林呂 李松林 張大丁 廖武萍

(廣東省第二人民醫(yī)院·廣東省應(yīng)急醫(yī)院,廣東 廣州 510317)

腦卒中是腦血管疾病中最為常見的一類疾病,主要包括缺血性腦卒中、出血性腦卒等類型[1],其中出血性腦卒中主要是由激動、疲勞、飽食等情況使得患者出現(xiàn)血壓突然升高,引發(fā)顱內(nèi)出血,會對腦組織產(chǎn)生破壞,患者因此表現(xiàn)為偏癱、意識障礙等臨床癥狀,對患者生存質(zhì)量造成嚴(yán)重影響,進(jìn)一步加重社會負(fù)擔(dān)[2]。有研究[3]結(jié)果表明出血性腦卒中患者急性期治療轉(zhuǎn)為恢復(fù)期后,有不同程度上下肢運動功能障礙,導(dǎo)致預(yù)后效果較差現(xiàn)象。本研究采用中樞整合對出血性腦卒中患者進(jìn)行治療[4],為分析其運動功能障礙的預(yù)后效果,本研究旨在建立預(yù)后效果的風(fēng)險模型,以期幫助臨床診療過程中出血性腦卒中患者運動功能障礙預(yù)后風(fēng)險的高危者制訂相應(yīng)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2021年12月本院收治的出血性腦卒中并采用中樞整合方式進(jìn)行治療的患者60例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①年齡均>18歲。②患者經(jīng)臨床診斷為出血性卒中,且患者經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)資料進(jìn)行確診[5]。③患者發(fā)病時間在7 d之內(nèi)。④所選擇研究對象均采用住院治療。⑤患者或其家屬對本次研究知情同意,并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者臨床資料不完整。②患者在發(fā)病后3個月內(nèi)發(fā)生出院、轉(zhuǎn)院、死亡、失訪等情況。

1.2 治療方式 本研究采用中樞整合療法針對出血性腦卒中患者運動功能障礙進(jìn)行治療[6],主要方式是通過環(huán)境設(shè)計,調(diào)動與運動相關(guān)的認(rèn)知心理,利用大腦的調(diào)控機制,來實現(xiàn)神經(jīng)損傷后腦功能的重塑的一門技術(shù)。主要針對的人群是腦出血、腦梗死、腦外傷后運動障礙的患者,通過臨床實踐發(fā)現(xiàn)對于某些外周神經(jīng)損傷也有一定療效。中樞整合治療模式的主要工作流程[7]包括設(shè)定治療目標(biāo),對患者運動功能狀況進(jìn)行動態(tài)評估,進(jìn)行心理、認(rèn)知方面的干預(yù),同時開展24 h康復(fù)管理,一旦發(fā)現(xiàn)患者存在任何問題,則進(jìn)一步搭建正常模式下的平衡框架,做好環(huán)境設(shè)計及相關(guān)干預(yù),該診療過程反復(fù)進(jìn)行,直至完成治療目的。

1.3 研究變量 本次研究臨床治療醫(yī)師由一人完成,而調(diào)查人員則經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)合格后參與項目研究調(diào)查,并在治療及調(diào)查過程中保持治療及調(diào)查的質(zhì)量。

1.3.1 影響因素 研究過程中注意收集患者相關(guān)資料,內(nèi)容包括:基礎(chǔ)性資料:年齡、性別、教育水平、吸煙史、飲酒史及既往病史(內(nèi)容包括是否合并患有高血壓、糖尿病、其他腦血管病、冠心病、周圍動脈病、心力衰竭、心房顫動等)、肢體痙攣、抑郁、發(fā)病前改良Rankin評分(Modified Rankin Scale,mRS)、入院時實驗室檢查結(jié)果(LDL-C、FBG、WBC)。數(shù)據(jù)的完整性、準(zhǔn)確性由獨立的數(shù)據(jù)監(jiān)察員進(jìn)行審核[7]。

