盡可能多的血液組織,其應(yīng)變值設(shè)置為B。計(jì)算應(yīng)變對(duì)比度(B/A),該數(shù)值與斑塊硬度呈正比。再進(jìn)行超聲造影檢查,設(shè)備為PHILIPS EPIQ 7C 超聲診斷儀,L12-3 彩超探頭,調(diào)節(jié)到雙幅頸動(dòng)脈造影模式。機(jī)械指數(shù)設(shè)置為0.06,在頸動(dòng)脈后壁水平處聚焦。將5 ml濃度為0.9%的氯化鈉溶液與聲諾維干粉混合后抽吸2.4 ml,經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射,2～3 s 內(nèi)注射完畢,再以5 ml濃度為0.9%的注射液沖管。注射造影劑的同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器,觀察斑塊顯影過(guò)程。將獲得的影像分段、全程儲(chǔ)存進(jìn)行動(dòng)態(tài)分析。定量分析斑塊內(nèi)部增強(qiáng)情況,啟動(dòng)時(shí)間-強(qiáng)度曲線分析軟件,根據(jù)斑塊輪廓勾畫感興趣區(qū),系統(tǒng)動(dòng)態(tài)追蹤并生成曲線圖,計(jì)算峰值強(qiáng)度及組織基礎(chǔ)強(qiáng)度。

1.4 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 分析實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影檢查中不同性質(zhì)斑塊回聲特征、彈性成像評(píng)分及新生血管強(qiáng)化程度分級(jí)情況 ①回聲特征分為低回聲、混合回聲及強(qiáng)回聲。②彈性成像評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：全部綠色1 分,大部分為綠色2 分,藍(lán)綠比例相當(dāng)3 分,大部分為藍(lán)色4 分,全部為藍(lán)色5 分,1～3 分為易損斑塊,4～5 分為穩(wěn)定斑塊。③新生血管強(qiáng)化程度分級(jí)：以斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)回聲為Ⅰ級(jí)；斑塊內(nèi)出現(xiàn)星點(diǎn)狀或小范圍回聲增強(qiáng)為Ⅱ級(jí)；斑塊內(nèi)見點(diǎn)狀、條狀增強(qiáng)回聲為Ⅲ級(jí)；斑塊內(nèi)出現(xiàn)條索狀或網(wǎng)狀增強(qiáng)回聲為Ⅳ級(jí)；Ⅰ～Ⅱ級(jí)為穩(wěn)定斑塊,Ⅲ～Ⅳ級(jí)為易損斑塊。

1.4.2 不同檢查方式對(duì)不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷效能 評(píng)估超聲造影、實(shí)時(shí)超聲彈性成像單獨(dú)檢查及兩者聯(lián)合檢查對(duì)不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷效能,診斷效能包括敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。敏感度=真陽(yáng)性/(真陽(yáng)性+假陰性)×100%；特異度=真陰性/(真陰性+假陽(yáng)性)×100%；準(zhǔn)確度=(真陽(yáng)性+真陰性)/總例數(shù)×100%［2］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同性質(zhì)斑塊回聲特征對(duì)比 實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影診斷中,頸動(dòng)脈易損斑塊檢出低回聲比例高于穩(wěn)定斑塊,檢出強(qiáng)回聲比例低于穩(wěn)定斑塊,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。頸動(dòng)脈易損斑塊檢出混合回聲比例與穩(wěn)定斑塊對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 不同性質(zhì)斑塊回聲特征對(duì)比［n(%)］

2.2 不同性質(zhì)斑塊彈性成像評(píng)分及新生血管強(qiáng)化程度對(duì)比 頸動(dòng)脈易損斑塊彈性成像評(píng)分低于穩(wěn)定斑塊,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；易損斑塊新生血管強(qiáng)化程度Ⅰ～Ⅱ級(jí)比例低于穩(wěn)定斑塊,Ⅲ～Ⅳ級(jí)比例高于穩(wěn)定斑塊,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 不同性質(zhì)斑塊彈性成像評(píng)分及新生血管強(qiáng)化程度對(duì)比［ ,n(%)］

表2 不同性質(zhì)斑塊彈性成像評(píng)分及新生血管強(qiáng)化程度對(duì)比［ ,n(%)］

注：與穩(wěn)定斑塊對(duì)比,aP＜0.05

2.3 不同檢查方式對(duì)不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷效能對(duì)比 實(shí)時(shí)超聲彈性成像檢出易損斑塊116 個(gè),穩(wěn)定斑塊60 個(gè)；超聲造影檢出易損斑塊119 個(gè),穩(wěn)定斑塊57 個(gè)；實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影檢出易損斑塊123 個(gè),穩(wěn)定斑塊53 個(gè)。實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度分別為91.6%、93.3%、92.0%,實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷分別為77.1%、66.7%、74.4%,超聲造影診斷分別為81.7%、73.3%、79.5%。實(shí)時(shí)超聲彈性成像聯(lián)合超聲造影診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度均高于實(shí)時(shí)超聲彈性成像、超聲造影單獨(dú)診斷,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；實(shí)時(shí)超聲彈性成像診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度與超聲造影比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3,表4。

表3 不同檢查方式評(píng)估不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊的結(jié)果(n)

表4 不同檢查方式對(duì)不同性質(zhì)頸動(dòng)脈斑塊的診斷效能對(duì)比(%)

