劉加婷,鄧子銀,趙麗蓉,程 云

全球疾病負(fù)擔(dān)研究顯示,我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%,位居全球第一[1]。腦卒中發(fā)病在45歲以后增長明顯,在65歲以上人群增長更加顯著,且后續(xù)導(dǎo)致病人存在肌肉無力或痙攣、感覺缺失、視野缺陷、平衡功能障礙、注意力下降等問題,不僅影響了病人的流動性和社會功能,而且增加了跌倒的風(fēng)險[2]。研究表明,卒中病人急性發(fā)病住院期間跌倒發(fā)生率為14%～65%[3],老年病人因其身體脆弱性、慢性病共病等原因?qū)е缕涞拱l(fā)生率更高。腦卒中后跌倒會導(dǎo)致老年人骨折、殘疾甚至死亡,嚴(yán)重影響老年人出院后的康復(fù),給社會和家庭帶來了沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近年來跌倒預(yù)防研究集中在跌倒風(fēng)險的評估和篩查,干預(yù)措施包括環(huán)境改善、運動鍛煉、藥物審查以及跌倒檢測系統(tǒng)等,是以護(hù)士為主導(dǎo)病人被動地接受干預(yù),存在護(hù)士和病人之間認(rèn)知差距、病人依從性差等問題[4]。因而了解病人對跌倒及院內(nèi)干預(yù)措施的看法十分重要。目前國內(nèi)外有相關(guān)定性研究探究了住院病人跌倒后的心理體驗[5],但沒有關(guān)注醫(yī)院內(nèi)的跌倒預(yù)防措施對病人產(chǎn)生的持續(xù)影響,且缺乏對特定人群的研究。本研究旨在了解老年腦卒中病人對跌倒及院內(nèi)防跌倒措施的認(rèn)知情況,為醫(yī)護(hù)人員制定腦卒中病人的個性化跌倒預(yù)防策略提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法,選取2022年6月—2022年9月上海市某三級甲等醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦卒中病人為研究對象,該科室實施的是基于《住院病人跌倒預(yù)防臨床實踐指南》的跌倒干預(yù)措施,見表1。該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)中心倫理委員會審查批準(zhǔn)[20220109]。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)顱腦CT或核磁共振成像(MRI)診斷為腦卒中;②年齡≥60歲;③無認(rèn)知缺陷,表達(dá)清晰;④高危跌倒風(fēng)險病人。排除標(biāo)準(zhǔn):①長期臥床,無法下床活動者;②終末期病人;③急性期病人。樣本量以資料重復(fù)出現(xiàn),沒有新主題呈現(xiàn)為標(biāo)準(zhǔn),最終達(dá)到飽和的樣本量為16例,研究對象的一般資料見表2。

表1 院內(nèi)跌倒干預(yù)措施

表2 受訪者一般資料

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1.2 研究方法

1.2.1 半結(jié)構(gòu)式訪談 本研究采用現(xiàn)象學(xué)研究方法。訪談方式為面對面訪談,訪談地點為安靜不受干擾的病房示教室。訪談前向研究對象說明本研究的目的、意義及過程并知情同意。預(yù)訪談后修改及確定最終訪談提綱。訪談提綱包括:①您之前經(jīng)歷過跌倒嗎?②您怎么看待自身的跌倒風(fēng)險?③您對醫(yī)院的跌倒預(yù)防措施有什么看法?④您在跌倒預(yù)防上做了哪些改變?訪談過程中保持輕松愉悅的氛圍,鼓勵病人不限于大綱的訪談順序積極交流,訪談時間限制在30～40 min。

1.2.2 資料分析方法 訪談結(jié)束后研究者反復(fù)聽取錄音并在24 h內(nèi)將訪談錄音轉(zhuǎn)錄成文字,用編號N1～N16代替病人姓名。按照Colaizzi[6]7步法分析整理資料。編碼采用手工編碼和QSR Nvivo 12軟件相結(jié)合的方式,本研究訪談時間12～52 min,平均32 min,共轉(zhuǎn)錄文字24 566字。

2 結(jié)果

2.1 主題1:對跌倒的感知

2.1.1 跌倒原因的感知

2.1.1.1 意識到跌倒的突發(fā)性 本研究訪談的研究者中有10例(62%)病人經(jīng)歷過跌倒,其中7例(43%)受訪者因突發(fā)腦梗死造成跌倒。受訪者表示腦卒中病人跌倒經(jīng)常在毫無征兆的情況下發(fā)生,給預(yù)防跌倒帶來了很大的難度。N2:“跌倒的時候是無意識的,是看不見的,你是不知道的,當(dāng)時我在門口聊天,聊著聊著腿開始沒有力氣,站不穩(wěn)就跌倒了?！盢4:“大概三四十年前我不舒服住院,我就是到醫(yī)院門口去拿東西,突然之間就暈倒了。”N12:“我就是昏厥,自己一下子就失去意識了?！?/p>

