柳小霞,陳 蓉

臨床上連續(xù)性腎臟替代療法是治療重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)危重癥病人的重要治療手段,其作用原理為模擬人體正常腎臟功能,對(duì)體內(nèi)廢物如血液溶質(zhì)以及中小分子毒素等進(jìn)行清除,以避免病情加劇發(fā)展[1-2]。由于連續(xù)性腎臟替代療法可以使血流動(dòng)力學(xué)具有較高的穩(wěn)定性,有助于改善病人腎功能,目前得到廣泛應(yīng)用,包括慢性腎臟病、膿毒癥、心力衰竭以及急性腎損傷等均取得滿意效果[3-5]。不過在連續(xù)性腎臟替代治療過程中,由于該療法具有一定的特殊性,操作相對(duì)繁瑣,而且還存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn),另外部分病人對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療不信任,可能出現(xiàn)自行拔管等不良事件,因而在進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療時(shí),需要加強(qiáng)護(hù)理干預(yù),以提高病人治療依從性,改善其預(yù)后[6]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理為近年來臨床中較新的一種模式,融合了前瞻性以及風(fēng)險(xiǎn)防控的雙重概念,通過系統(tǒng)科學(xué)分析病人潛在的各種可能風(fēng)險(xiǎn)因素,依此制定針對(duì)性干預(yù)措施,達(dá)到改善預(yù)后、減少不良事件發(fā)生的目的[7]。吳文君等[8]的研究指出,通過實(shí)施護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式能夠縮短心臟介入術(shù)后外周血管出血發(fā)現(xiàn)時(shí)間及血腫消退時(shí)間。但目前關(guān)于風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)在ICU重癥連續(xù)性腎臟替代治療病人中的應(yīng)用效果尚缺乏相關(guān)報(bào)告,因此本研究將探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)對(duì)ICU重癥病人實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療非計(jì)劃性下機(jī)、腎功能改善及生活質(zhì)量的影響,旨在為連續(xù)性腎臟替代治療臨床護(hù)理提供指導(dǎo),現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過便利抽樣法,抽取本院2021年1月—2022年6月收治的ICU需連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人76例為研究對(duì)象,入選標(biāo)準(zhǔn):①年齡18～75歲;②均接受連續(xù)性腎臟替代治療;③病例資料齊全;④ICU入住時(shí)間在3 d及以上。排除標(biāo)準(zhǔn):①入組1周內(nèi)死亡者;②精神異常或者嚴(yán)重心理疾病者;③未簽署知情同意書者;④存在惡性腫瘤者。76例病人以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各38例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(P>0.05)。見表1。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求,并與病人及家屬簽署知情同意書。

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人護(hù)理效果比較

表3 干預(yù)前后兩組病人腎功能比較

表4 干預(yù)后兩組病人生活質(zhì)量比較 單位:分

1.2 方法 對(duì)照組病人應(yīng)用常規(guī)護(hù)理,密切觀察病人的生命體征變化,加強(qiáng)常見并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,保持血管通路暢通,并做好病人穿刺點(diǎn)皮膚護(hù)理及口腔清潔等基礎(chǔ)護(hù)理,及時(shí)報(bào)告并處理病人治療過程當(dāng)中出現(xiàn)的突發(fā)情況。在此基礎(chǔ)上研究組應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù),具體措施如下。

1.2.1 成立風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組 組建風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組,主要人員為科室護(hù)士長、主治醫(yī)生以及多名ICU護(hù)理經(jīng)驗(yàn)10年以上的護(hù)士,組內(nèi)成員要熟練掌握連續(xù)性腎臟替代療法理論知識(shí)以及操作技能,且工作態(tài)度認(rèn)真,具有較強(qiáng)責(zé)任心;在組建風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組之后,由院內(nèi)護(hù)理部專家組對(duì)成員進(jìn)行培訓(xùn),以提高風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及評(píng)判性思維能力。

