吳 冰,常 瓊,陳 迪

不孕癥是一個關(guān)乎全球的公共健康問題。據(jù)統(tǒng)計,全球有1.86億人受到不孕不育的影響[1],而我國女性不孕癥病人數(shù)已超5 000萬例,約占育齡女性的25%[2]。近年來,輔助生殖技術(shù)歷經(jīng)多年發(fā)展成功率已不斷提高,使越來越多的不孕不育夫婦因此受益。但無法自然妊娠產(chǎn)生的較嚴重的羞恥感、內(nèi)疚感和較低的自尊感,導(dǎo)致病人產(chǎn)生嚴重的負性情緒和社會孤立[3]。加之不孕癥治療的復(fù)雜及不確定性進一步加重了不孕女性的生育壓力,嚴重影響病人心理健康和生活質(zhì)量[4-5]。已有研究發(fā)現(xiàn)生育壓力及生活質(zhì)量的改善與其妊娠率的提高和改善較差的助孕結(jié)局密切相關(guān)[6]。國外學(xué)者已將輔助生殖助孕病人的生育生活質(zhì)量與不孕癥治療視為同等重要的地位[7]。目前國內(nèi)外的研究缺乏生育生活質(zhì)量與病人生育壓力、羞辱感、自尊的相互作用路徑分析及相關(guān)報道。因此,本研究借助結(jié)構(gòu)方程模型揭示不孕女性生育壓力、羞辱感、自尊對不孕女性生育生活質(zhì)量作用途徑及作用大小,為有效開展不孕女性的心理干預(yù)提供指導(dǎo)和依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用橫斷面研究,便利抽樣法抽取2022年3月—2022年9月到某三級甲等醫(yī)院生殖中心就診的不孕癥女性318人作為研究對象。納入標準:①符合世界衛(wèi)生組織(WHO)不孕癥診斷標準,在未采取任何避孕措施情況下男女雙方同居1年未懷孕者;②年齡≥20歲;③無認知障礙自愿參與本研究者。排除標準:精神疾病及嚴重軀體疾病者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計問卷,包括年齡、文化程度、家庭月收入、流產(chǎn)次數(shù)等。

1.2.2 生育生活質(zhì)量量表(Fertility Quality of Life Questionnaire,FeriQoL) 由歐洲人類生殖和胚胎學(xué)會(ESHRE)及美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會(ASRM)研制[8],由核心和治療2個模塊組成,包含34個條目。核心模塊分為情緒反應(yīng)、身心關(guān)系、婚姻關(guān)系及社會關(guān)系4個維度。治療模塊分為環(huán)境和可接受性2個維度。該量表為自評量表,每個條目計0～4分,分量表與總量表均可通過計算而轉(zhuǎn)換為0～100分,分值越高表明生育生活質(zhì)量越高,該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.92。

1.2.3 生育壓力量表(Fertility Problem Inventory,FPI) 該量表由Newton等[9]設(shè)計,國內(nèi)學(xué)者Peng引入漢化,廣泛用于不孕癥病人生育壓力評估。量表共46個條目、5個維度(社會壓力、性壓力、夫妻關(guān)系、父母角色的需要、無子女的生活方式)。量表采用Likert-6級評分法,從1=“非常不同意”到6=“非常同意”,分數(shù)越高表示生育壓力越大。該量表已被證實在不孕癥群體中具有較好的信效度,Cronbach′s α系數(shù)0.77～0.93。

1.2.4 女性不孕癥病人羞辱感量表(Infertility stigma scale,ISS) 由秦楠[10]根據(jù)我國文化背景編制開發(fā),共4個維度(自我貶損、社會退縮、周圍人群的羞辱、家庭的羞辱)、27個條目,用于測量自我羞辱感及感知到的羞辱程度。量表采用Likert 5級評分法,每項從“完全不同意”到“完全同意”分別計1～5分,分值越高表示羞辱感水平越高。該量表信效度良好,總量表及各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.77～0.94,分半信度0.90,重測信度0.91,內(nèi)容效度0.92[10]。

1.2.5 自尊量表(Self-Esteem Scale,SES) 該量表由10個條目組成,采用Likert 4級評分法,部分條目反向計分,每條目從“非常不符合”到“非常符合”分別計1～4分,總分范圍10～40分,分值越高表示自尊水平越高,該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.84[11]。

1.3 調(diào)查方法 本研究采用問卷調(diào)查法,由經(jīng)過培訓(xùn)的3名研究者對門診符合入組條件的不孕癥女性病人進行調(diào)查。采用統(tǒng)一指導(dǎo)語講解調(diào)查目的、意義及填寫方法,獲得知情同意后發(fā)放問卷,當場回收。本研究共發(fā)放問卷350份,剔除無效問卷后最終回收有效問卷318份,有效回收率為90.86%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 參與調(diào)查的318例不孕癥女性中,年齡20～47(31.78±5.22)歲;不孕年限1～13(3.33±1.77)年;文化程度:初中及以下85例,高中及中專73例,專科及本科140例,研究生及以上20例;家庭月收入4 000元及以下118例,4 001～7 000元86例,>7 000元114例;流產(chǎn)次數(shù):無178例、1次或2次118例,3次及以上22例。