2.1.1.2 將跌倒歸咎為單一的因素 大多數(shù)受訪者將跌倒歸咎于某個特定的實體,如環(huán)境、自身疾病、意外事故或者醫(yī)療狀況,未認(rèn)識到跌倒是多因素共同導(dǎo)致的結(jié)果。N1:“我有很嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松,再加上腰椎不好,就很容易跌倒?！盢10:“摔倒一是不小心,二是糊里糊涂看不清,頭暈。” N16:“我就是患有帕金森,再加上有腦梗,自己本身問題,會倒退就摔倒。”N11:“走路不平、西瓜皮香蕉皮滑倒,鞋子小了穿著疼,鞋子大了不合腳也容易摔倒?！?/p>

2.1.2 負(fù)向情緒體驗 腦卒中和跌倒的經(jīng)歷使得受訪者感到迷茫和恐懼,心理負(fù)擔(dān)加重,缺失安全感。N4:“我現(xiàn)在就是害怕摔跤啦(苦笑),我上廁所一定要打鈴叫阿姨,就怕自己起來再摔跤?！盢2:“我現(xiàn)在真的很害怕跌倒,而且萬一跌倒旁邊沒有人就糟糕了,出去的話要有一個年輕一點的人在我邊上。”N4:“怕了呀,真的怕了呀,也不知道什么時候會跌倒,我在家里是一點都沒感覺到今天身體是有不舒服的地方,要是有一點點我就不出去了?！?/p>

2.1.3 角色行為沖突 一些受訪者表示發(fā)生或潛在發(fā)生跌倒給他們造成行動不便,且腦卒中后康復(fù)時間長,很難快速恢復(fù)到疾病之前的社會家庭職能及生活質(zhì)量。N7:“我感覺到整個人都沒用了,回家也要恢復(fù)一段時間吧,做事也不好做了,我還要接送小孩呢,現(xiàn)在我廢掉了也沒法做事了?！盢6:“老了就是老了,我們不和你們一樣,家里有負(fù)擔(dān),我現(xiàn)在這個樣子耽誤工作和上班,萬一上班時候發(fā)生腦梗跌倒就坑了?！?/p>

2.1.4 預(yù)防跌倒意識增強(qiáng) 大多數(shù)受訪者認(rèn)為跌倒會對老年人產(chǎn)生巨大的傷害,因而意識到跌倒預(yù)防對卒中老年人的重要性。N3:“跌倒后最嚴(yán)重的后果就是走掉了呀,跌倒了以后邊上沒人,事后跟不上治療,可能就會走掉,另外跌倒引起、腦梗死、骨折等后果?！盢6:“跌倒后有著不可預(yù)料的后果,特別是像我們這種腦梗過的人,容易死亡,要么在床上成植物人,生活不能自理。”

2.1.5 盲目自信 一些受訪者高估自己的能力,一方面對身體狀況的認(rèn)知不足,另一方面是由于沒有經(jīng)歷過跌倒或跌倒后沒有嚴(yán)重的后果。N13:“我不喜歡慢一點,我習(xí)慣性走快一點,要是眼睛好的話還要再走快一點。”N6:“原來是不注意的,也不想這個,就感覺(身體)還行,現(xiàn)在想想是錯了?！盢1:“我之前覺得身體好嘛,所以就動作很快,往往跌倒都是因為動作快?！?/p>

2.2 主題2:對院內(nèi)跌倒預(yù)防措施的態(tài)度

2.2.1 感到安全 一些受訪者表示在醫(yī)院環(huán)境內(nèi)的跌倒預(yù)防措施多元且全面,可以得到更多的提醒和即時的救助。N6:“我剛進(jìn)來時候護(hù)士對我做了一些評估,問我平時吃了什么藥,有沒有跌倒過,帶我參觀了病房環(huán)境,教我床欄怎么使用啊什么的,這讓我感覺到心里很踏實?！盢10:“醫(yī)院里有廣告(宣傳欄),對生病的人來說也是一個提示,要特別注意一點?！盢3:“我認(rèn)為這個床頭卡(跌倒高危標(biāo)識)是很好的,可以提醒我,是一種保護(hù)因素?！盢2:“阿姨還是比較仔細(xì)的,他們拖地也好,都會提示你小心點、慢點,放一個警示牌也會提醒我注意,在醫(yī)院里真的感覺很安全?！盢8:“我看你這里馬桶有扶手的,走廊也有扶手,比家里安全系數(shù)高些?！盢11:“原來我吃很多藥的,后來醫(yī)生和護(hù)士和我說我吃的藥太多會摔跤的,醫(yī)生就給我減了一點,反正我是比較相信醫(yī)生的?！?/p>

