朱乾榮,張玉英

急性心肌梗死是指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化誘發(fā)血栓形成,堵塞冠狀動(dòng)脈及其分支,心肌局部急性缺血壞死所致的一種疾病,該病起病急,病情進(jìn)展快,若搶救不及時(shí),可引起大面積心肌梗死,誘發(fā)心源性休克,直接危及病人生命[1-2]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)(PCI)是治療急性心肌梗死的主要治療手段,其可有效快速疏通堵塞的冠狀動(dòng)脈,挽救瀕死的心肌,改善心肌血供,降低病死率[3-4]。但是PCI術(shù)后仍會(huì)出現(xiàn)心肌梗死再?gòu)?fù)發(fā)的情況,且有報(bào)告稱,不健康的生活方式如不良的睡眠習(xí)慣是誘發(fā)心肌再梗死的危險(xiǎn)因素之一[5]。PCI術(shù)本身屬于一種應(yīng)激源,術(shù)后病人擔(dān)憂病情恢復(fù)情況容易產(chǎn)生心理彈性反應(yīng),影響病人預(yù)后[6]。常規(guī)的護(hù)理手段多重視的是疾病本身及其并發(fā)癥的護(hù)理,而對(duì)病人心理、睡眠等的重視程度欠佳。聚焦解決模式是近些年發(fā)展起來的一種充分尊重個(gè)體、相信個(gè)體自身潛能的臨床干預(yù)模式,其主要強(qiáng)調(diào)的是通過挖掘病人個(gè)體資源,激發(fā)個(gè)體(團(tuán)體)的潛能及優(yōu)勢(shì)[7-8]。本研究主要探討聚焦解決模式對(duì)PCI術(shù)后急性心肌梗死病人睡眠質(zhì)量及心理彈性和自護(hù)能力的影響,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年8月—2022年11月在本院接受PCI治療的急性心肌梗死病人92例,采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和研究組,各46例。對(duì)照組男22例,女24例;年齡48～69(57.5±5.7)歲;梗死類型:急性ST段抬高型31例,急性非ST段抬高型15例;美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí):Ⅱ級(jí)18例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)14例。研究組男19例,女27例;年齡45～69(56.9±6.2)歲;梗死類型:急性ST段抬高型35例,急性非ST段抬高型11例;NYHA分級(jí):Ⅱ級(jí)16例,Ⅲ級(jí)19例,Ⅳ級(jí)11例。兩組病人基本資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[9]中急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)心血管造影等檢查確診者;年齡40～70歲;接受PCI手術(shù)治療,且順利完成者;NYHA分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)者;對(duì)本研究知情并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):伴有凝血系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病者;惡性腫瘤者;入組前3個(gè)月內(nèi)接受其他手術(shù)者;嚴(yán)重肝、腎功能異常者;合并有精神疾病或認(rèn)知功能異常者等。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組病人住院期間接受常規(guī)護(hù)理,如入院后健康宣教、用藥指導(dǎo)、病情監(jiān)測(cè)及生活護(hù)理等。

1.2.2 研究組 研究組病人住院期間接受聚焦解決干預(yù)模式,具體如下。①成立聚焦解決模式干預(yù)小組。由護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師各1人及護(hù)士5人組成,所有人員需經(jīng)過專門的聚焦解決干預(yù)模式相關(guān)知識(shí)培訓(xùn),考核合格后方可上崗。②通過描述問題、構(gòu)建具體可行目標(biāo)、探查“例外”發(fā)生、給予反饋、評(píng)估改進(jìn)5個(gè)方面構(gòu)建聚焦解決干預(yù)方案,具體如下。

1.2.2.1 描述問題 搜集病人一般資料及病歷資料,了解病人家庭等基本情況、具體病情及病情進(jìn)展趨勢(shì),以溫和的語言和病人進(jìn)行溝通,鼓勵(lì)病人以正確的心態(tài)積極面對(duì)疾病,挖掘病人解決問題的潛力,并對(duì)病人的心理彈性和睡眠質(zhì)量進(jìn)行評(píng)估,引導(dǎo)并鼓勵(lì)病人自我調(diào)整不良心態(tài)及睡眠質(zhì)量,掌握自我護(hù)理的方法和技巧。