1.2.2 因素分析 由風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組通過病例回顧以及文獻(xiàn)查閱等方法,分析連續(xù)性腎臟替代治療過程中的安全隱患,包括病人、護(hù)士、設(shè)備方面以及護(hù)理管理等方面,然后由風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組進(jìn)行分析總結(jié)。①病人因素:部分病人對(duì)于連續(xù)性腎臟替代療法不了解,在治療時(shí)可能存在不信任或者恐懼、緊張等不良情緒,導(dǎo)致病人病情加重;同時(shí),部分病人的凝血功能存在嚴(yán)重異常,抗凝藥物要謹(jǐn)慎使用,造成治療時(shí)間縮短;病人因躁動(dòng)、煩躁不安等出現(xiàn)自行拔管,因而造成提前下機(jī)。②護(hù)士因素:在進(jìn)行連續(xù)性腎臟替代治療過程當(dāng)中,部分護(hù)士存在無法及時(shí)處理警報(bào)、無法準(zhǔn)確調(diào)節(jié)治療參數(shù)或者不熟悉相關(guān)操作等情況,造成治療效果欠佳;未按照要求進(jìn)行封管液配制,可能導(dǎo)致管道不通暢以及堵塞;操作失誤造成導(dǎo)管位置放置錯(cuò)誤,使得管路與血管壁之間距離過近,置管時(shí)存在管路不通暢。③設(shè)備方面因素:維修人員沒有對(duì)設(shè)備儀器進(jìn)行定時(shí)維修,導(dǎo)致未能及時(shí)排除設(shè)備儀器故障;在治療過程當(dāng)中人為誤觸導(dǎo)致治療中斷;在上機(jī)前沒有根據(jù)要求仔細(xì)檢查設(shè)備儀器,套件有裂縫導(dǎo)致自檢失敗。④護(hù)理管理因素:連續(xù)性腎臟替代治療無明確應(yīng)急預(yù)案或者不完善,使護(hù)士在出現(xiàn)緊急事件后無法有效應(yīng)對(duì);連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理記錄單不完善。

