孫丹影,李洛瑤,楊冬梅

由于病情較為復(fù)雜多變,且病情危重,對(duì)于自然通氣或氧合功能異常的重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病人而言,機(jī)械通氣為其恢復(fù)有效通氣、改善氧合的支持手段,為疾病的治療爭(zhēng)取有利時(shí)間。機(jī)體口腔微生態(tài)環(huán)境處于相對(duì)平衡的狀態(tài),而機(jī)械通氣的氣管插管操作,可破壞口腔的保護(hù)屏障,引起口腔微生態(tài)失衡,為口腔定植菌的傳播創(chuàng)造條件,引起口腔炎癥,致使機(jī)體其他系統(tǒng)器官的正常狀態(tài)遭受干擾,導(dǎo)致局部或全身疾病的發(fā)生[1-2]。復(fù)方硼砂含漱液可保護(hù)口腔黏膜,為口腔消毒防腐,現(xiàn)常應(yīng)用于口腔疾病,可減輕口腔炎癥[3]。研究表明,聚維酮碘含漱液可改善臨床病人口腔狀況,緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)[4]。本研究旨在探索聚維酮碘含漱液與復(fù)方硼砂含漱液預(yù)防氣管插管機(jī)械通氣病人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator-associated pneumonia,VAP)的效果對(duì)比及其對(duì)細(xì)菌定植的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2021年1月—2022年3月102例ICU氣管插管機(jī)械通氣病人為研究對(duì)象,按隨機(jī)數(shù)字表法分為傳統(tǒng)組和干預(yù)組各51例。傳統(tǒng)組51例,男27例,女24例;年齡23～67(44.82±12.84)歲;神經(jīng)系統(tǒng)疾病21例,呼吸系統(tǒng)疾病17例,多發(fā)性外傷8例,其他5例。干預(yù)組51例,男29例,女22例;年齡23～67(44.78±12.93)歲;神經(jīng)系統(tǒng)疾病17例,呼吸系統(tǒng)疾病20例,多發(fā)性外傷9例,其他5例。兩組基線資料經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):機(jī)械通氣時(shí)間大于48 h;行氣管插管前沒有呼吸系統(tǒng)感染情況;病人與家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):顱底骨折、口鼻腔畸形、口鼻外傷;有義齒、齲齒;凝血功能異常;對(duì)含漱液過敏;因心臟、呼吸驟停等需急性氣管插管。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(倫理批號(hào)20210113)。

1.2 方法 傳統(tǒng)組所用含漱液為復(fù)方硼砂含漱液(上海運(yùn)佳黃浦制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022772,規(guī)格:250 mL/瓶),干預(yù)組所用含漱液為聚維酮碘含漱液(杭州民生藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20061090,規(guī)格:250 mL/瓶),口腔護(hù)理操作相同,具體如下:口腔護(hù)理由2名護(hù)士配合完成,于正式口腔護(hù)理前,向病人及家屬做好解釋工作。清潔病人口腔與氣道內(nèi)痰液,調(diào)整為22～32cmH2O(1cmH2O=0.098 kPa)的氣囊壓力,記錄氣管插管刻度。抬高床頭,使其頭偏向一側(cè),其中1名護(hù)士應(yīng)用一次性注射器抽吸含漱液20 mL與0.9%氯化鈉溶液130 mL,連接沖洗式牙刷,依次沖洗病人牙齒、頰部、舌面、咽部、硬腭區(qū),另1名護(hù)士應(yīng)用吸痰管吸凈病人口腔內(nèi)液體。待沖洗干凈病人口腔一側(cè),移氣管插管到另一側(cè),以相同方法沖洗對(duì)側(cè)口腔,沖洗至吸出液澄清。沖洗期間密切關(guān)注病人狀態(tài),使血氧飽和度(SpO2)高于90%。待完成口腔護(hù)理,固定氣管插管,行口腔護(hù)理,每天3次。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 VAP發(fā)生情況 參照《中國(guó)成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[5]評(píng)估VAP,統(tǒng)計(jì)并計(jì)算VAP發(fā)生率。

