官春燕,郭冬冬,王 淼,張 莉,劉 波

耳內(nèi)科學(xué)是涵蓋內(nèi)耳以及與之相關(guān)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和異常狀態(tài)為主要研究對象的專業(yè)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,包括耳源性眩暈、慢性耳鳴和各種類型的感音神經(jīng)性聾等,發(fā)生率高,并且臨床表現(xiàn)多呈現(xiàn)發(fā)作性、進(jìn)行性或波動性的慢性病程[1]。對病人而言,由于耳內(nèi)科疾病病變部位不可見、難以想象和理解,加之病程緩慢,使病人產(chǎn)生較多不適體驗(yàn),而心理社會應(yīng)激、病人的個性特征與行為方式、個體所能獲得和可利用的社會支持以及自主神經(jīng)的學(xué)習(xí)效應(yīng),均在耳內(nèi)科疾病的發(fā)生、治療過程中起重要作用,并最終影響疾病預(yù)后[2]。較多研究通過認(rèn)知行為療法以減輕耳內(nèi)科疾病癥狀帶來的痛苦體驗(yàn)[3-4],然而其對疾病的理解和認(rèn)知現(xiàn)狀及其影響因素如何,至今鮮有研究。疾病感知是一個心理學(xué)范疇的概念,又稱為疾病認(rèn)知,是指個體在疾病狀態(tài)或健康受到威脅情況下,通過個體的認(rèn)知評價及對疾病的情緒表達(dá),喚起自身的心理應(yīng)對反應(yīng),從而對疾病的認(rèn)知評價起重新修正和調(diào)節(jié)作用,進(jìn)而影響病人的最終康復(fù)[5-6]?，F(xiàn)有調(diào)查分析,其他慢性疾病、腫瘤及普通病人疾病感知受到病人的人口學(xué)因素、人格特質(zhì)、情緒、病人對醫(yī)護(hù)人員信任度等因素的影響[5-9]。因此,本研究通過對耳內(nèi)科疾病病人的疾病感知現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查,探討其影響因素,以為改善病人負(fù)性疾病感知提供依據(jù),以更準(zhǔn)確地為醫(yī)護(hù)人員實(shí)施干預(yù)提供切入點(diǎn)。

1 對象與資料

1.1 研究對象 選擇2021年6月12日—2022年1月18日于某醫(yī)院耳鼻咽喉科住院的耳內(nèi)科疾病病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)耳內(nèi)科教授確診為耳內(nèi)科疾病病人;②自愿參與調(diào)查,且簽署知情同意書;③病人可通過對話或者識字溝通,智力正常;④年齡≥13歲。排除標(biāo)準(zhǔn):①住院檢查后確診為其他需要手術(shù)的疾病病人如聽神經(jīng)瘤;②患有危及生命的嚴(yán)重疾病;③難以理解所調(diào)查內(nèi)容,不能獨(dú)立完成調(diào)查。此時間段本科共收治耳內(nèi)科病人168例,年齡問題排除5例,失訪24例,共發(fā)放問卷139份,拒絕填寫問卷10例,因檢查后診斷為非耳內(nèi)科疾病5例剔除,故最終回收有效問卷114份,有效率為82.01%。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料調(diào)查表 根據(jù)其他疾病感知影響因素及耳內(nèi)科疾病特點(diǎn)自行設(shè)計(jì),內(nèi)容包括性別、年齡、婚姻狀況、教育程度、職業(yè)情況、既往史、就醫(yī)第一癥狀、費(fèi)用影響、住院天數(shù)、發(fā)病次數(shù)、自感治療效果和首感致病原因等。

1.2.2 焦慮和抑郁調(diào)查表 考慮到本研究調(diào)查項(xiàng)目較多,病人易煩躁,故采用廣泛焦慮量表(Generalized Anxiety Disorder,GAD-7)中2個核心問題構(gòu)成的GAD-2進(jìn)行調(diào)查和病人健康問卷(Patient Health Questionnaire,PHQ-9)中2項(xiàng)核心癥狀即抑郁心境和快感缺失構(gòu)成的PHQ-2進(jìn)行調(diào)查,兩量表敏感度和特異度尚可[10-11]。均采用0～3級評分,0分表示沒有,1分表示幾天,2分表示一半以上天數(shù),3分表示幾乎每一天,總分為0～6分。本調(diào)查中GAD-2和PHQ-2內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.861和0.662,良好。