3 討論

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管疾病發(fā)病的基礎(chǔ),斑塊形成、破裂及脫落會(huì)引發(fā)腦栓塞、肺栓塞等并發(fā)癥,是引發(fā)腦梗死等疾病的重要誘因。準(zhǔn)確地評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的發(fā)生及危險(xiǎn)因素,能夠提升心腦血管疾病的預(yù)防價(jià)值。

頸動(dòng)脈斑塊相比其他部位形成時(shí)間更早,且頸動(dòng)脈位置處于表淺位置,對(duì)這一部位的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成及性質(zhì)的評(píng)估更為簡(jiǎn)單、準(zhǔn)確,更具臨床參考價(jià)值［3］。超聲在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的評(píng)估中有較高的應(yīng)用價(jià)值,采取常規(guī)二維超聲、彩超診斷,可明確頸動(dòng)脈斑塊位置、形態(tài)及回聲特征,進(jìn)行血流頻譜分析。但臨床操作要求高,且受到醫(yī)師的主觀判斷影響大［4］。實(shí)時(shí)超聲彈性成像及超聲造影都是臨床常用的超聲診斷技術(shù),對(duì)評(píng)估頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性效果顯著。但這兩種檢查技術(shù)都具有各自的不足,聯(lián)合應(yīng)用可發(fā)揮優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用,提升臨床檢出率。

超聲造影屬于一種無(wú)創(chuàng)操作技術(shù),能夠?qū)Π邏K內(nèi)部新生血管進(jìn)行明確檢出,目前采用的造影劑經(jīng)過(guò)不斷的更新?lián)Q代,能隨血液自由地在組織及器官中實(shí)現(xiàn)循環(huán),可經(jīng)呼吸快速代謝,應(yīng)用安全性及效果均能夠得到保證,可發(fā)揮較好的血管追蹤效果［5］。采用超聲造影進(jìn)行斑塊內(nèi)部新生血管評(píng)估,可實(shí)現(xiàn)定量及半定量分析,對(duì)斑塊內(nèi)部血管增生情況反映較為客觀。研究顯示［6］,頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定性與斑塊內(nèi)新生血管分級(jí)程度也有一定關(guān)系,新生血管易引發(fā)斑塊內(nèi)出血。既往采取常規(guī)二維超聲及彩超進(jìn)行檢查,不能夠觀察到斑塊內(nèi)部新生血管,不能從這方面進(jìn)行斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估。超聲造影通過(guò)利用造影劑進(jìn)行血管追蹤,并結(jié)合造影諧波成像顯示,可對(duì)散射的增強(qiáng)回聲進(jìn)行分析,清晰顯示血管管壁界限、斑塊邊緣及斑塊表面的潰瘍及血栓,還可觀察血管狹窄情況。造影劑還可對(duì)血管內(nèi)紅細(xì)胞的血液動(dòng)力學(xué)特征進(jìn)行分析,發(fā)現(xiàn)斑塊內(nèi)造影增強(qiáng)情況,而判斷是否有新生血管生成,可對(duì)新生血管密度進(jìn)行觀察［7］。研究顯示,頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性與其成分關(guān)系密切,斑塊破裂及脫落與斑塊硬度有直接的關(guān)系［8］。斑塊硬度越小,其脂質(zhì)成分及炎性細(xì)胞越容易不穩(wěn)定,更容易導(dǎo)致破裂及脫落。斑塊硬度越大,含有的纖維成分及平滑肌細(xì)胞、鈣質(zhì)成分含量越高,因而發(fā)生應(yīng)變的情況少,斑塊更加穩(wěn)定。通過(guò)實(shí)時(shí)彈性超聲成像檢查,可利用超聲成像技術(shù)將獲得的斑塊影像轉(zhuǎn)化為實(shí)時(shí)彩色圖像,對(duì)斑塊組織的軟硬程度進(jìn)行評(píng)估。通過(guò)不同色彩分布進(jìn)行彈性成像評(píng)分評(píng)估,為斑塊性質(zhì)評(píng)估提供依據(jù)。通過(guò)實(shí)時(shí)超聲彈性成像可對(duì)頸動(dòng)脈斑塊組織硬度進(jìn)行量化評(píng)估,對(duì)其成分、性質(zhì)及機(jī)械性能進(jìn)行評(píng)價(jià)［9］。實(shí)時(shí)超聲彈性成像評(píng)估中,易損斑塊的彈性成像以綠色或黃綠色為主,評(píng)分在1～3 分之間,而穩(wěn)定斑塊的彈性成像評(píng)分則在4～5 分分布較多,圖像以藍(lán)色或藍(lán)綠色分布為主［10］。本研究結(jié)果顯示,易損斑塊的彈性成像評(píng)分低于穩(wěn)定斑塊,說(shuō)明實(shí)時(shí)超聲彈性成像對(duì)斑塊軟性程度的評(píng)估價(jià)值顯著。本研究結(jié)果可以看到,實(shí)時(shí)超聲彈性成像及超聲造影在頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估中各具優(yōu)勢(shì),將這兩種超聲診斷技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用在頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性的評(píng)估中,可提升診斷的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度。

綜上所述,實(shí)時(shí)超聲彈性成像及超聲造影聯(lián)合應(yīng)用診斷頸動(dòng)脈斑塊穩(wěn)定性,可提升診斷的準(zhǔn)確度,評(píng)估價(jià)值顯著,臨床應(yīng)用價(jià)值高。