2.2.2 身體形象紊亂 一些受訪者表示一些措施如跌倒高危標(biāo)志將他們和其他人區(qū)別開來,會產(chǎn)生歧視和心理落差。N2:“我心里對這個(跌倒高危)腕帶還是有點介意的,比如說有的人進(jìn)過方艙,有的人沒進(jìn)過方艙,有的人得了新冠,有的人沒得過新冠,別人會歧視我,看到我戴這個(腕帶)肯定離我遠(yuǎn)一點?！盢7:“本來我蠻好的一個人,你們這樣給我一弄,天天叫我盡量不要走動,不就廢了嗎?！盢13:“我?guī)讉€朋友年齡都比我大,他們身體很好,我羨慕的呀,住到醫(yī)院里來治療,我也不想戴這個(跌倒高危)腕帶好像覺得我很老態(tài)龍鐘?！?/p>

2.2.3 重視獨立性 一些受訪者表示雖然護(hù)士告知有需求使用呼叫鈴,不方便下床活動應(yīng)盡量尋求別人的幫助,但病人認(rèn)為老年人應(yīng)該盡可能獨立,盡量不麻煩別人。N6:“個人的事情大概能做到就做了,這不是錢的問題,能自己解決的事情還是自己做最好,我是比較要強(qiáng)的人。”N3:“我愿意自己慢慢走,沒到必要時候不要人家的幫忙,還是不愿意麻煩別人?！盢5:“我這次(住院)全部是自己,護(hù)工也沒要,寧愿自己慢點。”

2.2.4 住院負(fù)性體驗 一些受訪者在住院期間經(jīng)歷了負(fù)性事件包括護(hù)士沒有全面且具體的預(yù)防跌倒宣教,醫(yī)院的設(shè)施沒有及時維修和改進(jìn),一些需求沒有得到滿足,降低了病人在住院期間對護(hù)士和醫(yī)院的信任。N1:“護(hù)士就給了我一個單子,看了以后簽字,沒等我看清楚就拿走了,淋浴間既沒有凳子,那個扶手也是壞的,真哪個人洗澡,頭暈了想抓扶手,肯定不行的。”N9:“醫(yī)生開了單子叫我去檢查,那個護(hù)工來接我的時候很不耐煩,一直催我,我拄著拐杖得慢慢走啊,萬一跌倒了誰來負(fù)責(zé)?！盢3:“我感覺護(hù)士和每個人講的都是一樣的吧,也不是針對我這個人的病情的?！盢2:“在我印象里(護(hù)士)好像沒有對我說什么,昨天聽到護(hù)士對隔壁床講了,但是沒有對我講?！盢12:“我們隔壁床阿姨都不去洗澡了,她是走走就要跌倒了,洗澡間沒有凳子,扶手也是壞的,她怕一下子倒下去。”

2.2.5 防跌倒意識減退因素 一些受訪者認(rèn)為在醫(yī)院內(nèi)護(hù)士反復(fù)宣教意識會提高,但是離開醫(yī)院環(huán)境或者身體恢復(fù)后思想會放松。N6:“當(dāng)我離開這個病房,離開這個醫(yī)院的環(huán)境,(出院后)有可能思想會放松?！盢9:“我一般是比較謹(jǐn)慎的,現(xiàn)在處在恢復(fù)期要拄拐杖行走,但是等好了之后就不會注意到那么多了?！盢10:“家里人也不太懂這個,我出院后到家康復(fù)的話沒有人監(jiān)督我鍛煉什么的,就不太好。”

