趙明陽，林 辰

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)，廣西 南寧 530200）

強(qiáng)直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性進(jìn)行性的免疫性疾病，主要侵犯骶髂關(guān)節(jié)、中軸骨骼，并可累及外周關(guān)節(jié)、肌腱韌帶附著點(diǎn)及其他組織［1］。大部分患者的關(guān)節(jié)病變最開始表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎，隨后可漸漸上行表現(xiàn)為腰椎、胸椎、頸椎或外周關(guān)節(jié)的病變，最終造成各個(gè)脊柱關(guān)節(jié)段疼痛、僵硬、活動(dòng)受限和畸形。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療AS以口服藥物為主，主要包括非甾體類抗炎藥、生物制劑、抗風(fēng)濕類藥物等［2］，雖然有一定療效，但是耐藥性強(qiáng)且副作用大［3］。壯醫(yī)針刺是在壯醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，運(yùn)用毫針刺激人體體表的特定部位，以達(dá)到預(yù)防及治療疾病效果的一種壯醫(yī)特色外治療法。壯醫(yī)針刺可重復(fù)性高以及協(xié)同性強(qiáng)，具有操作簡便、選穴靈活、療效顯著、安全可靠的特點(diǎn)。本研究觀察壯醫(yī)針刺聯(lián)合口服塞來昔布膠囊治療AS 的療效，并與單純口服塞來昔布膠囊作對(duì)照。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院2022 年1 月至12 月收治的AS 患者60 例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分成治療組與對(duì)照組各30 例。對(duì)照組男21 例，女9 例，年齡18～58（33.33±10.70）歲，病程0.08～22.02［3.50（1.00，9.25）］年；治療組男17 例，女13 例，年齡18～57（34.97±11.31）歲，病程0.04～30.05［4.04（1.77，10.00）］年。兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］具體如下：①下腰背痛和僵硬＞3個(gè)月，疼痛隨活動(dòng)緩解，但休息不減輕；②腰椎在前后和側(cè)屈方向活動(dòng)受限；③胸廓擴(kuò)展范圍小于同年齡和同性別人群的正常值；④放射學(xué)診斷雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅱ～Ⅲ級(jí)，或單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎Ⅲ～Ⅳ級(jí)。如患者具備④并分別附加其他任何1項(xiàng)可確診為AS。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②年齡18～60歲；③能夠接受針灸治療；④自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①既往有藥物過敏史；②合并嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病；③合并自身免疫性疾??；④妊娠期、哺乳期女性；⑤同時(shí)參與其他臨床醫(yī)學(xué)試驗(yàn)。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 予口服塞來昔布膠囊（輝瑞制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20140072，規(guī)格：每粒0.2 g）治療，每日2次，每次1粒。

1.5.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合壯醫(yī)針刺治療。選取穴位［5］：手背一環(huán)8、9、10 穴（TSBh1-8、9、10，雙側(cè)），腹一環(huán)6 穴（RFh1-6），腹二環(huán)6 穴（RFh2-6），膝二環(huán)6、8、11 穴（DXh2-6、8、11，雙側(cè)），外三桿（DWSg，雙側(cè)），內(nèi)上樁（DNsz，雙側(cè)），足背一環(huán)5 穴（DZBh1-5，雙側(cè)）。依據(jù)“8”環(huán)針法對(duì)患者進(jìn)行針刺，針刺順序［6］：右側(cè)手背一環(huán)8、9、10 穴（TSBh1-8、9、10，右側(cè)）→腹一環(huán)6 穴（RFh1-6）、腹二環(huán)6 穴（RFh2-6）→右側(cè)外三桿（DWSg，右側(cè)）→左側(cè)膝二環(huán)6、8、11穴（DXh2-6、8、11，左側(cè)）→左側(cè)內(nèi)上樁（DNsz，左側(cè)）→右側(cè)足背一環(huán)5穴（DZBh1-5，右側(cè)）→左側(cè)足背一環(huán)5 穴（DZBh1-5，左側(cè)）→右側(cè)內(nèi)上樁（DNsz，右側(cè)）→右側(cè)側(cè)膝二環(huán)6、8、11 穴（DXh2-6、8、11，右側(cè)）→左側(cè)外三桿（DWSg，左側(cè)）→左側(cè)手背一環(huán)8、9、10穴（TSBh1-8、9、10，左側(cè)）。針刺治療每天1 次，每次留針30 min，隔天治療1次。

