肖飛 熊子珺 李海云 金玲芝 駱名艷

(武漢市武東醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖北 武漢 430084)

精神病患者長(zhǎng)期的抗精神藥物服用 (特別是非典型抗精神病藥物)容易引起一系列代謝不良反應(yīng),如血脂異常、體重增加等[1]。血脂異常是引起動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(Coronary atherosclerotic heart disease,ASCVD)的重要危險(xiǎn)因素[2],控制LDL-C是目前抑制ASCVD最為有效的手段,也是國(guó)內(nèi)指南和美國(guó)國(guó)家膽固醇教育計(jì)劃(National Cholesterol Education Program,NCEP)降脂治療的主要目標(biāo)[3-4]。準(zhǔn)確的LDL-C是ASCVD防治工作的基礎(chǔ)[5]。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心LDL-C檢測(cè)的參考方法為超速離心/化學(xué)沉淀/AK膽固醇測(cè)定法,又稱(chēng)β-定量法,但存在耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高、樣本用量大等問(wèn)題[6]。如果采用合適的公式進(jìn)行LDL-C計(jì)算,保證結(jié)果的準(zhǔn)確性,既能減輕精神病患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),又能節(jié)約資源、提高醫(yī)院的工作效率,甚至能解決部分醫(yī)院無(wú)足夠條件開(kāi)展該項(xiàng)目直接檢測(cè)的問(wèn)題。Friedewald公式,簡(jiǎn)稱(chēng)F公式(LDL-C=TC-HDL-TG/5,單位:mg/dL)[7]是國(guó)際上比較常用的LDL-C計(jì)算公式,是現(xiàn)階段我國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程推薦的計(jì)算公式。雖然F公式能滿足大部分患者LDL-C的計(jì)算,但在使用過(guò)程中仍存在許多弊端,它假設(shè)TG:極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)的比例為固定因子5,結(jié)果受脂蛋白變異程度影響較大[8],而實(shí)際上TG:VLDL-C不可能總是一成不變的。Martin公式,簡(jiǎn)稱(chēng)M公式(LDL-C=TC-HDL-TG/影響因子,單位:mg/dL),認(rèn)為T(mén)G:VLDL-C的比例即影響因子為一個(gè)變化值(3.1～11.9),M公式是近幾年新興的基于1350908名美國(guó)兒童、青少年和成人獲得的連續(xù)標(biāo)準(zhǔn)脂質(zhì)譜人群數(shù)據(jù)推導(dǎo)和驗(yàn)證得出的計(jì)算公式[9]。本研究通過(guò)兩種計(jì)算公式與實(shí)際測(cè)定的LDL-C進(jìn)行比較,力求尋找出更適合精神病患者這一特殊人群的LDL-C的計(jì)算公式。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取武漢市武東醫(yī)院2020年1月—2022年3月檢測(cè)血脂項(xiàng)目[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)]的精神病患者共6236例,其中男3711例、女2525例,年齡10～96歲,平均(49.6±14.6)歲。武東醫(yī)院2021年湖北省臨檢中心朗道低、高值質(zhì)控品室內(nèi)質(zhì)控在控?cái)?shù)據(jù)各365例,2020年、2021年衛(wèi)生部臨檢中心脂類(lèi)室間質(zhì)評(píng)(Exelernal quality assessment, EQA)數(shù)據(jù)共20組。

1.2 儀器與試劑 檢測(cè)儀器為邁瑞B(yǎng)S820,試劑和校準(zhǔn)品均為邁瑞配套,TC采用膽固醇氧化酶法、TG采用酶法:GPO-POD、HDL-C采用過(guò)氧化氫酶清除法(CAT法)、LDL-C實(shí)際測(cè)定采用過(guò)氧化氫酶清除法(CAT法)。

1.3 方法 F公式:LDL-C=TC-HDL-TG/5,單位:mg/dL;M公式:LDL-C=TC-HDL-TG/影響因子,單位:mg/dL。單位轉(zhuǎn)換與計(jì)算:TC、HDL-C、LDL-C 1 mmoL/L=38.66 mg/dL,TG 1 mmoL/L=88.6 mg/dL。

1.3.1 相關(guān)性評(píng)價(jià) 采用兩種公式對(duì)6236例精神病患者LDL-C進(jìn)行計(jì)算,兩種公式計(jì)算值分別與實(shí)測(cè)LDL-C進(jìn)行回歸分析,比較相關(guān)系數(shù)和回歸方程。判定標(biāo)準(zhǔn):r2≥0.95,回歸方程斜率在0.95～1.05范圍內(nèi),即為通過(guò)[10]。

1.3.2 差值百分率比較 分別比較兩種公式計(jì)算的6236例精神病患者的LDL-C值與實(shí)測(cè)LDL-C的差值百分率。差值百分率=|公式計(jì)算值-實(shí)測(cè)LDL-C|÷實(shí)測(cè)LDL-C×100%。