1.2.3 醫(yī)護(hù)人員信任調(diào)查 采用董恩宏等[12]修訂的維克森林醫(yī)師信任量表(The Wake Forest Physician Trust Scale,WFPTS),分為2個維度即仁愛和技術(shù)能力,共10個條目,采用1～5級評分法,總分10～50分。本調(diào)查中其內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.766,良好。

1.2.4 病人人格特征調(diào)查 采用中國版10項(xiàng)目大五人格量表(Ten-item Personality Inventory in China,TIPI-C),2013年經(jīng)李金德[13]修訂而成,共5個維度為外向性、宜人性、盡責(zé)性、情緒穩(wěn)定性、開放性,10個條目,該量表采用1～7級評分,總分10～70分。本調(diào)查中其內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.694,良好。

1.2.5 疾病感知調(diào)查 采用疾病感知問卷簡化版(The Brief Illness Perception Questionnaire,BIPQ),該問卷共9個條目[14],第9條目為開放性問題即自認(rèn)為可能致病的3個影響因素,本研究作為一般信息調(diào)查。其余8個條目分為3個維度即認(rèn)知表征、情緒表征、疾病理解能力,采用0～10計(jì)分,總分0～80分,得分越高表示病人對疾病的認(rèn)知和負(fù)性情緒越多。本調(diào)查中其內(nèi)部一致性信度Cronbach′s α系數(shù)為0.519,尚可。

1.3 調(diào)查實(shí)施 調(diào)查人員經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn),掌握問卷內(nèi)容和調(diào)查方法,以便熟練地向調(diào)查對象進(jìn)行解釋。于病人入院3 d后到出院前進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查前調(diào)查人員向病人自我介紹,解釋本調(diào)查目的、內(nèi)容和方法,取得病人同意后指導(dǎo)病人簽署知情同意書?？墒褂弥悄苁謾C(jī)、識字且理解問卷內(nèi)容的病人采用微信掃描二維碼自行填寫,囑病人遇到不懂之處可按床旁鈴詢問且全部填寫完后與病人再次確認(rèn)反向計(jì)分題選項(xiàng)后再提交;老年人、不識字、需要反復(fù)講解才能理解問卷內(nèi)容的病人,采用紙質(zhì)調(diào)查問卷進(jìn)行調(diào)查,調(diào)查后由雙人核對錄入問卷星系統(tǒng)。采取誰發(fā)放誰收回的首發(fā)負(fù)責(zé)制,確保問卷保質(zhì)保量收回。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)從問卷星中導(dǎo)出Excel表格,兩兩核對導(dǎo)出數(shù)據(jù)計(jì)分和賦值正確情況,采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。行描述性分析,定性資料采用單因素分析,定量資料采用Pearson相關(guān)分析,通過多元線性回歸分析一般信息、焦慮、抑郁、大五人格、醫(yī)患信任對疾病感知的影響,以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 耳內(nèi)科病人疾病感知現(xiàn)狀 114例耳內(nèi)科病人疾病感知總分為(53.04±9.43)分,其中認(rèn)知表征維度得分為(31.30±6.51)分,情緒表征維度得分為(15.51±3.47)分,疾病理解能力維度得分為(6.23±2.58)分。各條目均分較高的是情緒表征維度的疾病擔(dān)憂(9.11±1.30)分、認(rèn)知表征維度的疾病結(jié)果(7.07±2.79)分,較低的為認(rèn)知表征維度的疾病病程(5.38±2.61)分和個人控制(5.75±2.639)分。