1.2.3 護(hù)理措施 由風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組通過病例回顧以及文獻(xiàn)查閱等方法,同時(shí)結(jié)合本科室收治的連續(xù)性腎臟替代治療病人臨床特征,制定相關(guān)護(hù)理干預(yù)措施,具體如下。①加強(qiáng)規(guī)范化培訓(xùn)及學(xué)習(xí):定期開展連續(xù)性腎臟替代療法操作技能及理論知識(shí)培訓(xùn),提高護(hù)士設(shè)備儀器操作熟練程度;增強(qiáng)護(hù)士對(duì)預(yù)警意識(shí)的重視程度,在治療過程中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,避免由于自身操作不當(dāng)造成血泵暫停工作;充分利用晨會(huì)等時(shí)間,定期開展討論分析,包括各種警報(bào)原因等,提高護(hù)士識(shí)別能力,以及時(shí)解除警報(bào)。②認(rèn)知干預(yù):在上機(jī)治療前護(hù)士告知病人連續(xù)性腎臟替代治療的目的及重要性,以提高病人對(duì)連續(xù)性腎臟替代療法的認(rèn)知,減輕抗拒及恐懼情緒;另外,在治療過程中病人留置多種管路,增加了病人緊張及恐懼心理,因而還需要做好病人心理疏導(dǎo),耐心傾聽病人傾訴,了解病人情緒變化,鼓勵(lì)安慰病人,以紓解不良情緒。③完善流程制度:在連續(xù)性腎臟替代治療過程中,根據(jù)可能出現(xiàn)的意外狀況制定針對(duì)性應(yīng)急預(yù)案,如突發(fā)電壓不穩(wěn)定、斷電或者黑屏等情況時(shí),應(yīng)選取單一電源等,以盡可能避免由于人為因素造成機(jī)器停機(jī);完善設(shè)備儀器檢修制度,維修人員定期進(jìn)行檢修及保養(yǎng),并做好日期及內(nèi)容記錄;完善連續(xù)性腎臟替代治療的護(hù)理記錄單,包括姓名、性別、病情、上機(jī)時(shí)間以及治療過程中有無意外狀況、機(jī)器報(bào)警以及凝血、血壓、心率相關(guān)參數(shù)值等,并做好詳細(xì)記錄及簽名。④加強(qiáng)指標(biāo)監(jiān)測及機(jī)器報(bào)警處理:病人意識(shí)狀態(tài)能夠直接反映出病情變化,當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人意識(shí)異常后及時(shí)報(bào)告醫(yī)生;保證充足體外循環(huán)的血流量需要避免凝血,護(hù)士要勤觀察,及早及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人濾器凝血的征象,對(duì)于出凝血的參數(shù)值要進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測,選取合理抗凝劑,并給予足量液體,密切觀察濾器有無凝血情況;能夠?qū)Ω鞣N報(bào)警進(jìn)行準(zhǔn)確判斷,結(jié)合報(bào)警提示進(jìn)行準(zhǔn)確處理。⑤護(hù)理措施執(zhí)行管理:每班護(hù)理交接時(shí),由交班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告病人病情以及護(hù)理措施執(zhí)行情況;接班后在護(hù)士長帶領(lǐng)下進(jìn)行病房巡視,護(hù)士長做出簡單扼要布置;接班護(hù)士應(yīng)提前15 min到崗,仔細(xì)閱讀護(hù)理記錄單等,在交接班時(shí),對(duì)于護(hù)理記錄單等內(nèi)容有缺漏或者交代不清楚時(shí),應(yīng)第一時(shí)間查問,以避免護(hù)理措施執(zhí)行不到位。干預(yù)時(shí)間為3個(gè)月,干預(yù)結(jié)束時(shí)由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人干預(yù)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.3 觀察指標(biāo) ①護(hù)理效果:記錄并比較兩組管路使用時(shí)間以及非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間,非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間是指病人按要求完成血液凈化所需的時(shí)間,非計(jì)劃下機(jī)時(shí)間越長表明病人能更好地遵醫(yī)囑完成血液凈化治療。②腎功能:包括尿素氮及血肌酐,分別于干預(yù)前后抽取病人靜脈血3 mL,通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測尿素氮及血肌酐水平。③生活質(zhì)量:干預(yù)后由專人通過簡明健康狀況量表(SF-36)對(duì)病人生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)[9-10],該量表由8個(gè)維度即精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能以及生理功能,共由36個(gè)條目組成,每個(gè)維度分值為0～100分;其中8個(gè)維度又可折合成為精神健康和生理健康兩類綜合性評(píng)分,每類分值在0～100分,分值越大說明生活質(zhì)量越高;該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.827,具有較高信效度。

1.4 資料收集 在病人入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月結(jié)束時(shí),由責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)以問卷調(diào)查的方式收集病人生活質(zhì)量相關(guān)數(shù)據(jù),填寫量表前以簡單明了的語言向病人講解SF-36量表填寫注意事項(xiàng),病人充分知悉后向其發(fā)放相關(guān)量表,病人填寫完畢后當(dāng)場回收。本次共發(fā)出量表76份,有效回收76份,有效回收率為100%。同時(shí)由主治醫(yī)生負(fù)責(zé)記錄兩組入組時(shí)及干預(yù)3個(gè)月時(shí)腎功能相關(guān)指標(biāo),并記錄管路使用時(shí)間以及非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)可延長病人管路使用時(shí)間及非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理是在護(hù)理過程當(dāng)中具有預(yù)見性、預(yù)防性以及超前處理能力,通過實(shí)現(xiàn)既定計(jì)劃的處理方式,并結(jié)合實(shí)際情況,預(yù)見性地識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)因素,同時(shí)對(duì)護(hù)理人員行為以及護(hù)理流程進(jìn)行規(guī)范,從而盡可能減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)[11-13]。周紅麗等[14]的研究指出,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能夠顯著降低精神科監(jiān)護(hù)期病人不良事件發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示,研究組管路使用時(shí)間及非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間長于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且研究組病人尿素氮及血肌酐明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理模式可以提高護(hù)理效果,明顯延長ICU重癥連續(xù)性腎臟替代治療病人非計(jì)劃性下機(jī)及管路使用時(shí)間,改善病人腎功能。研究指出,在連續(xù)性腎臟替代治療時(shí),大多數(shù)的非計(jì)劃性下機(jī)是由于病人出現(xiàn)躁動(dòng)后自行拔管所造成的,而藥物、血壓、缺氧、疼痛、煩躁以及焦慮等因素是引起病人躁動(dòng)的重要原因[15-16]。