兩組均連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)①疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。疼痛VAS 評(píng)分為0～10 分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。②強(qiáng)直性脊柱炎疾病活動(dòng)性指數(shù)（BASDAI）評(píng)分［7］。該評(píng)分共包含一周之內(nèi)乏力程度、腰背痛程度、外周關(guān)節(jié)的疼痛腫脹程度、晨僵程度、晨僵時(shí)間等6 個(gè)項(xiàng)目，滿分為10 分，評(píng)分越高，表明疾病活動(dòng)度越高，病情越嚴(yán)重。③Schober 試驗(yàn)值［8］。兩組患者均于治療前后行Schober 試驗(yàn)，并記錄其試驗(yàn)結(jié)果。Schober 試驗(yàn)步驟如下：患者直立，確定雙髂后上棘連線中點(diǎn)標(biāo)記A，在其上方垂直距離10 cm 處做出標(biāo)記B，然后囑患者彎腰（保持雙膝直立位），保持脊柱最大前屈度，記錄彎腰后AB 之間增加的距離，健康人增加距離在5 cm 以上，脊柱受累者增加距離則小于4 cm。④枕墻距。于治療前后囑兩組患者雙腿并攏，腳后跟緊貼墻面，收下巴，眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的距離，正常為0，數(shù)值越高，表明病情越嚴(yán)重。⑤炎癥指標(biāo)水平。檢測治療前后兩組患者的快速C 反應(yīng)蛋白（CRP）、紅細(xì)胞沉降率（ESR）水平。⑥不良反應(yīng)情況。包括胃痛、胃脹、惡心、嘔吐等胃腸道不適癥狀。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［9］中AS 的療效判定標(biāo)準(zhǔn)制定。顯著好轉(zhuǎn)：晨僵消失，受累關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕或消失，脊柱活動(dòng)基本恢復(fù)正常，CRP 水平恢復(fù)到正常范圍。好轉(zhuǎn)：脊柱活動(dòng)范圍增大，CRP 水平明顯下降，關(guān)節(jié)疼痛減輕，晨僵癥狀減輕。無效：脊柱活動(dòng)度無變化，關(guān)節(jié)疼痛及晨僵未見減輕，CRP 水平未見明顯下降?？傆行?（顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；若計(jì)量資料不符合正態(tài)分布的，以中位數(shù)聯(lián)合四分位數(shù)［M（P25，P75）］表示，采用秩和檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

在治療過程中，治療組1 例患者因未能按時(shí)復(fù)診而脫落，最終完成29 例；對(duì)照組1 例患者因口服其它藥物而脫落，1 例患者因服藥后出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)停止治療而脫落，最終完成28 例；共有57 例患者完成本研究。

2.1 兩組療效比較治療后，治療組總有效率為86.2%，對(duì)照組總有效率為60.7%，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組療效比較 （例）

2.2 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、Schober 試驗(yàn)值比較 治療前，兩組患者疼痛VAS 評(píng)分、Schober 試驗(yàn)值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者疼痛VAS 評(píng)分、Schober 試驗(yàn)值均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、Schober試驗(yàn)值比較 ［M（P25，P75）］

2.3 兩組患者治療前后BASIDAI評(píng)分、枕墻距比較治療前，兩組患者BASDAI 評(píng)分、枕墻距比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者BASDAI 評(píng)分、枕墻距均較治療前改善，且治療組改善程度優(yōu)于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后BASIDAI評(píng)分、枕墻距比較 （±s）

表3 兩組患者治療前后BASIDAI評(píng)分、枕墻距比較 （±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，②P＜0.05

枕墻距（cm）3.48±0.61 1.81±0.81①②3.33±0.56 2.46±0.68①組 別n治療組29對(duì)照組28時(shí) 間治療前治療后治療前治療后BASDAI評(píng)分（分）5.03±0.44 2.71±0.92①②5.21±0.41 3.55±1.16①

2.4 兩組患者治療前后CRP、ESR 水平比較治療前，兩組患者CRP、ESR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者CRP、ESR 水平均較治療前降低，且治療組低于對(duì)照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后CRP、ESR水平比較 ［M（P25，P75）］

2.5 不良反應(yīng)在本研究治療過程中，對(duì)照組有4 例出現(xiàn)胃痛、胃脹癥狀，其不良反應(yīng)發(fā)生率為14.29%，囑患者延長服藥間隔時(shí)間后，癥狀逐漸消失；治療組患者未見不良反應(yīng)發(fā)生。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=4.456，P＜0.05，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率高于治療組。

3 討 論

研究顯示，非甾體類抗炎藥被認(rèn)為是治療AS 患者疼痛和晨僵的一線用藥［10］，塞來昔布膠囊作為一種非甾體類抗炎藥，可以有效改善強(qiáng)直性脊柱炎患者腰背部的晨僵和疼痛癥狀，其作用機(jī)制主要是高選擇性地抑制環(huán)氧合酶-2，催化前列腺素合成進(jìn)而產(chǎn)生抗炎作用。但是單純口服西藥副作用較大，并且容易產(chǎn)生耐藥性，其效果不盡人意。