2.2 影響病人疾病感知的單因素分析 經(jīng)單因素分析,認(rèn)知表征維度的影響因素有就醫(yī)第一癥狀、發(fā)病次數(shù)(P<0.05);情緒表征維度的影響因素有費(fèi)用影響、自感首要致病原因(P<0.05);疾病理解能力的影響因素有自感治療效果(P<0.05);疾病感知總得分的影響因素有性別、發(fā)病次數(shù)(P<0.05),見表1、表2。

表1 影響病人疾病感知認(rèn)知表征和情緒表征得分的單因素分析 單位:分

表2 影響病人疾病感知理解能力和總得分的單因素分析

2.3 耳內(nèi)科病人疾病感知與焦慮、抑郁、醫(yī)患信任、大五人格的相關(guān)性分析 耳內(nèi)科病人GAD-2、PHQ-2、WFPTS得分、TIPI-C得分情況見表4。經(jīng)Pearson相關(guān)分析,得出:①疾病感知的認(rèn)知表征維度與醫(yī)患信任的仁愛維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);②疾病感知的情緒表征與焦慮和抑郁得分呈線性正相關(guān)(P<0.05),而與大五人格中的情緒穩(wěn)定性和開放性呈負(fù)相關(guān)(P<0.05);③疾病感知總分與焦慮得分呈正相關(guān)(P<0.05),而與醫(yī)患信任的仁愛維度呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)。見表3。

表3 耳內(nèi)科病人GAD-2、PHQ-2、WFPTS得分、TIPI-C得分及其與BIPQ得分相關(guān)性分析

表4 疾病感知總分的多元線性回歸分析結(jié)果

2.4 耳內(nèi)科病人疾病感知多元線性回歸分析 將疾病感知總得分分別作為因變量,將單因素分析和Pearson相關(guān)分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素作為自變量,分類變量進(jìn)行啞變量處理,有序變量和定量資料直接帶入,進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示疾病感知總分的獨(dú)立影響因素為醫(yī)患信任的仁愛維度、就醫(yī)第一癥狀及焦慮(見表4)。

3 討論

3.1 耳內(nèi)科病人疾病感知現(xiàn)狀不佳 結(jié)果顯示,114例耳內(nèi)科病人疾病感知總分高于其他疾病總分,處于中上水平,如血液透析、心血管、糖尿病、腦卒中及癌癥病人等[8,15-18],情緒表征維度得分最高,情緒表征維度的疾病擔(dān)憂、認(rèn)知表征維度的疾病影響條目得分較高,可見耳內(nèi)科疾病雖未及其他疾病危險,但卻給病人帶來較多擔(dān)憂和生活影響。研究顯示,突發(fā)性耳聾治療有效率35.29%～72.57%,與年齡、病程、聽力曲線、是否伴有眩暈等有關(guān)[19];原發(fā)性耳鳴痊愈率為11.3%,與生活方式、療程、耳鳴嚴(yán)重程度及是否伴有聽力下降有關(guān)[20];80%眩暈病人均認(rèn)為生活受到很大影響[21],前庭康復(fù)效果又受到康復(fù)管理、情緒、伴發(fā)疾病的影響[22]?？梢?耳內(nèi)科疾病預(yù)后與病人行為及情緒有著相關(guān)性,同時,疾病感知是決定病人行為的關(guān)鍵環(huán)節(jié),直接影響著疾病的發(fā)生、發(fā)展以及轉(zhuǎn)歸,因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)關(guān)注耳內(nèi)科病人疾病感知。