2.2 FeriQoL、FPI、ISS、SES各項目得分 318例不孕癥女性量表各項目得分情況見表1。

表1 不孕女性FeriQoL、FPI、ISS、SES量表得分 單位:分

2.3 量表的信效度檢驗 經(jīng)信度檢驗,各量表信效度較好:FeriQoL的Cronbach′s α系數(shù)為0.929,各分量表的Cronbach′s α系數(shù)均在0.7以上;FPI的Cronbach′s α系數(shù)為0.908;ISS的Cronbach′s α系數(shù)為0.967;SES的Cronbach′s α系數(shù)為0.861,所有量表具有較高的信度。

2.4 生育生活質(zhì)量、生育壓力、羞辱感、自尊的相關(guān)關(guān)系 經(jīng)檢驗,生育壓力、羞辱感、自尊、生育生活質(zhì)量間具有顯著相關(guān)性(P<0.01),其中生育壓力、羞辱感與生育生活質(zhì)量呈負相關(guān)(P<0.01),自尊與生育生活質(zhì)量呈正相關(guān)(P<0.01),見表2。

表2 不孕女性生育生活質(zhì)量、生育壓力、羞辱感、自尊的相關(guān)關(guān)系

2.5 生育生活質(zhì)量、生育壓力、羞辱感、自尊的路徑檢驗 以生育壓力得分為預(yù)測變量,以生育生活質(zhì)量得分為結(jié)果變量,以羞辱感和自尊作為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證,模型中所有路徑系數(shù)均具有統(tǒng)計學(xué)意義,見圖1。經(jīng)檢驗,結(jié)構(gòu)方程擬合系數(shù)為:χ2/df值為2.356,RMSEA值為0.079,GFI值為0.876,IFI值為0.946,CFI值為0.945,NFI值為0.909,TLI值是0.933,相關(guān)值均在可接受范圍內(nèi),即整體模型適配合理,見表3。

圖1 路徑檢驗圖

表3 模型整體擬合系數(shù)表

經(jīng)檢驗,生育壓力對羞辱感的標準化路徑系數(shù)為0.647,且P<0.001,說明生育壓力對羞辱感存在顯著正向影響;生育壓力對自尊的標準化路徑系數(shù)為-0.355(P<0.001),說明生育壓力對自尊存在顯著負向影響;羞辱感對自尊的標準化路徑系數(shù)為-0.309(P<0.001),說明羞辱感對自尊存在顯著負向影響;羞辱感對生育生活質(zhì)量的標準化路徑系數(shù)為-0.420(P<0.001),說明羞辱感對生育生活質(zhì)量存在顯著負向影響;自尊對生育生活質(zhì)量的標準化路徑系數(shù)為0.248(P<0.001),說明自尊對生育生活質(zhì)量存在顯著正向影響;生育壓力對生育生活質(zhì)量的標準化路徑系數(shù)為-0.213(P<0.001),說明自尊對生育生活質(zhì)量存在顯著負向影響,見表4。

表4 路徑檢驗

2.6 中介效應(yīng)檢驗 采用Bootstrap法對中介作用進行顯著性檢驗,在原始數(shù)據(jù)中重復(fù)隨機取樣1 000次,并計算95%置信區(qū)間。標準化中介效應(yīng)值及置信區(qū)間顯示,羞辱感在生育壓力與生育生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)值為-0.272且置信區(qū)間未包含0在內(nèi),說明羞辱感在生育壓力與生活質(zhì)量關(guān)系中存在中介效應(yīng),自尊在生育壓力與生育生活質(zhì)量間的中介效應(yīng)值為-0.088且置信區(qū)間未包含0在內(nèi),說明自尊在生育壓力與生育生活質(zhì)量關(guān)系中存在中介效應(yīng),見表5。