1.3.3 一致性比較 偏差=(公式計(jì)算值-實(shí)測(cè)LDL-C)/實(shí)測(cè)LDL-C×100%。兩種公式的偏差,與允許總誤差(TEa=30%)進(jìn)行比較,在允許總誤差范圍內(nèi)(-30%～30%)認(rèn)定為“一致”。將TG根據(jù)NCEP ATPⅢ分成4組(<150 mg/dL、150～199 mg/dL、200～499 mg/dL、≥500 mg/dL)[11],第3組和第4組再分為5個(gè)小組:200～299 mg/dL、300～399 mg/dL、400～499 mg/dL、 500～599 mg/dL、≥600 mg/dL。統(tǒng)計(jì)6236例精神病患者的TG在各組分布情況、比較同一組中兩種公式的“一致率”。認(rèn)定一致率<80%為“不合格”,≥80%為“合格”,≥90%為“優(yōu)秀”,比較兩種公式一致率“合格”、“優(yōu)秀”、“不合格”人群占比。

2 結(jié)果

2.1 相關(guān)性評(píng)價(jià) F公式相關(guān)系數(shù):r=0.94,r2=0.883,回歸方程為Y=0.982X-5.397;M公式相關(guān)系數(shù):r=0.989,r2=0.978, 回歸方程為Y=1.016X-4.507。根據(jù)判定標(biāo)準(zhǔn), M公式與實(shí)測(cè)LDL-C的相關(guān)性良好,且相關(guān)性M公式明顯優(yōu)于F公式。見(jiàn)圖1、圖2。

圖1 F公式與實(shí)測(cè)LDL-C的線性回歸圖Figure 1 Linear regression of F formula and measured LDL-C

圖2 M公式與實(shí)測(cè)LDL-C的線性回歸圖Figure 2 Linear regression of M formula and measured LDL-C

2.2 差值百分率比較 6236例精神病患者的LDL-C值,兩種公式與實(shí)測(cè)LDL-C差值百分率的比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。M公式差值百分率更小,與實(shí)測(cè)LDL-C更接近。見(jiàn)表1。

表1 6236例精神病患者兩種公式與實(shí)測(cè)LDL-C差值百分率的比較Table1 Comparison of the percentage difference between two formulas and measured LDL-C in 6236 psychiatric patients

2.3 一致性比較 根據(jù)NCEP ATPⅢ TG分組,兩種公式對(duì)6236例精神病患者的LDL-C值進(jìn)行比較,同一組中M公式一致率總是高于F公式。當(dāng)TG<150mg/dL時(shí),兩種公式一致率相當(dāng),差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);當(dāng)TG≥150mg/dL時(shí),兩種公式一致率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。F公式的一致率隨TG水平的升高,逐漸降低,甚至為0.00%;M公式的一致率在TG<500 mg/dL時(shí)非常穩(wěn)定(99.51%～100.00%),當(dāng)TG≥500 mg/dL時(shí)一致率逐漸下降。F公式一致率表現(xiàn)人群占比依次為“優(yōu)秀”82.44%,“合格”95.03%,“不合格”4.97%;M公式一致率表現(xiàn)人群占比依次為“優(yōu)秀”99.65% ,“不合格”0.35%。見(jiàn)表2。

表2 6236例精神病患者在TG各組占比和兩種公式LDL-C估算值與實(shí)測(cè)LDL-C一致率情況Table 2 The proportion of 6236 psychiatric patients in tg groups and consistency rate of LDL-C estimated by the two formulas with the measured LDL-C

2.4 測(cè)量不精密度比較 兩種公式測(cè)量不精密度都合格(CV合并≤1/3TEa即10%),M公式測(cè)量不精密度更好,見(jiàn)表3。

表3 兩種公式測(cè)量不精密度比較(×10-2)Table 3 Comparison of the precision of the two formulas

2.5 正確度評(píng)價(jià) 同一樣本M公式偏倚絕對(duì)值總是小于F公式。M(Bias平均)≤1/2TEa(即15%),正確度合格;F(Bias平均)正確度不合格,見(jiàn)表4。