2.3 主題3:院內(nèi)防跌倒措施引起行為改變

2.3.1 積極應(yīng)對行為 一些受訪者在住院期間主動積極地做出生活方面的調(diào)適,來減少跌倒的發(fā)生概率和促進(jìn)身體康復(fù)。N1:“我睡覺之前會把所有的東西放在床頭,另外我現(xiàn)在所有的鞋子都是防滑的,不穿高跟鞋了?！盢7:“我現(xiàn)在走路比之前更加注意了,有水的地方會繞一下,起來要小心一點,夜里會把東西放在床頭好拿一些?！盢15:“我現(xiàn)在醒了以后半分鐘再坐起來,半分鐘再站起來,而且我也指導(dǎo)別人這樣做,動作不要太快,盡量有一個緩沖期?！盢12:“我現(xiàn)在買鞋子會注意到防滑的問題,鞋子摩擦力大一些就不容易摔倒。”

2.3.2 依從障礙行為 一些受訪者雖然認(rèn)識到跌倒的風(fēng)險,但是不愿意改變自己固有的習(xí)慣,且存在一些經(jīng)濟(jì)支出問題,導(dǎo)致病人依從性差。N2:“醫(yī)生、護(hù)士告訴我要穿防滑的鞋子,但是我習(xí)慣穿人字拖,不愿意改變。”N14:“我認(rèn)為摔倒不摔倒有很多因素,鞋子只是其中的一小部分,不重要?！盢11:“我是不愿意去換我的拖鞋的,除非壞掉了再去買,不壞是不會去換的,這不是浪費錢嗎?！盢13:“(護(hù)士)說我這個拖鞋夾腳,不好穿,穿了要摔跤,這是我自己習(xí)慣,我穿人字拖很多年了,不知道這醫(yī)院什么規(guī)矩?！盢4:“我是不愛運動的,我這個人喜靜不喜動,我知道運動有好處,別人和我說的話我會客氣地說聲謝謝,但是我應(yīng)該不會聽。”

3 討論

3.1 加強(qiáng)老年腦卒中病人個體化跌倒計劃,多學(xué)科合作完善醫(yī)院跌倒預(yù)防體系 趙敏等[7]的研究顯示護(hù)士視角下老年病人主動預(yù)防跌倒意識淡薄,與之不同的是,本研究顯示雖然老年腦卒中病人對跌倒的認(rèn)知仍有不足,但都普遍承認(rèn)跌倒預(yù)防的重要性,并在醫(yī)院環(huán)境的影響下主動做出生活習(xí)慣的調(diào)適。這與疾病、自身經(jīng)歷等原因相關(guān),一方面由于周圍人群經(jīng)歷的同伴效應(yīng),另一方面腦卒中突發(fā)時經(jīng)常伴有無意識的暈厥導(dǎo)致病人跌倒,給老年病人較其他疾病人群帶來了更加嚴(yán)重的生理心理傷害。此外,腦卒中幸存者中約80%病人留有功能障礙包括肢體無力、感覺障礙等,在康復(fù)期的6個月之內(nèi)病人跌倒比例上升至73%[8],因而針對該人群的個性化跌倒預(yù)防措施尤為重要。除了普適性的跌倒預(yù)防措施外,老年腦卒中人群的防跌倒計劃還應(yīng)包括:①醫(yī)護(hù)人員對腦卒中病人進(jìn)行全面的跨學(xué)科評估,包括醫(yī)學(xué)和功能史以及對行動能力、視力、知覺、認(rèn)知、心血管狀況和環(huán)境的評估以及脆性骨折風(fēng)險的標(biāo)準(zhǔn)化評估;②更加注重平衡和功能評估,注重腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練,同時也需評估病人在運動中潛在的跌倒風(fēng)險;③合理使用降壓藥、改善步態(tài)和肌力藥物,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)詳細(xì)解釋病人藥物會造成跌倒的原因促進(jìn)病人的理解;④注重腦卒中病人的康復(fù)訓(xùn)練包括肌力訓(xùn)練、平衡和步態(tài)訓(xùn)練、物理因子治療、輔助器具的使用,同時也需評估病人在運動中潛在的跌倒風(fēng)險;⑤認(rèn)知訓(xùn)練及心理干預(yù);⑥加強(qiáng)陪護(hù)人員對腦卒中病人康復(fù)知識以及防跌倒的宣教[2,9-11]。

住院環(huán)境是復(fù)雜、動態(tài)變化的,與病人緊密相關(guān)的人員除了醫(yī)務(wù)工作者,還包括護(hù)工和第三方人員。本研究從病人視角了解到除了護(hù)士宣教形式化,也反映出護(hù)工在與病人接觸時如外出檢查沒有關(guān)注到病人跌倒的風(fēng)險以及第三方人員沒有及時維修設(shè)施的問題。醫(yī)院的跌倒預(yù)防培訓(xùn)大多落實在護(hù)士身上,前沿性研究多關(guān)注在調(diào)查護(hù)士對跌倒知識的掌握、措施的落實等[12-14],進(jìn)一步反映了醫(yī)院對護(hù)工、第三方人員跌倒預(yù)防培訓(xùn)的空缺。因而醫(yī)院層面應(yīng)加強(qiáng)全方位的跌倒培訓(xùn)以及監(jiān)督反饋系統(tǒng),促進(jìn)多學(xué)科協(xié)作完善醫(yī)院跌倒預(yù)防系統(tǒng)來保證病人安全。