表5 中介效應(yīng)Bootstrap檢驗結(jié)果

3 討論

3.1 不孕女性生育生活質(zhì)量、生育壓力、羞辱感現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示,不孕癥女性生育生活質(zhì)量總分為(58.64±17.17)分,與韓國、土耳其、印度等國家近些年對不孕癥病人的調(diào)查比較可見我國不孕女性生育生活質(zhì)量較低[12-14],與宋東紅等[15-16]調(diào)查結(jié)果相似,究其原因可能是不同國家的文化背景、社會經(jīng)濟環(huán)境、種族對不孕女性生育生活質(zhì)量的影響較深。不孕女性生育壓力得分為(137.89±33.02)分,與李國鵬等[17]調(diào)查結(jié)果相似,低于蔡艷娜等[18-19]調(diào)查結(jié)果,原因可能為本研究對象均為女性,而女性在夫妻生育事件及接受助孕治療中的主導(dǎo)地位而致她們所承受的生育壓力更大有關(guān)。本研究調(diào)查發(fā)現(xiàn)羞辱感得分為(73.42±25.16)分,得分較低與秦楠等[20]調(diào)查結(jié)果相似。不孕女性自我認同感不強,現(xiàn)代社會多元化發(fā)展使生育觀念雖有所轉(zhuǎn)變,但中國傳統(tǒng)文化背景如傳宗接代、不孝有三無后為大觀念根深蒂固,絕大多數(shù)不孕癥女性仍承受著巨大的心理負擔及精神壓力。提示在關(guān)注病人治療的同時,需時刻關(guān)注病人的身體及心理狀況,將不孕女性身心狀況視為與不孕癥治療同等重要的地位。

3.2 不孕女性生育壓力、羞恥感、自尊與生活質(zhì)量的相關(guān)性分析 本研究結(jié)果顯示,生育壓力、羞辱感與生育生活質(zhì)量呈負相關(guān),自尊與生育生活質(zhì)量顯著正相關(guān),表現(xiàn)為生育壓力越大、羞辱感程度越高的不孕女性生育生活質(zhì)量越低;自尊程度高的不孕女性生活質(zhì)量較高,該結(jié)果與已有國內(nèi)外研究報道類似[21-24]。不孕癥女性既要刻意壓制和隱藏來自內(nèi)心“不正常”的聲音,又需面對來自家人、朋友、親屬的關(guān)懷詢問,生育壓力不斷增加,產(chǎn)生更多自我貶損和社會逃避,進而加重羞辱感,嚴重影響不孕女性的生育生活質(zhì)量。自尊是一種情感性的自我評價,是對自我價值的接納與肯定[20]。不孕這一負性事件會強化低自尊女性的無價值感,而高自尊女性能夠在生育問題之外定位自身價值,自信使她們更易于向他人求助和傾訴,能夠在不孕治療的同時提高心理健康水平,改善自我生育生活質(zhì)量。

3.3 生育壓力、羞辱感、自尊、生活質(zhì)量結(jié)構(gòu)方程模型及中介效應(yīng)分析 本研究將生育壓力得分作為預(yù)測變量,以生育生活質(zhì)量得分為結(jié)果變量,以羞辱感和自尊作為中介變量構(gòu)建結(jié)構(gòu)方程模型進行驗證,結(jié)果顯示不孕女性的生育壓力對生育生活質(zhì)量有直接負性作用,羞辱感及自尊在生育壓力和生育生活質(zhì)量間具有中介作用。表明高的生育壓力可直接預(yù)測較低的生活質(zhì)量,也可以用羞辱感和自尊來預(yù)測生活質(zhì)量。中介效應(yīng)分析結(jié)果也驗證了羞辱感及自尊在生育壓力和生活質(zhì)量間的預(yù)測作用,且羞辱感在生育壓力對生活質(zhì)量的預(yù)測作用大于自尊的預(yù)測作用。說明不孕女性面對疾病往往承受著來自社會的、夫妻間的、父母角色需要等多方面的生育壓力,使病人產(chǎn)生較高的羞辱感及較低的自尊水平,從而最終影響病人的生育生活質(zhì)量。提示社會及家庭都應(yīng)對不孕女性給予更多的關(guān)愛,醫(yī)護人員重視心理疏導(dǎo)的作用,幫助病人樹立對不孕癥正確認識,充分肯定自己除生育以外的人生價值,鼓勵其表達內(nèi)心感受,不要將不孕歸咎于自己而產(chǎn)生羞愧感,切實改善不孕女性的心理狀態(tài),提升病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

綜上所述,在不孕女性助孕過程中關(guān)注助孕結(jié)局的同時,也應(yīng)及時評估病人的生育生活質(zhì)量。本研究探討了生育壓力、羞辱感、自尊、生育生活質(zhì)量間的相關(guān)關(guān)系,并在此基礎(chǔ)上驗證了羞辱感和自尊在生育壓力及生育生活質(zhì)量間的中介作用,可為后期提高不孕女性生活質(zhì)量的相關(guān)干預(yù)提供理論支撐。然而,本研究基于單中心、有限樣本量及橫斷面設(shè)計的研究結(jié)果,樣本代表性有所限制,還需開展多中心大樣本驗證其科學(xué)性和有效性,以期尋求切實可行、行之有效的干預(yù)措施減輕病人生育壓力,提高其心理健康水平及生育生活質(zhì)量。