壯醫(yī)無“強(qiáng)直性脊柱炎”病名，依據(jù)AS 的癥狀特點(diǎn)可歸于壯醫(yī)“發(fā)旺”（風(fēng)濕?。┓懂牐俳Y(jié)合壯族民間對(duì)該病的稱謂，該病稱為“病核登”（壯語為binghhwetdaengj），其中核登（hwetdaengj）即腰板僵直之意［11］。壯醫(yī)學(xué)認(rèn)為AS 因毒邪侵犯機(jī)體、體虛腎虛致龍路、火路阻滯不通而引發(fā)，屬本虛標(biāo)實(shí)之證。致病因素多種多樣，且多為兩種以上的邪毒相挾雜致病，極少有單一毒邪致病的。其中風(fēng)毒、寒毒、濕毒等毒邪為其基本的致病因素；痰、瘀則多在病核登病情進(jìn)展過程中，由于三道、兩路受阻滯轉(zhuǎn)化而來。其病機(jī)為風(fēng)毒、寒毒、濕毒等諸毒邪客于體外或三道之中，若體內(nèi)氣血不足、腎氣虛弱、腎陽不固，毒邪乘虛而入里，客于龍路和火路，致龍路、火路受阻滯，龍路、火路塞而不通，人體的天、地、人三氣不能同步發(fā)而為病。

因此在治療上，應(yīng)以調(diào)氣止痛，通道養(yǎng)路為法［6］，使天、地、人三氣同步。故在本研究中，取穴選擇天部、地部、人部的穴位進(jìn)行配伍治療。手背一環(huán)8穴、9穴、10 穴為天部穴位，是天部穴位治療腰痛的臨床經(jīng)驗(yàn)穴。天部和“巧塢”（腦）相接，手部布滿火路的網(wǎng)節(jié)點(diǎn)并且有很強(qiáng)的敏感性，這三個(gè)穴位均位于第五掌骨橈側(cè)端，在臨床的操作中，往往“一針三穴”，加強(qiáng)刺激。針刺手部的穴位，激活火路的網(wǎng)節(jié)點(diǎn)，通過火路的傳導(dǎo)作用傳給“巧塢”。經(jīng)過“巧塢”的決斷作用，迅速給機(jī)體發(fā)出信號(hào)，讓機(jī)體做出相應(yīng)的反應(yīng)。腹一環(huán)6 穴、腹二環(huán)6 穴位于人部，具有治療腰痛的作用。壯醫(yī)理論學(xué)認(rèn)為，腹部位于人體中央，是機(jī)體天、地、人三部之氣的樞紐，是溝通人體“天部”與“地部”的橋梁。腹部密布龍路、火路的網(wǎng)絡(luò)分支，全身的氣血津液運(yùn)行都通過于此，并與各個(gè)組織和器官密切相關(guān)。刺激腹環(huán)穴位，激發(fā)全體脈絡(luò)的活動(dòng)性，袪邪外出，調(diào)動(dòng)全身的氣血運(yùn)行，保持三道兩路的通暢，通則順，順則病愈。外三桿，膝二環(huán)6穴、8穴、11穴，內(nèi)上樁，足背一環(huán)5穴位于地部。針刺膝環(huán)穴可防治患者外周關(guān)節(jié)疼痛，未病先防；外三桿、內(nèi)上樁及足背一環(huán)5穴均可治療腰痛，與天部人部穴位相統(tǒng)一，針刺上述穴位可使天地人三氣同步，三道兩路通暢，達(dá)到治愈疾病的目的。

壯醫(yī)針灸環(huán)針法通過所選穴位的功效和針法相結(jié)合產(chǎn)生作用，通過進(jìn)針順序控制由刺激穴位激發(fā)出的氣血的運(yùn)行軌跡，使每個(gè)穴位的氣血隨進(jìn)針順序而流動(dòng)，由局部氣血的流動(dòng)調(diào)動(dòng)全身氣血運(yùn)行，從而達(dá)到天地人三氣同步，暢通三道兩路，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言“隨應(yīng)而動(dòng)，和之者若響，隨之者若影”。所以環(huán)針法有通路祛瘀、通道止痛、平衡氣血，調(diào)氣補(bǔ)虛的治療作用［12］。運(yùn)用壯醫(yī)“8”環(huán)針法順序?qū)ι鲜鲅ㄎ贿M(jìn)行針刺，通過“三道兩路”的傳導(dǎo)，激發(fā)機(jī)體自身的自愈力，使得天地人三氣同步，氣血?dú)w于平衡，從而治愈疾病。

本研究結(jié)果顯示，治療后，治療組患者疼痛VAS評(píng)分、BASDAI 評(píng)分、枕墻距、CRP 及ESR 水平低于對(duì)照組，Schober 試驗(yàn)值高于對(duì)照組（均P＜0.05），提示壯醫(yī)針刺治療強(qiáng)直性脊柱炎療效確切，可有效緩解患者疼痛，降低炎癥指標(biāo)水平，改善患者脊柱活動(dòng)度，值得在臨床進(jìn)一步推廣應(yīng)用。