錢俊英,魏洪莉,林丹丹,段義軍,鄧 娜,張 萌,楊文龍,張燦玲

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,致髓核組織突出,刺激和壓迫神經根,從而表現(xiàn)出腰部疼痛、下肢麻木等臨床癥狀[1],疼痛作為其最主要的癥狀嚴重影響病人的日常生活和心理健康。疼痛信念是指個體對疼痛經歷的認識和感受,它反映一個人對疼痛經歷的認知和評價[2-3]。疼痛信念在疼痛適應過程中發(fā)揮重要作用,有研究證實疼痛信念與疼痛程度和疼痛應對策略均相關[4-6]。積極的疼痛應對與疼痛自我效能相關,同時自我效能對疼痛結局有一定預測作用[7-8]。以往針對疼痛信念、疼痛程度的研究主要集中于影響因素的探討,缺乏內在作用機制研究,因此本研究從認知角度出發(fā),探討疼痛信念、疼痛評分以及疼痛應對、疼痛自我效能的關系,闡明其內在作用機制,以期為臨床制定有效干預措施提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用便利抽樣方法,對2021年9月—2021年12月山東第一醫(yī)科第一附屬醫(yī)院骨脊柱外科、疼痛科收治的腰椎間盤突出癥病人進行橫斷面調查。納入標準:①經CT或核磁共振成像(MRI)確診且病情穩(wěn)定的腰椎間盤突出癥病人;②年齡>18歲;③意識清楚,具備一定閱讀和理解能力;④自愿參加本研究并簽署知情同意書。排除標準:①長期腰背不適,未被確診為腰椎間盤突出癥病人;②有精神疾病或有精神癥狀者;③其他疾病引起的腰痛,如腎結石、慢性盆腔炎等;④妊娠期、哺乳期婦女。本研究符合赫爾辛基宣言。

1.2 調查方法 問卷調查采用一對一的方式收集資料。采用統(tǒng)一指導用語,調查者向病人介紹本研究目的和意義,并簽署知情同意書。問卷發(fā)放后當場回收,對于有遺漏條目,立即補全信息,確保問卷完整。本研究發(fā)放調查問卷400分,有效回收364分,有效回收率91%。

1.3 研究工具

1.3.1 病人一般資料調查表 包括病人性別、年齡、文化、婚姻狀況、家庭收入、職業(yè)、醫(yī)療付費方式、確診時間和住院次數。

1.3.2 疼痛數字評定量表 數字評定量表(Numerical Rating Scale,NRS)是用來評價病人的疼痛程度。已被國內外廣泛應用[9]。將一條直線10等分,每個點用0～10的數字表示,病人根據自己的疼痛在線上標記出當前的疼痛程度?？偡?～10分,0分表示無疼痛,10分表示最劇烈的疼痛。

1.3.3 疼痛信念與感知量表 疼痛信念與感知量表(Pain Beliefs and Perceptions Inventory,PBPI)是由Williams和Thorn[10]共同研發(fā),黃永成[11]漢化。該量表4個維度:認為會持續(xù)疼痛、感到疼痛很神秘、認為疼痛不可解除和自責感,共計16個條目。采用4級評分法,“-2～2”分表示“非常不滿意”到“非常滿意”,其中4個條目反向計分;總分為所有條目之和,得分高表示負性信念強,得分低表示負性信念弱,本研究Cronbach′s α系數為0.791。

1.3.4 疼痛應對方式問卷修正版(CSQ-R) 該問卷由Franco等[12]研制,賀婷等[5]進行翻譯修訂。該問卷包含分散注意力、厄運感、忽視疼痛、逃避疼痛、勇敢面對及祈禱6個維度,共計27個條目。采用Likert 7級評分法,“0～6”表示“從不”到“總是”,得分高低表示采用應對策略頻率高低。本研究該問卷的 Cronbach′s α系數為0.821。

