郭文靜,龐雪蓮,宋雅群,劉 曄

最新數(shù)據(jù)顯示,我國現(xiàn)患冠心病人數(shù)為1 139萬人[1],經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(percutaneous coronary intervention,PCI)是冠心病病人重要的血運重建手段,但術(shù)后仍有10%～20%的病人再次出現(xiàn)狹窄[2]。有研究表明運動康復可降低病人再次狹窄的發(fā)生率[3]。但病人術(shù)后運動康復參與率低,有研究表明,運動恐懼心理是影響其重要因素[4-5]。運動恐懼(kinesophobia)是一種過度的、非理性的恐懼,它是因為害怕運動對自身產(chǎn)生傷害而導致的[6]。有研究表明,近45.5%的心臟康復病人對運動感到焦慮和恐懼,其中, PCI后的病人恐懼程度較高[7-8]。社會支持是個體與社會聯(lián)系的密切程度[9],有研究表明,社會支持與運動恐懼程度呈負相關(guān)[10],且社會支持與運動恐懼之間可能存在中介變量[11]。研究發(fā)現(xiàn),社會支持與知信行相關(guān)[12],且康復運動知信行水平越高,運動恐懼水平越低[13]。因此,本研究提出假設(shè)1:康復運動知信行在社會支持與運動恐懼之間發(fā)揮中介作用。應(yīng)對方式是人在應(yīng)激的狀況下為減輕痛苦緩解壓力而采取的心理應(yīng)對策略,包括面對、回避和屈服3種應(yīng)對方式[14]。有研究表明,運動恐懼與消極應(yīng)對中的屈服相關(guān)[15],知信行水平與消極應(yīng)對方式也相關(guān)[16],且屈服的水平可以影響信念對行為的預(yù)測[17]。故提出本研究假設(shè)2:屈服可調(diào)節(jié)康復運動知信行與運動恐懼的關(guān)系。因此,本研究探討社會支持、康復運動知信行、運動恐懼及屈服之間的關(guān)系,為后續(xù)制訂降低PCI術(shù)后病人運動恐懼的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年8月—2021年11月青島市某三級甲等醫(yī)院在門診復查的PCI術(shù)后病人。納入標準:①年齡≥18歲;②支架植入術(shù)≥2周的病人;③心功能Ⅰ～Ⅲ級;④同意參加本研究。排除標準:①無語言表達能力、閱讀能力或有精神疾病、意識障礙的病人;②合并其他重大或影響運動的疾病;③急性心血管事件病情未穩(wěn)定者。

1.2 研究工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計,內(nèi)容包括研究對象性別、年齡、教育程度、婚姻狀況及是否首次植入等。

1.2.2 社會支持評定量表 采用肖水源等[18]編制的社會支持評定量表,本量表共包括10個條目3個維度,分別是主觀支持(4個條目)、客觀支持(3個條目)和社會支持利用度(3個條目),量表的總分為各條目分數(shù)之和,得分范圍為11～62分,得分越高說明病人的社會支持水平越高。該量表應(yīng)用廣泛,均有較好的信效度,在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為 0.706。

1.2.3 康復運動知信行問卷 采用趙孟利[19]以知信行理論為框架編制的康復運動知信行問卷,旨在了解術(shù)后病人康復運動知信行水平。問卷分為康復運動知識(12個條目)、康復運動態(tài)度(5個條目)和康復運動行為(6個條目)3個維度,共23個條目?？祻瓦\動知識為多選題,全部答對得2分,部分答對得1分,答錯0分?？祻瓦\動態(tài)度和康復運動行為均采用Likert 5級評分法。問卷總分為11～79分,得分越高說明病人康復運動知信行水平越高,在本研究中該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為 0.848。

1.2.4 心臟病病人運動恐懼量表 采用雷夢杰等[20]漢化的量表,源量表是B?ck等[21]于2012年在疼痛病人運動恐懼量表的基礎(chǔ)上改編而成的。該量表包括危險感知(4個條目)、運動恐懼(4個條目)、運動回避(5個條目)和功能紊亂(4個條目)4個維度,共17個條目。量表采用Likert 4級評分法,程度從“非常不同意”到“非常同意”依次賦值1～4分,總得分17～68分。量表得分越高表明病人的運動恐懼程度越高。在本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.729。

1.2.5 醫(yī)學應(yīng)對方式問卷 采用沈曉紅等[22]漢化的醫(yī)學應(yīng)對方式問卷來調(diào)查病人在面對應(yīng)激事件時采取的應(yīng)對策略。該問卷分為面對(8個條目)、回避(7個條目)和屈服(5個條目)3個維度,即3種不同的應(yīng)對方式,共20個條目。問卷采取Likert 4級評分法,病人傾向采取的應(yīng)對方式其相應(yīng)維度得分就越高。該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.682。