表4 兩種公式平均偏倚比較(×10-2)Table 4 Comparison of mean bias between the two formulas

3 討論

目前臨床實(shí)驗(yàn)室LDL-C 常規(guī)測(cè)定方法是勻相測(cè)定法,其原理是不同的表面活性劑將其余脂蛋白特異性遮蔽或溶解,直接定量測(cè)定 LDL-C,該方法操作簡(jiǎn)便、易于自動(dòng)化,在國(guó)內(nèi)外迅速發(fā)展和應(yīng)用[16]。通過(guò)查閱衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的網(wǎng)站數(shù)據(jù),發(fā)現(xiàn)全國(guó)參加衛(wèi)生部脂類(lèi)室間質(zhì)評(píng)的實(shí)驗(yàn)室逐年增多,其中2019年年底有30家實(shí)驗(yàn)室采用F公式法進(jìn)行LDL-C計(jì)算,截止到2021年年底仍有51家實(shí)驗(yàn)室采用F公式法進(jìn)行LDL-C計(jì)算。F公式是最經(jīng)典的LDL-C計(jì)算公式,應(yīng)用多年,現(xiàn)在許多實(shí)驗(yàn)室尤其是規(guī)模較小的實(shí)驗(yàn)室仍在使用。但F公式使用過(guò)程中存在很多局限性:對(duì)非空腹標(biāo)本檢測(cè)準(zhǔn)確率差,僅適用于TG 水平低于 400 mg/dL 的標(biāo)本,不適用于乳糜標(biāo)本及Ⅲ型高脂蛋白血癥患者的標(biāo)本[17],且隨TG 水平增加,F公式可靠性降低[18],甚至出現(xiàn)負(fù)值?；诰駥?zhuān)科醫(yī)院各方面條件的限制[19],在LDL-C直接檢測(cè)方面,因沒(méi)有引起重視或欠缺足夠的開(kāi)展條件等原因,一直沿用《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》推薦的經(jīng)典F公式計(jì)算法。所以,尋找比經(jīng)典F公式更好、更適合精神病患者的LDL-C計(jì)算公式,具有重要的意義。雖然多年來(lái)國(guó)內(nèi)外陸續(xù)出現(xiàn)了多種基于F公式的LDL-C校正公式或計(jì)算公式,但都未得到大力推薦和廣泛應(yīng)用。近年來(lái)國(guó)外報(bào)道了一些新的計(jì)算公式如 M公式法、Sampson 公式法[20]等,根據(jù)Federica等[21]對(duì)12 種不同公式計(jì)算 LDL-C 水平的研究, M公式和 Sampson 公式最具優(yōu)勢(shì)。M公式其對(duì)標(biāo)本是否禁食無(wú)特殊要求,在LDL-C 濃度極低時(shí),可準(zhǔn)確計(jì)算 LDL-C。2018 年多個(gè)學(xué)會(huì)(包括 ACC/AHA)血脂管理指南均推薦 M公式作為低 LDL-C 首選估算方法[22]。

本研究發(fā)現(xiàn)精神病患者LDL-C兩種公式估算方法與實(shí)際測(cè)定法相關(guān)性:F公式(r=0.940),M公式(r=0.989),這與蔡紅軍等[23]研究的體檢人群相關(guān)性(F公式r=0.940,M公式r=0.980)一致。這表明M公式同樣適用于精神病患者血清LDL-C計(jì)算。F公式與M公式差值百分率(以實(shí)際LDL-C測(cè)定法為標(biāo)準(zhǔn))比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,且M公式差值百分率更小,表明M公式是更接近實(shí)際LDL-C測(cè)定法的計(jì)算公式。根據(jù)精神病患者在TG分組中分布情況和兩種公式在TG分組中一致率情況,F公式約對(duì)95.03%的精神病患者可實(shí)現(xiàn)一致率“合格”(≥88.79%)的計(jì)算,建議使用范圍為T(mén)G<300 mg/dL。M公式約對(duì)99.65%的精神病患者可實(shí)現(xiàn)一致率“優(yōu)秀”(≥90.00%)的計(jì)算,建議使用范圍為T(mén)G<600 mg/dL。這與M公式采用特殊影響因子時(shí)同時(shí)考慮了TG和非高密度脂蛋白膽固醇兩種變化有很大關(guān)聯(lián),同時(shí)也說(shuō)明M公式適用的精神病患者范圍更廣、結(jié)果準(zhǔn)確度更高。當(dāng)TG≥200 mg/dL尤其是TG≥300 mg/dL時(shí),F公式一致率明顯降低,這驗(yàn)證了多位學(xué)者隨TG水平升高F公式可靠性降低的結(jié)論,同時(shí)為提高計(jì)算結(jié)果的準(zhǔn)確性將適用范圍限定更窄。雖然M公式估算一致率“不合格”的精神病患者占比很小(TG≥600 mg/dL的人群占比0.35%),但這一小部分人群血脂異常,很有可能是需要重點(diǎn)降脂的目標(biāo)人群。因?yàn)楣焦浪愦嬖谝欢ǖ牟粶?zhǔn)確性,而TG500～599 mg/dL時(shí)已存在血脂異常,雖然M公式一致率仍為“優(yōu)秀”(一致率90.00%)但與TG<500 mg/dL時(shí)(一致率≥99.51%)存在明顯下降,為減小公式估算誤差保證結(jié)果準(zhǔn)確度,建議當(dāng)TG≥500 mg/dL采用實(shí)際測(cè)定方法檢測(cè)LDL-C。室內(nèi)質(zhì)控和室間質(zhì)評(píng)是評(píng)價(jià)檢測(cè)項(xiàng)目能否開(kāi)展、結(jié)果可否采信的基礎(chǔ)。本研究發(fā)現(xiàn),M公式測(cè)量不精密度和正確度都合格,符合行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)該項(xiàng)目的基本要求。無(wú)論F公式還是M公式,它們的計(jì)算都是基于TC、TG、HDL值,因此提高這幾個(gè)項(xiàng)目的準(zhǔn)確度也能進(jìn)一步減小公式法的偏差,提高LDL-C計(jì)算的準(zhǔn)確率。

4 結(jié)論

M公式是更適合精神病患者使用的LDL-C計(jì)算公式。當(dāng)TG≥500 mg/dL時(shí),建議使用實(shí)際測(cè)定方法檢測(cè)LDL-C,以免造成低估延誤治療。