崔雅靜 王文婷

冠心病(coronary artery disease,CAD)屬于一種嚴(yán)重的心血管疾病,主要因血液脂質(zhì)沉著,引起冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜上出現(xiàn)白色斑塊病變,導(dǎo)致動(dòng)脈腔狹窄等,最終引起一系列病變,對(duì)人類(lèi)的健康和安全產(chǎn)生影響［1］。冠心病具有較高的發(fā)病率和死亡率,現(xiàn)已成為21 世紀(jì)公認(rèn)的,對(duì)全世界人類(lèi)健康有嚴(yán)重威脅的疾病之一［2］。近年來(lái),中國(guó)冠心病發(fā)病率不斷升高,其病死率也在心血管類(lèi)疾病中占據(jù)首位［3］。目前的資料表明,冠心病的患病人群主要集中在中老年人,但有新的研究顯示,冠心病在青年人群中的發(fā)病率也不容小覷［4］。尤其隨著現(xiàn)代社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展,人們生活方式不斷改變,冠心病越來(lái)越年輕化,因疾病造成的負(fù)擔(dān)也日益加重［5］。從發(fā)病機(jī)制來(lái)看,因血小板激活、聚集形成血栓,導(dǎo)致管腔狹窄、堵塞等,造成了心肌細(xì)胞的缺血、缺氧,甚至壞死,是發(fā)病進(jìn)程中最主要的環(huán)節(jié)。相關(guān)研究則顯示,血小板的體積與其代謝活動(dòng)呈正相關(guān),也就是說(shuō),大體積血小板相較于小體積的代謝更高,同時(shí)酶類(lèi)的活動(dòng)也更活躍,釋放更高水平的β-血栓球蛋白、5-羥色胺,在血小板釋放、聚集以及血栓形成中扮演了重要角色［6］。因此,血小板在冠心病的發(fā)生發(fā)展中起到重要作用。血小板參數(shù)能夠反映血小板活化程度,對(duì)血栓形成具有重要的提示作用。本研究通過(guò)對(duì)血小板參數(shù)進(jìn)行分析,探索了其與冠心病患者冠狀動(dòng)脈病變程度的關(guān)系,以期為臨床診療提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次研究選取2020 年1 月～2021 年12 月本中心初診或隨訪的冠心病患者180 例為觀察組,患者均符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn),以CCTA 結(jié)果不同分為中度狹窄組(95 例)和重度狹窄組(85 例),選取同時(shí)間段CCTA 結(jié)果陰性的80 例患者為對(duì)照組。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①觀察組研究對(duì)象臨床診斷為冠心病患者,符合中國(guó)冠心病診療指南(危險(xiǎn)因素、典型癥狀、心電圖等)；②全部患者均資料完善,且各項(xiàng)檢查、影像學(xué)數(shù)據(jù)完備,冠狀動(dòng)脈 CT 血管成像(coronary computed tomography angiography,CCTA)診斷的內(nèi)容符合相關(guān)規(guī)范；③全部患者及其家屬均對(duì)本研究知情,自愿參與研究,并簽署知情同意書(shū)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①確診為肝腎功能不全的患者；②合并其他系統(tǒng)疾病的患者；③伴有其他心臟病變的患者,如先天性心臟病、肥厚型心肌病、心力衰竭等；④伴惡性腫瘤的患者；⑤伴嚴(yán)重精神障礙的患者；⑥依從性差,不能配合完成檢查的患者。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床資料 所有臨床資料均統(tǒng)一由作者本人對(duì)其中的信息進(jìn)行逐項(xiàng)提取。其中基本臨床資料指性別,年齡,體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)［BMI(kg/m2)=體重(kg)/身高的平方(m2),肥胖：BMI≥28 kg/m2］,基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病),吸煙史(吸煙＞20 支/d、煙齡≥20 年或吸煙指數(shù)≥400 年支定義為有吸煙史)。高血壓診斷根據(jù)2020 年國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)全球高血壓實(shí)踐指南,非同日多次重復(fù)測(cè)量顯示：診室收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa) 和(或) 診室舒張壓≥90 mm Hg。糖尿病診斷根據(jù)2020 年中國(guó)2 型糖尿病防治指南中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷：①空腹血糖＞7.0 mmol/L；②口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)2 h 血糖＞11.1 mmol/L；③隨機(jī)血糖＞11.1 mmol/L,上述三項(xiàng)符合任意一項(xiàng)則可確診。目前診斷冠心病常用的檢查方式以CCTA 和有創(chuàng)冠狀動(dòng)脈造影(invasive coronary angiography,ICA)為主,ICA 為冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn),但因其有創(chuàng)性、時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高等缺點(diǎn),在臨床應(yīng)用中患者接受度低。而CCTA 為無(wú)創(chuàng)性檢查,可用于治療前評(píng)估或者有危險(xiǎn)因素人群篩查,更容易被廣大人群接受。根據(jù)CCTA 結(jié)果分為中度狹窄組：1 支或2 支冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%,＜75%；重度狹窄組：1 支或多支冠狀動(dòng)脈狹窄≥75%。針對(duì)臨床擬診斷為冠心病的患者實(shí)施CCTA 檢查,使用飛利浦128 排螺旋CT 診斷儀,在檢查前應(yīng)常規(guī)對(duì)患者心率進(jìn)行檢測(cè),若心率≥70 次/min,需要予以美托洛爾口服,以確保心率降低并維持在適宜水平。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