1.3.2 病菌發(fā)生情況 于干預(yù)2周后,醫(yī)務(wù)人員于無菌條件下采集標(biāo)本,收集病人當(dāng)天第1次口腔護(hù)理后的口咽拭子和前氣管分泌物置于標(biāo)本采集管。于2 mL的磷酸鹽緩沖液中浸入采樣后的拭子毛刷,震蕩20 s,將移液槍吸取的適量混勻標(biāo)本接種至顯色培養(yǎng)基平皿,應(yīng)用SD56-DW-16型細(xì)菌涂布接種儀對(duì)菌落進(jìn)行均勻涂布,于37 ℃孵育,待48 h后對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果即口咽、氣管內(nèi)定植菌發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3.3 口腔情況 ①口腔黏膜完整性:責(zé)任護(hù)士通過肉眼觀察口腔黏膜完整情況;②口臭陽(yáng)性情況:應(yīng)用感官分析法,病人距離責(zé)任護(hù)士鼻部10 cm左右的位置處緩緩張口呼吸,責(zé)任護(hù)士應(yīng)用鼻子的嗅覺評(píng)估口臭情況,明確有無異常氣味;③統(tǒng)計(jì)并記錄口腔潰瘍發(fā)生情況。

1.3.4 機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間 比較兩組機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況 傳統(tǒng)組出現(xiàn)VAP 6例,干預(yù)組無VAP發(fā)生。經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),干預(yù)組VAP發(fā)生率0例,低于傳統(tǒng)組11.76%(P=0.0267,P<0.05)。

2.2 病菌發(fā)生情況 干預(yù)組口咽、氣管內(nèi)定植菌發(fā)生率15.69%、9.80%,低于傳統(tǒng)組33.33%、25.49%(P<0.05),見表1。

表1 兩組病人病菌發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.3 口腔情況 干預(yù)組口腔黏膜完整率94.12%與傳統(tǒng)組88.24%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)組口臭陽(yáng)性率6.00%、口腔潰瘍率13.73%,低于傳統(tǒng)組19.61%、31.37%(P<0.05),見表2。

表2 兩組病人口腔情況比較 單位:例(%)

2.4 機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間 干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間低于傳統(tǒng)組(P<0.05),見表3。

表3 機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間 單位:分

3 討論

3.1 聚維酮碘含漱液可調(diào)節(jié)病人病菌發(fā)生及VAP發(fā)生情況 正常情況下口腔微生物群落之間、微生物與宿主機(jī)體之間密切且復(fù)雜的相互作用維持著宿主機(jī)體健康,而口腔內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)易受外界干擾,這種生態(tài)平衡被打破易引發(fā)疾病[6-9]。復(fù)方硼砂含漱液為一種復(fù)方制劑藥物,其主要成分為硼砂、碳酸氫鈉、液化酚和甘油,具有防腐消毒作用,可減少VAP風(fēng)險(xiǎn),使口咽、氣管內(nèi)菌體定植水平有所改善[10]。而聚維酮碘含漱液借助其高分子聚合物的絡(luò)合作用,其與黏膜接觸時(shí),促進(jìn)游離碘的持續(xù)釋放,可多靶位攻擊病原體,并使病原體的細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)得以穿透破壞,通過其強(qiáng)氧化性,對(duì)菌體內(nèi)部的還原糖蛋白質(zhì)以及巰基化合物進(jìn)行氧化,促使菌體蛋白質(zhì)變性沉淀,發(fā)揮快速殺菌作用,且具有持久抑菌的效果,有效改善口咽及氣管定植菌情況,調(diào)節(jié)口腔菌群平衡狀態(tài),改善口腔衛(wèi)生環(huán)境,降低VAP發(fā)生率[11]。結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)Fisher確切概率法檢驗(yàn),干預(yù)組VAP發(fā)生率低于傳統(tǒng)組;干預(yù)組口咽、氣管內(nèi)定植菌發(fā)生率低于傳統(tǒng)組,表明聚維酮碘含漱液可改善病菌發(fā)生情況,減少VAP發(fā)生。該結(jié)論與黃立朋等[12]研究結(jié)果一致,聚維酮碘可有效預(yù)防VAP發(fā)生。