1.3 調(diào)查方法 本研究對調(diào)查員進行培訓,統(tǒng)一用語。面對面向病人解釋本研究目的及填寫要求,若病人遇到不明白之處,及時解釋,回收問卷時及時查缺補漏。研究共發(fā)放問卷252份,剔除無效問卷13份,回收有效問卷239份,有效回收率為94.84%。

2 結(jié)果

2.1 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因子檢驗法進行共同方法偏差檢驗。結(jié)果顯示,共有20個未經(jīng)旋轉(zhuǎn)得到特征值>1的因子,且第一個因子解釋的變異量為12.55%,遠遠低于臨界值40%,因此本研究數(shù)據(jù)并不存在明顯的共同方法偏差。

2.2 一般資料 本研究共納入239例PCI術(shù)后病人,其中男183例,女56例;年齡35～85(61.64±9.86)歲;初中及以下115例,高中或中專66例,?？萍耙陨?8例;已婚231例;離異/喪偶8例;首次植入185例,非首次植入54例。

2.3 PCI術(shù)后病人社會支持、康復運動知信行、屈服及運動恐懼的相關(guān)性分析 結(jié)果表明,社會支持與康復運動知信行呈正相關(guān),與屈服、運動恐懼呈負相關(guān),康復運動知信行與屈服、運動恐懼呈負相關(guān),屈服與運動恐懼呈正相關(guān)。見表1。

表1 PCI術(shù)后病人各變量相關(guān)分析結(jié)果(n=239,r值)

2.4 康復運動知信行在社會支持和運動恐懼間的中介效應(yīng)分析 采用PROCESS插件中的模型4,以社會支持為自變量,康復運動知信行為中介變量,運動恐懼為因變量,檢驗康復運動知信行在社會支持和運動恐懼間的中介效應(yīng)。結(jié)果顯示,社會支持對運動恐懼(β=-0.26,P<0.01)的負向預(yù)測作用顯著,對康復運動知信行(β=0.37,P<0.01)的正向預(yù)測作用顯著。放入中介變量后,康復運動知信行(β=-0.31,P<0.01)、社會支持(β=-0.14,P<0.05)對運動恐懼的預(yù)測作用仍顯著,見表2。此外,康復運動知信行的中介效應(yīng)為-0.19,95%CI[-0.15,-0.05],社會支持的直接效應(yīng)為-0.11,95%CI[-0.21,-0.01],說明康復運動知信行在社會支持和運動恐懼間發(fā)揮部分中介作用,中介效應(yīng)占總效應(yīng)的44.98%。

表2 康復運動知信行中介效應(yīng)的檢驗

2.5 屈服在康復運動知信行與運動恐懼間的調(diào)節(jié)效應(yīng)分析 采用PROCESS插件中模型14,自變量為社會支持,中介變量為康復運動知信行,調(diào)節(jié)變量為屈服,因變量為運動恐懼,運用Bootstrap法對屈服的調(diào)節(jié)作用進行檢驗。結(jié)果顯示,社會支持對康復運動知信行(β=0.55,P<0.01)的正向預(yù)測作用顯著。加入康復運動知信行之后,社會支持對運動恐懼(β=-0.08,P>0.05)的負向預(yù)測作用不顯著;康復運動知信行對運動恐懼(β=-0.15,P<0.01)的負向預(yù)測作用顯著,屈服對運動恐懼(β=0.47,P<0.01)的正向預(yù)測作用顯著;康復運動知信行和屈服的交互作用對運動恐懼(β=0.03,P<0.05)的正向預(yù)測作用顯著,表明此中介模型的后半段路徑受到屈服的調(diào)節(jié),見表3、圖1。

圖1 有調(diào)節(jié)的中介模型

表3 屈服調(diào)節(jié)效應(yīng)的檢驗(n=239)

進一步簡單斜率分析,以屈服得分的均值加減一個標準差分別作為高低屈服標準,結(jié)果顯示,低屈服情況下,康復運動知信行對運動恐懼的負向預(yù)測作用顯著(β=-0.21,P<0.05),高屈服情況下康復運動知信行對運動恐懼的負向預(yù)測作用仍顯著,但預(yù)測作用相對較小(β=-0.09,P<0.05)。表明隨著屈服水平的升高,康復運動知信行對于運動恐懼的負向預(yù)測作用逐漸減輕,見圖2。