1.3.5 疼痛自我效能問卷(PSEQ) 疼痛自我效能問卷是由Nicholas[13]研制,肖娟等[14]于2012年漢化。問卷包含社會功能、疼痛職能、家務及工作3個維度,共計10個條目。采用Likert 7級評分法,0～6分表示“完全沒信心到完全有信心”,總分為條目之和,得分越高表明病人在疼痛時完成自己目標的信心和能力越強。本研究檢驗該問卷的 Cronbach′s α系數為0.839。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計描述、Pearson相關分析、共同方法偏差檢驗;采用Process插件3.4進行鏈式中介檢驗,運用bootstrap法通過抽取5 000個樣本,估計中介效應95%的置信區(qū)間(CI),檢驗回歸系數的顯著性,若95%CI不包含0,表示中介效應顯著。

2 結果

2.1 腰椎間盤突出癥病人一般資料情況和各量表得分情況。見表1、表2。

表1 364例腰椎間盤突出病人的一般資料(n=364)

表2 各量表得分情況 單位:分

2.2 共同方法偏差檢驗 采用Harman單因素檢驗方法進行共同方法偏差檢驗,對測量的77個項目進行未經旋轉的主成分分析,特征根大于1的公因子有22個,第1個公因子可解釋所有變異的17.74%,小于40%,因此推斷本研究不存在顯著共同方法偏差。

2.3 統(tǒng)計描述和相關性分析 相關性分析結果表明:疼痛信念與疼痛評分呈正相關(r=0.426,P<0.01),與疼痛應對總分、適應性應對、適應不良應對以及疼痛自我效能均呈負相關(r=-0.555,-0.542,-0.430,-0.396,P<0.01);疼痛應對總分與疼痛自我效能呈正相關(r=0.417,P<0.01),與疼痛評分呈負相關(r=-0.595,P<0.01);適應性應對、適應不良應對分別與疼痛自我效能呈正相關(r=0.421,0.297,P<0.01),與疼痛評分呈負相關(r=-0.585,-0.455,P<0.01);疼痛自我效能與疼痛評分呈負相關(r=-0.370,P<0.01)。見表3。

表3 各變量相關性分析(n=364)

2.3 鏈式中介效應檢驗 采用Hayes編制的SPSS宏,通過bootstrap法重復抽樣5 000次檢驗鏈式中介效應。把疼痛評分作為因變量,疼痛信念作為自變量,依次將疼痛應對總分、適應性應對、適應不良性應對和疼痛自我效能作為中介變量進行鏈式中介效應檢驗。

各變量之間回歸分析結果表明:疼痛信念顯著正向預測疼痛評分(β=0.030 2,P<0.01),顯著負向預測疼痛適應性應對和疼痛自我效能(β=-0.977 1,-0.334 6,P<0.01);疼痛適應性應對正向顯著預測疼痛自我效能(β=0.2282,P<0.01),負向顯著預測疼痛評分(β=-0.062 3,P<0.01);疼痛自我效能負向顯著預測疼痛評分(β=-0.021 3,P<0.01)。見表4。

表4 鏈式中介模型中變量關系的回歸分析

鏈式中介效應檢驗結果表明:各條路徑所對應的95%置信區(qū)間均不包含0,表明疼痛適應性應對和疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛評分之間的中介效應顯著,且鏈式中介效應也顯著。3條中介路徑的相對效應占比分別為53.89%(間接效應1)、6.28%(間接效應2)、4.25%(間接效應3),總中介效應占比64.43%。見表5、圖1。

圖1 疼痛信念與疼痛評分的關系:疼痛適應性應對與疼痛自我效能的鏈式中介效應圖

表5 適應性應對和疼痛自我效能的中介效應分析

3 討論

3.1 腰椎間盤突出病人疼痛信念、疼痛應對策略、疼痛自我效能及疼痛評分現(xiàn)狀分析 本研究疼痛信念(-2.86±7.26)分,未顯示出較強的負性信念,NRS疼痛評分(3.29±1.75)分,在輕中度疼痛范圍之間,這與以往有關研究略有不同,李星鳳等[15]對LDH病人的調查結果顯示疼痛負性信念較強,疼痛程度更重,這可能與研究人群結構不同有關,本研究病人確診LDH時間大部分在1年以內,且主要以首次住院為主,病人對腰部疼痛的經歷時間短、疼痛程度輕。這提示臨床醫(yī)護人員應該高度重視因LDH反復住院、疼痛程度較重的病人,關注該類病人疼痛態(tài)度和信念。