3.2 聚維酮碘含漱液可調(diào)節(jié)病人口腔情況 結(jié)果顯示兩組口腔黏膜完整率經(jīng)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;干預(yù)組口臭陽(yáng)性率、口腔潰瘍率低于傳統(tǒng)組,表明聚維酮碘含漱液可改善口腔情況。復(fù)方硼砂含漱液的應(yīng)用可保護(hù)口腔黏膜,利于口腔黏膜保持完整,其中的硼砂和液化酚具有消毒防腐作用,但長(zhǎng)期應(yīng)用可能引起病人口舌麻木,影響口腔情況的調(diào)節(jié)效果[13]。聚維酮碘含漱液所含有的聚乙烯吡咯烷酮為非離子表面活性劑,通過和碘結(jié)合為絡(luò)合物,促進(jìn)游離碘持續(xù)性釋放,發(fā)揮持久性抑菌作用,利于口腔細(xì)菌負(fù)荷的減輕;且高分子聚合物可使得含漱液的滲透性增強(qiáng),增加滲入口咽深部的有效成分濃度,避免口腔炎癥的發(fā)生,確保口腔黏膜完整,減少口臭發(fā)生,降低口腔潰瘍風(fēng)險(xiǎn)[14]。李晶等[15]指出,聚維酮碘對(duì)口腔炎癥確有明顯改善效果,與本研究結(jié)果相似。

3.3 聚維酮碘含漱液可調(diào)節(jié)病人機(jī)械通氣及ICU治療時(shí)間 ICU氣管插管機(jī)械通氣易損傷口腔物理屏障,增加致病菌增殖機(jī)會(huì),誘導(dǎo)口腔炎癥,影響機(jī)械通氣質(zhì)量[16-18]。復(fù)方硼砂含漱液通過硼砂、碳酸氫鈉、甘油之間發(fā)生反應(yīng),促進(jìn)甘油硼酸鈉的形成,發(fā)揮口腔消毒防腐作用,減輕因機(jī)械通氣引起的口腔內(nèi)炎癥,但長(zhǎng)期應(yīng)用病人可能出現(xiàn)味覺改變,影響機(jī)械通氣及ICU治療效果[19]。聚維酮碘含漱液因其強(qiáng)氧化性促使菌體中的活性基團(tuán)得以氧化,促進(jìn)菌體變性沉淀,致使口咽、氣管等黏膜區(qū)域菌體黏附能力降低,改善口腔微生態(tài)環(huán)境,降低氣管插管操作對(duì)口腔菌群造成的負(fù)面影響,避免因口腔菌群失衡對(duì)機(jī)械通氣的干擾,改善機(jī)械通氣的通氣質(zhì)量,減少機(jī)械通氣時(shí)間,為疾病治療爭(zhēng)取有效時(shí)間,縮短ICU治療時(shí)長(zhǎng)[20]。研究顯示干預(yù)組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU治療時(shí)間低于傳統(tǒng)組,表明聚維酮碘含漱液可調(diào)節(jié)機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間。許美卿等[21]研究證實(shí),聚維酮碘可縮短ICU治療時(shí)間,與本研究結(jié)果相同。

綜上所述,聚維酮碘含漱液行口腔護(hù)理干預(yù),可改善ICU氣管插管機(jī)械通氣病人的機(jī)械通氣時(shí)間及ICU治療時(shí)間,調(diào)節(jié)病菌發(fā)生情況及口腔情況,降低VAP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),療效優(yōu)于復(fù)方硼砂含漱液干預(yù)。本研究應(yīng)用聚維酮碘含漱液,因其良好的穩(wěn)定性及強(qiáng)殺菌能力,輔助機(jī)械通氣干預(yù),為ICU病人的治療取得有利時(shí)間,對(duì)ICU氣管插管機(jī)械通氣病人的口腔護(hù)理干預(yù)有重要借鑒價(jià)值。但因本研究的研究時(shí)長(zhǎng)較短,研究對(duì)象的數(shù)量較少,結(jié)果可能與實(shí)際有所偏差,應(yīng)延長(zhǎng)研究時(shí)限,增加樣本納入量,優(yōu)化研究方案,作深入性研究。