1.3.2.1 血脂指標(biāo) 包括總膽固醇(total cholesterol,TC)、甘油三酯(triglyceride,TG)、低密度脂蛋白膽固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)。嚴(yán)格參考《中國(guó)成人血脂異常防治指南》的相關(guān)內(nèi)容,對(duì)高脂血癥患者進(jìn)行診斷和分類(lèi),即TC≥5.18 mmol/L 或TG≥1.7 mmol/L 或高密度脂蛋白膽固醇(high density lipoprotein cholesterol,HDL-C)＜1.04 mmol/L 或LDL-C≥3.6 mmol/L。

1.3.2.2 血小板參數(shù) 包括血小板計(jì)數(shù)(platelet count,PLT)、血小板壓積(plateletcrit,PCT)、平均血小板體積(mean platelet volume,MPV)、血小板分布寬度(platelet distribution width,PDW)、血小板最大聚集率(maximum aggregation rate,MAR)。對(duì)所有觀察對(duì)象接受任何藥物治療前進(jìn)行血液檢測(cè),PCT、PLT、MPV、PDW 均進(jìn)行乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝,使用含有乙二胺四乙酸二鉀(EDTA-K2)抗凝劑的真空采血容器采集并保留2 ml外周靜脈血,流式細(xì)胞法；PDW 檢測(cè)方法為二磷酸腺苷誘導(dǎo),通過(guò)枸櫞酸抗凝,800 r/min 離心10 min,應(yīng)用比濁法檢測(cè)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,兩組比較采用t 檢驗(yàn),多組比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組臨床資料及血脂指標(biāo)比較 三組的性別、年齡、BMI、基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病)、吸煙史、TC、TG、LDL-C 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 三組臨床資料及血脂指標(biāo)比較［n(%),］

表1 三組臨床資料及血脂指標(biāo)比較［n(%),］

注：三組比較,P＞0.05

2.2 三組血小板參數(shù)比較 三組PLT、PDW、MPV、MAR 比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05) ；三組PCT比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。重度狹窄組和中度狹窄組的PDW、MPV、MAR 均高于對(duì)照組,PLT 低于對(duì)照組；重度狹窄組的PDW、MPV、MAR 均高于中度狹窄組,PLT 低于中度狹窄組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 三組血小板參數(shù)比較()

表2 三組血小板參數(shù)比較()