圖2 屈服的調(diào)節(jié)效應(yīng)的簡單斜率檢驗圖

3 討論

3.1 社會支持與運動恐懼的關(guān)系 本研究結(jié)果顯示,社會支持負向預(yù)測運動恐懼,即社會支持水平越高,運動恐懼程度就越低,與以往研究結(jié)果一致[23]。其原因可能是因為病人術(shù)后極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒[24],在一定程度上影響著病人對于運動的恐懼心理[8]。社會支持高的病人,有家庭朋友的陪伴鼓勵,可極大地減輕消極情緒[25],積極地面對運動,減輕恐懼程度。而社會支持低的病人獨自面對這一應(yīng)激事件時無法通過社會互動調(diào)節(jié)情緒,運動恐懼程度較高。因此,對于PCI術(shù)后的病人,要注重家庭成員的鼓勵和陪伴,提高社會支持的水平,減輕運動恐懼的程度,促進其康復。

3.2 康復運動知信行的中介作用 本研究結(jié)果顯示,康復運動知信行在社會支持和運動恐懼中起部分中介作用,中介效應(yīng)占比為44.98%。一方面,社會支持正向預(yù)測知信行(β=0.37),與以往研究結(jié)果一致[12]。社會支持高的病人可以得到更多的物質(zhì)和情感支持,有更多的機會了解疾病,尤其對于老年病人,由于各種生理功能退化,此時家庭的支持對于病人提高疾病的認知,培養(yǎng)正確的運動態(tài)度和促進運動行為十分重要。通過社會支持系統(tǒng),病人可加強與其他病人和醫(yī)護人員的交流,有助于排解不良情緒,從而提升幸福感[26]。另一方面,康復運動知信行可以負向預(yù)測運動恐懼(β=-0.31),與以往研究結(jié)果一致[13,27]?？祻瓦\動知信行水平越高的病人,對運動康復知識了解越多,態(tài)度越積極,運動行為越多,從而更能體會到運動的益處,運動依從性更高,對運動的恐懼心理越輕。有研究表明,PCI術(shù)后病人康復運動知信行、運動恐懼均與其教育程度相關(guān),教育程度低的病人對疾病的認知有限,又因合并其他疾病而不敢輕舉妄動[19,28-29],對運動態(tài)度較為消極,常選擇運動量小的方式進行運動,無法滿足運動處方的要求[30],運動恐懼程度較高。綜上所述,醫(yī)護人員不僅要加強病人家庭的參與,還要加強知識宣教,尤其是教育程度較低的病人,填補病人運動康復知識的空缺,降低運動恐懼的水平。

3.3 屈服的調(diào)節(jié)作用 本研究結(jié)果顯示,在中介模型的基礎(chǔ)上進一步發(fā)現(xiàn)屈服能削弱康復運動知信行對運動恐懼的負向預(yù)測作用。首先,康復運動知信行對于運動恐懼的負向預(yù)測作用隨著屈服程度的增高而減弱。可能是因為隨著屈服水平的升高,病人對于疾病產(chǎn)生極大的消極情緒,對重獲健康失去信心,繼而采取無所謂的態(tài)度,聽天由命,不關(guān)心運動對自身的影響,此時病人的運動恐懼程度反而不高[31]。其次,無論在低水平還是高水平的康復運動知信行,高屈服的運動恐懼程度都高于低屈服,即在同等水平的康復運動知信行下,高屈服的病人運動恐懼程度高于低屈服的病人。高屈服的病人面對應(yīng)激事件時更容易選擇消極應(yīng)對,不敢正視疾病,對運動恐懼的程度越高,不利于病人的康復[15]。因此,醫(yī)護人員要注重病人的屈服水平,可以通過家庭支持及心理疏導[32-33]降低病人的屈服水平,促進病人采取積極的應(yīng)對方式,從而減輕病人運動恐懼的程度。

4 小結(jié)

本研究發(fā)現(xiàn)PCI術(shù)后病人社會支持可以直接影響運動恐懼,也可以通過康復運動知信行間接影響運動恐懼,且屈服能調(diào)節(jié)康復運動知信行對于運動恐懼的效應(yīng)。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)關(guān)注PCI術(shù)后病人的社會支持情況,加強知識宣教及運動指導,幫助病人提高康復運動知信行水平,采取積極有效的應(yīng)對方式,減輕病人的運動恐懼程度,從而促進術(shù)后康復。但本研究只在青島市一家醫(yī)院進行調(diào)查,樣本量有限,未來可擴大調(diào)查范圍。另外,本研究是橫斷面研究,無法確定因果關(guān)系,未來可考慮縱向研究。