3.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)可改善ICU連續(xù)性腎臟替代治療病人腎功能 臨床上,腎功能是評(píng)價(jià)腎臟替代療法的重要指標(biāo)[17]。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是提供針對(duì)性護(hù)理的重要第一步,本研究中對(duì)ICU連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù),結(jié)果表明,研究組病人干預(yù)后腎功能指標(biāo)較對(duì)照組得到明顯改善(P<0.05)。這是因?yàn)橛娠L(fēng)險(xiǎn)護(hù)理小組開展多項(xiàng)因素分析,包括病人因素、護(hù)士因素、設(shè)備因素以及護(hù)理管理因素,能夠準(zhǔn)確了解引起ICU連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人非計(jì)劃性下機(jī)的不良因素,加強(qiáng)了非計(jì)劃性下機(jī)的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測,并以此制定干預(yù)措施;開展針對(duì)性培訓(xùn),使護(hù)士了解護(hù)理要點(diǎn),更好地開展護(hù)理工作;通過完善流程制度及加強(qiáng)護(hù)理措施執(zhí)行管理,有助于提高護(hù)士對(duì)病人血管通路、指標(biāo)監(jiān)測等護(hù)理措施落實(shí)情況,提高護(hù)理過程質(zhì)量控制,使護(hù)理工作始終處于主動(dòng)狀態(tài);通過認(rèn)知干預(yù)不僅可提高病人對(duì)連續(xù)性腎臟替代療法及非計(jì)劃性下機(jī)認(rèn)知水平,還有助于穩(wěn)定病人情緒,以盡可能避免不良情緒對(duì)連續(xù)性腎臟替代治療的影響。因此,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)可有效延長管路使用時(shí)間及非計(jì)劃性下機(jī)時(shí)間,確保病人得到更加有效治療,進(jìn)而改善病人腎功能。

3.3 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)可改善ICU需實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人生活質(zhì)量 近年來,隨著臨床醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變,ICU重癥病人生活質(zhì)量問題受到越來越多的關(guān)注[18-19]。生活質(zhì)量是一個(gè)新概念,它包含并超越了健康的概念,由多個(gè)領(lǐng)域組成,包括生理、心理、環(huán)境及社會(huì)功能等。對(duì)于ICU重癥病人來說,治療的目標(biāo)是盡快控制病情、改善臨床癥狀以及挽救生命,同時(shí)盡量改善病人生活質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人精神健康、情感職能、社會(huì)功能、活力、總體健康、軀體疼痛、生理職能以及生理功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)能夠明顯改善ICU需實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人生活質(zhì)量。周淑華等[21]的研究也指出,基于護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的護(hù)理可改善冠狀動(dòng)脈介入術(shù)病人生活質(zhì)量。其原因?yàn)?風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)的護(hù)理效果更加確切,病人腎功能等改善效果更加滿意,從而改善病人生理功能;由于ICU無家屬陪護(hù),通過認(rèn)知干預(yù)可以增加護(hù)患溝通,進(jìn)而提高醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人的情感支持,有助于改善病人社會(huì)功能及心理狀態(tài)。因此,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)可在一定程度上改善ICU需實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人的生活質(zhì)量。

4 小結(jié)

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估護(hù)理干預(yù)能夠明顯延長ICU需實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療重癥病人非計(jì)劃性下機(jī)及管路使用時(shí)間,改善病人腎功能及生活質(zhì)量,干預(yù)效果滿意,值得臨床重視。然而本研究納入病例數(shù)較少,缺乏大樣本隨機(jī)抽樣,導(dǎo)致研究結(jié)果存在一定偏頗,在日后研究中需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步探討。