注：與對(duì)照組比較,aP＜0.05；與中度狹窄組比較,bP＜0.05

3 討論

冠心病患者在出現(xiàn)急性事件之前,通常處于“穩(wěn)定”的“慢性”病變狀態(tài),但其潛在的病情狀態(tài)并不“穩(wěn)定”,比較典型的表現(xiàn)可能就是因斑塊破裂等導(dǎo)致的急性動(dòng)脈栓塞［7］。歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)發(fā)布了《2019 年歐洲心臟病學(xué)會(huì)慢性冠狀動(dòng)脈綜合征診斷和管理指南》［8］,該指南將冠心病重新分類(lèi)為慢性冠狀動(dòng)脈綜合征(CCS)、急性冠狀動(dòng)脈綜合征(ACS)。CCS是臨床中冠心病的常見(jiàn)表現(xiàn),包括了如無(wú)癥狀心肌缺血、微循環(huán)病變、血管痙攣等冠心病的不同進(jìn)程階段,目前我國(guó)并無(wú)準(zhǔn)確的大規(guī)模流行病學(xué)數(shù)據(jù)。但在2016 年,美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)統(tǒng)計(jì)CCS 的發(fā)病率是心肌梗死的2 倍,預(yù)計(jì)在2030 年達(dá)到成人的18%［9］。ACS 則包括ST 段抬高型心肌梗死、非ST 段抬高型心肌梗死和不穩(wěn)定型心絞痛。臨床中ACS 的典型表現(xiàn)就是持續(xù)性胸痛、大汗,分別占66.4%、63.7%,這也是心臟急性缺血的表現(xiàn),更容易引起人們重視。因此,冠心病就是動(dòng)脈粥樣硬化斑塊積累、冠狀動(dòng)脈循環(huán)功能改變組成的動(dòng)態(tài)過(guò)程,包括了相對(duì)穩(wěn)定期、不穩(wěn)定期。

在冠心病的發(fā)生發(fā)展中,具有多個(gè)危險(xiǎn)因素,前3 位因素依次為吸煙、超重/肥胖、高血壓；其次是糖尿病和血脂異常。除了上訴危險(xiǎn)因素,年齡、性別和遺傳等也起著重要作用。因此,在控制傳統(tǒng)因素的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步研究新的影響因素,有助于冠心病的早期預(yù)防［10］。為避免上述危險(xiǎn)因素對(duì)本研究結(jié)果的影響,本研究均衡了不同組別之間協(xié)變量分布,經(jīng)統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)表明組間臨床資料及血脂指標(biāo)分布無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

ICA 作為臨床診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn),多依賴(lài)于造影顯示的狹窄情況,但輕中度斑塊并不容易檢測(cè)到狹窄。CCTA 對(duì)斑塊的診斷有更高的準(zhǔn)確性,尤其隨著醫(yī)療器械的不斷進(jìn)步,多排螺旋CT 因高速、高清得以在臨床中推廣應(yīng)用,CCTA 的檢查也越來(lái)越廣泛和準(zhǔn)確,且作為一種無(wú)創(chuàng)性檢查,冠狀動(dòng)脈CT 得到更多人的接受,在有條件的地區(qū)或可作為高風(fēng)險(xiǎn)人群的篩查方式。本研究應(yīng)用128 排螺旋CT 進(jìn)行檢查,以CCTA 顯示冠狀動(dòng)脈狹窄程度對(duì)冠心病病變嚴(yán)重程度進(jìn)行分組,較應(yīng)用臨床癥狀分組具有更高的客觀性和可重復(fù)性。