本研究結果顯示:疼痛應對策略(70.73±18.42)分,適應性應對條目均分(2.82±0.77)分,高于適應不良性應對條目均分(2.26±0.73)分,本研究結果顯示LDH病人疼痛應對處于比較積極的狀態(tài)。本研究結果還顯示疼痛自我效能(26.67±10.21)分,處于偏低水平,與王咪[16]的調查結果基本一致,有待于提升。

3.2 疼痛信念、疼痛應對策略、疼痛自我效能及疼痛評分的相關性分析 本研究結果證實疼痛信念與疼痛評分呈正相關,負性信念越強,疼痛程度越重,這與有關研究基本一致[17]。疼痛信念是病人對疼痛的體驗和感受,病人對疼痛的負性信念越強,越傾向于認為“疼痛不可消除”“認為持續(xù)疼痛”,疼痛程度越重。本研究結果顯示疼痛信念與疼痛應對、適應性應對均呈負相關,與疼痛自我效能呈顯著負相關,說明負性信念越強,病人采取適應性應對策略頻率越低,疼痛自我效能水平越低,這與有關報告結果相似[7,18]。分析原因:病人持有的負性信念讓病人對疼痛的治愈和康復持有懷疑態(tài)度,采取消極的應對策略,從而降低疼痛自我效能,不利于疼痛控制。

3.3 疼痛應對在疼痛信念和疼痛評分間的中介作用 本研究結果顯示,疼痛信念可以直接預測疼痛評分,適應性應對策略的采用可降低其疼痛評分,即適應性應對在疼痛信念和疼痛評分中發(fā)揮中介作用,其中介效應為0.060 9,占總效應的53.89%。負性疼痛信念是疼痛程度的影響因素[17],適應性應對可緩沖疼痛信念對疼痛評分的影響。根據知信行理論,知識是建立積極信念、正確態(tài)度的基礎,進而促進健康行為[19],疼痛信念與態(tài)度可通過良好的適應性應對,降低疼痛評分,促進疼痛控制。

3.4 疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛評分間的中介作用 本研究結果還顯示,疼痛信念可通過疼痛自我效能間接預測疼痛評分,即疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛評分間具有中介作用,其中介效應占比6.28%。負性疼痛信念越低,病人對疼痛管理的信心和能力越強,有利于疼痛控制。田曉飛等[20]的冷壓痛實驗結果顯示高水平的疼痛自我效能可降低疼痛強度。本研究結果證實疼痛自我效能作為疼痛控制的積極因素,可緩沖疼痛信念對疼痛評分的影響。

3.5 疼痛應對和疼痛自我效能在疼痛信念和疼痛評分之間的鏈式中介作用 本研究鏈式中介效應分析結果表明,腰椎間盤突出病人疼痛信念通過疼痛適應性應對策略和疼痛我效能的鏈式中介作用間接影響疼痛評分。這表明適應性應對和疼痛自我效能具有相輔相成的作用,在疼痛信念對疼痛評分的緩沖作用上方向一致。這提示醫(yī)護人員應從認知角度出發(fā),加強疼痛教育指導,幫助病人獲取更多的疼痛有關知識,促進其樹立積極的疼痛信念和態(tài)度,采取適應性應對策略,提高疼痛自我效能水平,達到緩解疼痛的目的。

4 小結

綜上所述,腰椎間突出病人疼痛信念不僅可以直接預測疼痛評分,還可以通過疼痛應對策略和疼痛自我效能的中介作用以及二者的鏈式中介作用間接影響疼痛評分。本研究局限性:本研究采用便利抽樣方法,且為單中心橫斷面調查,樣本代表性不足,且未考慮各變量在時間上的變化。今后將開展大樣本、多中心的縱向研究,追蹤疼痛信念、應對策略及疼痛自我效能和疼痛程度的變化及因果關系驗證。