3.2 耳內(nèi)科病人疾病感知影響因素分析及臨床建議

3.2.1 就醫(yī)第一癥狀:眩暈 結(jié)果顯示,就醫(yī)第一癥狀為眩暈病人的認(rèn)知表征得分和總分高于就醫(yī)第一癥狀為耳聾、耳鳴及其他癥狀的病人。可能是因?yàn)槎葱匝灢∪擞蓄^暈、發(fā)脹、搖晃等多個癥狀,多與位置發(fā)生變化有關(guān),頻繁發(fā)生或慢性持續(xù)存在,其致病機(jī)制復(fù)雜,有無特定誘因均可發(fā)生,同時眩暈病人可能并發(fā)聽力下降、耳鳴等其他癥狀[23-24]。這些癥狀對病人生活質(zhì)量有較大影響,多次復(fù)發(fā)及治療效果不明顯,使得病人對疾病影響、病程、藥物治療及控制方面等認(rèn)知表征評分較高;同時,眩暈癥狀會引起病人顯著焦慮[25],故總分也較高。因此,對于有眩暈癥狀的耳內(nèi)科病人需要更加關(guān)注,根據(jù)病人眩暈級別給予分級護(hù)理[26],提供更多的知識講解以提高疾病認(rèn)知,給予正面心理支持以減輕焦慮情緒。

3.2.2 醫(yī)患信任-仁愛維度得分 結(jié)果顯示,耳內(nèi)科病人疾病感知認(rèn)知表征維度及總分與維克森林醫(yī)師信任量表的仁愛維度得分呈顯著負(fù)相關(guān),與馬倩雯等[7]結(jié)果相似。這提示醫(yī)護(hù)人員的關(guān)愛有助于病人對疾病的認(rèn)知。同時,良好信任關(guān)系可促進(jìn)病人與醫(yī)護(hù)人員之間的互動,從而促進(jìn)病人的暴露[27],使醫(yī)護(hù)人員更好地了解病人。有研究顯示,基于Watson關(guān)懷理論可以改善病人疾病感知[28]。因此臨床中,與耳內(nèi)科病人溝通應(yīng)融入關(guān)懷元素,Watson博士的十大關(guān)懷要素可作為借鑒,同時與病人溝通過程中應(yīng)主動與病人建立關(guān)懷信任關(guān)系、評估病人需求、滿足合理需求并評估關(guān)懷反饋[29],以更好地實(shí)施對病人的關(guān)愛,從而改善病人疾病感知,促進(jìn)病人健康。

3.2.3 GAD-2得分 結(jié)果顯示,耳內(nèi)科病人疾病感知的情緒表征及總分與廣泛焦慮量表-2得分成顯著正相關(guān),與Kunschitz等[15]研究結(jié)果類似。隨著臨床資料的積累以及研究的不斷深入,醫(yī)學(xué)界越來越清楚地認(rèn)識到內(nèi)耳也是最能表達(dá)情緒的器官之一,慢性耳鳴、發(fā)作性眩暈及慢性頭暈以及感音神經(jīng)性聾病人中,情緒障礙的發(fā)生率均在10%以上,而情緒障礙的嚴(yán)重程度又直接影響耳內(nèi)科疾病的嚴(yán)重程度[2]。因此,對于耳內(nèi)科病人可借鑒相關(guān)問卷及量表,充分了解其是否由耳聾、眩暈及耳鳴等癥狀引起情緒障礙尤其焦慮情緒。對于伴有焦慮情緒的病人,同時應(yīng)進(jìn)行有效的心理干預(yù),如個體危機(jī)干預(yù)法、團(tuán)體心理報告法、嚴(yán)重事件應(yīng)激管理及認(rèn)知行為療法[30]。其中,認(rèn)知行為療法在臨床工作中對耳內(nèi)科疾病病人的作用已被證實(shí)[3-4]。

4 小結(jié)與展望

耳內(nèi)科疾病病人對疾病認(rèn)知不足,深受疾病癥狀尤其眩暈癥狀的影響,表現(xiàn)出較多消極情緒尤其焦慮情緒,對治療和戰(zhàn)勝疾病缺乏信心,對醫(yī)護(hù)人員缺乏信任。本研究局限性:①對于病人住院診斷分類不夠細(xì)致,可能存在偏倚;②未調(diào)查其他因素如干預(yù)方法、時間階段是否會影響病人疾病感知。因此,今后研究一方面明確病人診斷,另一方面可開展相關(guān)干預(yù)研究或多時間點(diǎn)調(diào)查,以更科學(xué)地對不同耳內(nèi)科病人疾病感知進(jìn)行研究。