1.3.2 結(jié)局變量 對所有患者進(jìn)行定期門診或電話隨訪,主要采用mRS量表對患者治療后3個月內(nèi)患者運動功能預(yù)后情況進(jìn)行評估[8]。根據(jù)患者預(yù)后情況進(jìn)行分組,若mRS評分在0～2分,則為預(yù)后良好組;若mRS評分>2分,則為預(yù)后不良組。

2 結(jié)果

2.1 基線資料 患者平均年齡(63.81±9.76)歲,其中男37例,占61.67%;女23例,占38.33%。對所有病例進(jìn)行運動功能障礙預(yù)后情況進(jìn)行評估,結(jié)果顯示,運動功能障礙預(yù)后不良者26例,不良率為43.33%。

2.2 兩組患者運動功能障礙預(yù)后功能影響因素分析 分析兩組組間各項指標(biāo)之間的差異,結(jié)果顯示,年齡、合并糖尿病、肢體痙攣、抑郁、發(fā)病前mRS評分等指標(biāo)兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組患者運動功能障礙預(yù)后功能影響因素分析Table 1 Analysis of prognostic factors of motor dysfunction between two groups

2.3 兩組患者多因素Logistics回歸分析 將兩組數(shù)據(jù)對比中存在統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistics回歸分析,以是否預(yù)后不良作為因變量,將年齡、合并糖尿病、肢體痙攣、抑郁、發(fā)病前mRS評分等指標(biāo)作為自變量納入多因素Logistics回歸方程,結(jié)果顯示:年齡、飲酒史、合并糖尿病、肢體痙攣、抑郁、發(fā)病前mRS評分等指標(biāo),是患者出現(xiàn)運動障礙等預(yù)后不良情形的重要高危因素(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者多因素logistics回歸分析Table 2 Multivariate logistic regression analysis of two groups of patients

2.4 中樞整合療法后運動障礙預(yù)后效果危險因素列線圖預(yù)測模型 繪制列線圖時,以各變量的取值以垂直線得到其積分(默認(rèn)得分范圍在0～100分),各變量積分總和在列線圖得到相應(yīng)預(yù)測風(fēng)險值,見圖1。以列線圖繪制ROC曲線,曲線下面積0.759(95%CI為0.668～0.894),靈敏度為76.9%,特異度為72.7%。以列線圖繪制ROC曲線,曲線下面積0.759(95%CI為0.668～0.894),靈敏度為76.9%,特異度為72.7%,見圖2。

圖1 中樞整合療法后腦卒中患者運動障礙預(yù)后不良風(fēng)險預(yù)測列線圖模型Figure 1 Line graph model for predicting the adverse risk of dyskinesia in stroke patients after central integration therapy

圖2 腦卒中患者運動障礙預(yù)后不良風(fēng)險預(yù)測列線圖模型ROC曲線Figure 2 ROC curve of train graph model for predicting adverse risk of dyskinesia prognosis in stroke patients

3 討論

中老年群體中出血性腦卒中較為常見,發(fā)病急,易導(dǎo)致腦血管灌注,患者局部腦組織軟化、壞死,同時釋放自由基將細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化,損傷神經(jīng)功能[9]。

出血位置差別,出血性腦卒中臨床表現(xiàn)不同,包括視覺障礙、感覺障礙、運動障礙等[10-12]。運動障礙不僅表現(xiàn)為肢體功能障礙,也會提高人身傷害發(fā)生率,甚至可能會導(dǎo)致死亡。