血小板是一種具有生物活性的圓盤(pán)狀小塊胞質(zhì),平均壽命7～14 d,具有粘附、釋放、聚集、收縮、吸附等功能作用。血小板相關(guān)的參數(shù)包括PCT、PDW、MPV、PDW、MPV,是能反映血小板體積的指標(biāo)［11］。MPV 能夠體現(xiàn)出骨髓巨核細(xì)胞增殖與代謝情況,這和血小板所具有的超微結(jié)構(gòu)與功能活性具有重要關(guān)系。相關(guān)研究表明,大血小板含有更多糖原、腺嘌呤、核苷酸和正磷酸鹽,其功能活性也非常高［12］。小血小板含有低糖原、蛋白質(zhì)、酶和血小板顆粒,其功能和活性也較差。血小板的體積隨著其活化而增加,當(dāng)PDW水平增加時(shí),可能提示了網(wǎng)狀血小板代償性增加。同時(shí),活化血小板也會(huì)釋放各種介質(zhì),從而增加血栓事件的風(fēng)險(xiǎn)。還有研究顯示,進(jìn)行血小板活化檢測(cè)有助于預(yù)測(cè)心血管事件,甚至遠(yuǎn)期死亡率。隨著血小板的不斷激活,其形態(tài)由原始的盤(pán)狀逐漸變成矛狀,導(dǎo)致偽足、體積增加。MAR 水平則提示了出血性血栓的形成程度。因此,監(jiān)測(cè)血小板形態(tài)學(xué)參數(shù)可以間接了解血小板的生理功能。

本研究結(jié)果顯示,三組PLT、PDW、MPV、MAR比較,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05) ；三組PCT 比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。重度狹窄組和中度狹窄組的PDW、MPV、MAR 均高于對(duì)照組,PLT 低于對(duì)照組；重度狹窄組的PDW、MPV、MAR 均高于中度狹窄組,PLT 低于中度狹窄組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。MPV 水平的升高提示血小板體積增加,其大小同時(shí)也反映出骨髓中局核細(xì)胞增生情況,還與循環(huán)中血小板壽命、功能存在著密切關(guān)系［13］。血小板在血栓形成期間逐漸被消耗,造成PLT 水平降低；此時(shí),骨髓巨核細(xì)胞緊急動(dòng)員,促使新生大體積血小板釋放,造成血液中血小板大小不等,增加PDW 水平［14］。因此,在冠心病進(jìn)程中,因血管內(nèi)皮損傷引起血小板激活,其活性增強(qiáng)、體積增大,在病變部位不斷聚集成為血栓,造成冠狀動(dòng)脈堵塞后引起一系列的臨床癥狀、并發(fā)癥。而PLT 減少是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈內(nèi)不穩(wěn)定斑塊出現(xiàn)破裂,在血管損傷部位粘附越來(lái)越多的血小板,增加了消耗,則短時(shí)間內(nèi)PLT 急劇降低。從本研究結(jié)果來(lái)看,冠心病患者M(jìn)PV 升高、PCT 降低,能夠反映出病變部位出現(xiàn)了血小板消耗,同時(shí)也代償性產(chǎn)生了大量的網(wǎng)狀血小板［15］。

綜上所述,冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)程中,血小板具有關(guān)鍵性作用,由于血小板激活后體積增加,臨床可能檢測(cè)到MPV、PDW 水平增加,且因病變部位的消耗出現(xiàn)PCT降低。冠心病患者從穩(wěn)定型慢性冠狀動(dòng)脈病變到不穩(wěn)定型慢性冠狀動(dòng)脈病變,最后到急性冠狀動(dòng)脈綜合征屬于持續(xù)性、動(dòng)態(tài)的病理過(guò)程,在此期間大量血小板不斷聚集、粘附,加之釋放反應(yīng)的增加,還會(huì)造成血小板形態(tài)的改變,主要體現(xiàn)為血小板參數(shù)的變化。本次研究報(bào)告中對(duì)冠心病患者與CCTA 結(jié)果陰性患者均進(jìn)行血小板參數(shù)檢測(cè),結(jié)果顯示,冠心病患者的血小板參數(shù)會(huì)異于CCTA 結(jié)果陰性患者,因此,檢測(cè)血小板參數(shù)對(duì)于預(yù)防與早發(fā)現(xiàn)冠心病具有重要臨床價(jià)值。本研究樣本量不大,同時(shí)也可能存在一定選擇偏倚,今后還需大規(guī)模的前瞻性研究證實(shí)血小板參數(shù)對(duì)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度的影響。