3.2 加強(qiáng)心理護(hù)理,關(guān)注跌倒干預(yù)措施對病人的影響,促進(jìn)老年人適老化 跌倒相關(guān)心理問題包括抑郁、恐懼等會導(dǎo)致病人逃避在承受范圍內(nèi)的活動,對跌倒產(chǎn)生非理性的、過度的恐懼[15]。大多數(shù)受訪者表示了對跌倒的害怕和擔(dān)憂、擾亂其生活計劃和工作計劃,無法完成正常的社會角色職能。因而護(hù)理人員應(yīng)該調(diào)動家屬的積極性,幫助病人樹立康復(fù)信心,維持老年腦卒中病人身體穩(wěn)定恢復(fù)。研究表明,跌倒高危標(biāo)識包括床頭卡和腕帶可以給醫(yī)護(hù)人員、病人及家屬起到警示作用,本研究顯示標(biāo)識會對病人造成心理困擾如尷尬、恥辱感等,因而醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對病人的心理照護(hù),耐心傾聽病人的訴求,解釋跌倒標(biāo)識使用原因的同時鼓勵病人將其視為保護(hù)因素,減輕心理負(fù)擔(dān)。本研究探究了病人對防滑鞋依從性差的原因包括個人習(xí)慣和經(jīng)濟(jì)問題,老年人普遍有節(jié)省、固執(zhí)的特點,針對這一問題醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該向病人舉例跌倒的教案,加強(qiáng)同病室之間的交流。除此之外,國家應(yīng)重視老年病人防滑鞋的問題,承擔(dān)防滑鞋的費用可以很大程度上促進(jìn)病人的依從性。

老年人往往是不服老的,絕大部分老年病人重視自身獨立性,不到迫不得已不會尋求他人的幫助,從而做出冒險行為,這與老年人在住院期間角色變化不適應(yīng)、醫(yī)護(hù)關(guān)系等有關(guān),由此導(dǎo)致病人在夜間獨自下床活動時跌倒的發(fā)生率高[16]。護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)巡視,鼓勵陪護(hù)人員在側(cè),幫助老年病人接受身體的脆弱性,在保證安全的前提下活動。

3.3 提供延續(xù)性照護(hù),滿足老年腦卒中病人出院跌倒預(yù)防需求 腦卒中病人的康復(fù)大多是居家完成,張華果等[17]的研究表明多元化是病人需求的特征,包括了居家護(hù)理、家庭和社會支持、延續(xù)護(hù)理的需求。因而出院時應(yīng)將病人轉(zhuǎn)診至適當(dāng)服務(wù)機(jī)構(gòu)并交接相關(guān)護(hù)理干預(yù)以確保護(hù)理的連續(xù)性。針對腦卒中病人離開醫(yī)院環(huán)境會放松警惕這一問題,胡佳惠等[18]的研究提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該聯(lián)合社區(qū)定期舉行入戶式探訪活動,為社區(qū)老年腦卒中病人帶去文娛活動,包含聊天、做家務(wù)、下棋等活動,對于學(xué)歷水平高、會使用微信等聊天工具的老年病人可為其建立社區(qū)護(hù)患微信群,通過聊天工具加強(qiáng)對老年病人的監(jiān)管和看護(hù)。此外,社會層面上加強(qiáng)老年人預(yù)防跌倒知識的宣傳也是提高病人意識的重要舉措。因而預(yù)防老年人腦卒中病人跌倒需要醫(yī)院、家庭乃至全社會的共同努力。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法從老年腦卒中病人對跌倒的認(rèn)知和院內(nèi)跌倒措施的態(tài)度和行為總結(jié)出12個亞主題。除了加強(qiáng)病人對跌倒知識的掌握,提示醫(yī)院跌倒預(yù)防系統(tǒng)仍待改進(jìn),應(yīng)促進(jìn)多角色人員共同參與,同時關(guān)注干預(yù)措施對病人造成的影響,加強(qiáng)心理護(hù)理,呼吁醫(yī)院、家庭和社會共建防跌倒文化。