因此,探究出血性腦卒中伴運動障礙的患者預(yù)后情況的影響因素,開展積極有效的干預(yù)措施顯得尤為重要。本次研究對60例患者運動障礙預(yù)后情況評估,結(jié)果顯示,運動功能障礙預(yù)后不良者26例,不良率為43.33%,相對同類研究結(jié)果略低[13-14],表明本研究所采用的中樞整合療法具有一定臨床療效。中樞整合療法主要是以功能恢復(fù)為主[15-17],為不同康復(fù)階段患者設(shè)定不同康復(fù)目標(biāo),且康復(fù)目標(biāo)具有一定挑戰(zhàn)性,并對患者環(huán)境認(rèn)知、情緒心理及運動功等指標(biāo)進(jìn)行一系列評估,分析患者存在的問題,并針對性改進(jìn)。中樞整合療法的干預(yù)[18]是由細(xì)節(jié)入手,從每天活動的第一步進(jìn)行干預(yù),翻身、坐起、站立時的預(yù)期姿勢等。因此,本研究研究對象運動障礙預(yù)后良好者相對較多,取得了一定臨床治療效果。本研究將患者一般社會學(xué)資料、臨床評估指標(biāo)納入影響因素分析,結(jié)果顯示,年齡、飲酒史、發(fā)病前mRS、合并糖尿病及血清肌酐等指標(biāo)均有統(tǒng)計學(xué)意義,表明上述指標(biāo)是出血性腦卒中患者運動障礙預(yù)后不良的高危因素。多因素logistics回歸分析結(jié)果顯示,年齡、飲酒史、發(fā)病前mRS、合并糖尿病及血清肌酐等指標(biāo)是患者運動障礙預(yù)后不良的高危因素,并將高危因素納入列線圖分析,繪制預(yù)后預(yù)測模型。年齡始終是患者發(fā)生運動障礙的重要影響因素[19],機體骨骼肌、神經(jīng)功能隨著年齡增加存在衰退等現(xiàn)象,且合并癥對患者產(chǎn)生一定影響。各處肢體功能評估通常采用mRS量表,能夠有效反映治療方式對功能殘障的影響,有效反饋治療效果[20]。

有報道[21]認(rèn)為胰島素水平與附肢骨骼肌質(zhì)量存在顯著相關(guān)性。因此,對于合并糖尿病的患者,因合并癥可能會提高運動障礙預(yù)后不佳的風(fēng)險,因此需要格外注意,需提前對合并糖尿病的患者做好治療、康復(fù)方案。相關(guān)研究[22-23]表明,腦卒中患者因中樞性癱瘓導(dǎo)致肌張力提高,進(jìn)而出現(xiàn)痙攣,降低肢體活動范圍及動作協(xié)調(diào)性,隨意運動性質(zhì)降低,肢體痙攣能夠反映出機體身體狀態(tài)及骨骼肌質(zhì)量,是骨骼肌質(zhì)量及穩(wěn)定性的重要標(biāo)志。因此,對出血性腦卒中伴肢體痙攣的患者積極治療,預(yù)防可能出現(xiàn)的運動障礙預(yù)后不良結(jié)局。本研究結(jié)果也認(rèn)為肢體痙攣是出血性腦卒中患者運動障礙預(yù)后不良的重要高危因素,需要在早期采用積極有效的康復(fù)護(hù)理與治療手段,進(jìn)行有效預(yù)防,改善痙攣。

本研究結(jié)果提示,抑郁是出血性腦卒中患者運動障礙預(yù)后不良的重要高危因素之一,分析原因可能因治療后患者抑郁,低迷[24],對治療及術(shù)后護(hù)理參與度、積極性明顯降低,對患者遠(yuǎn)期干預(yù)效果存在影響。因此,該研究提示在采用中樞整合療法時,注重改善患者情緒,能夠?qū)颊叩拈L期生活質(zhì)量產(chǎn)生積極的影響。且列線圖結(jié)果顯示,個體年齡越高,mRS評分越高,合并糖尿病、抑郁、肢體痙攣等,出血性腦卒中患者術(shù)后出現(xiàn)運動功能預(yù)后不良的風(fēng)險越高。因此,對于出血性腦卒中患者術(shù)后運動功能變化,需要密切關(guān)注老年人群、抑郁、合并糖尿病及出現(xiàn)肢體痙攣的個體,在積極治療的同時,注意進(jìn)行中樞整合功能訓(xùn)練。

4 結(jié)論

本研究所構(gòu)建的出血性腦卒中患者預(yù)后運動功能不良的風(fēng)險預(yù)測模型預(yù)測效能較好,能夠為運動功能異常的發(fā)生風(fēng)險進(jìn)行有效預(yù)測提供數(shù)據(jù)模型參考,可在在臨床上推廣使用。