1.2.2.2 構(gòu)建具體可行目標(biāo) 根據(jù)病人目前病情及自身情況,引導(dǎo)病人構(gòu)建具體可行性聚焦解決模式目標(biāo)值,如在心理彈性量表(CD-RISC)評(píng)估中,總分達(dá)到75分以上,如在匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)評(píng)估中,總分達(dá)到10分以上,如在自我護(hù)理能力測(cè)量量表(ESCA)評(píng)估中,總分達(dá)到125分等,并引導(dǎo)病人自己構(gòu)思如何完成該目標(biāo),如可通過“您覺得要想達(dá)到這個(gè)目標(biāo),第一步應(yīng)該怎么做呢?”“若您遇到困難時(shí)您覺得應(yīng)該找誰幫忙呢?”在與病人的交談過程中挖掘病人自我解決問題的能力,并引導(dǎo)其將這個(gè)能力轉(zhuǎn)移至疾病的康復(fù)過程中。

1.2.2.3 探查“例外”發(fā)生 通過心理暗示,結(jié)合正性引導(dǎo)讓病人回憶過去短時(shí)間內(nèi)某種癥狀發(fā)作頻率明顯降低或心理彈性明顯處于高水平的因素,如可以通過“我發(fā)現(xiàn)前兩天您的睡眠質(zhì)量明顯變好了呢,是因?yàn)槟鷮W(xué)習(xí)PCI術(shù)后病人聚焦解決模式健康教育手冊(cè)的緣故嗎?”如“我發(fā)現(xiàn)您昨天一整天心情都很好呢,您能不能告訴我您是怎么做到的呢?”通過這種引導(dǎo)讓病人從“偶然例外”的事件中回憶尋找保持這種“例外”的方法,并鼓勵(lì)其繼續(xù)保持。

1.2.2.4 給予反饋 護(hù)理人員借助CD-RISC、ESCA及PSQI進(jìn)行評(píng)估,明確病人的評(píng)估值是否達(dá)到目標(biāo)值,通過繪制圖形如曲線圖或柱狀圖等,以不同顏色表示評(píng)估值和目標(biāo)值,并告知病人其具體意義,讓病人有更直觀的認(rèn)知,對(duì)于超過目標(biāo)值的病人給予適當(dāng)?shù)莫?jiǎng)勵(lì),對(duì)于未達(dá)到目標(biāo)值的病人也要給予語言的鼓勵(lì),增強(qiáng)其繼續(xù)努力的信心。

1.2.2.5 評(píng)估改進(jìn) 護(hù)理人員根據(jù)康復(fù)過程中存在的未解決問題,查閱相關(guān)文獻(xiàn),總結(jié)經(jīng)驗(yàn),明確改進(jìn)措施,并將其納入下一輪聚焦解決護(hù)理環(huán)節(jié),以實(shí)現(xiàn)護(hù)理工作的持續(xù)改進(jìn)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 PSQI 采用PSQI[10]評(píng)估病人干預(yù)前后睡眠質(zhì)量,PSQI量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.796,包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物使用及日間功能障礙7個(gè)維度,每個(gè)維度0～3分,共計(jì)21分,分值越低,提示病人睡眠質(zhì)量越好。

1.3.2 CD-RISC 采用CD-RISC[11]評(píng)估病人干預(yù)前后心理彈性變化,CD-RISC量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.832,主要包括力量性(8個(gè)條目,32分)、堅(jiān)韌性(13個(gè)條目,52分)、樂觀性(4個(gè)條目,16分)3個(gè)維度共25個(gè)條目,每個(gè)條目采用0～4分5級(jí)評(píng)分法,CD-RISC總分共計(jì)100分,分值越高,提示病人心理彈性水平越好。

1.3.3 ESCA 采用ESCA[12]評(píng)估病人干預(yù)前后自護(hù)能力變化,ESCA量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.820,包括自我護(hù)理技能(56分)、自我概念(44分)、健康知識(shí)水平(40分)及自我責(zé)任感(32分)4個(gè)維度,總分172分,分值越高,提示病人自護(hù)能力越強(qiáng)。

2 結(jié)果

表1 兩組病人干預(yù)前后PSQI評(píng)分比較 單位:分

表2 兩組病人干預(yù)前后CD-RISC評(píng)分比較 單位:分

表3 兩組病人干預(yù)前后ESCA評(píng)分比較 單位:分

3 討論

研究顯示,急性心肌梗死病人PCI術(shù)后病人病死率可由原來的15%降至4%～6%,但術(shù)后不健康的生活方式如不良的睡眠習(xí)慣等可導(dǎo)致術(shù)后心肌再梗死,進(jìn)一步加重心肌不可逆性損傷,嚴(yán)重者甚至可直接危及病人生命[13]。傳統(tǒng)護(hù)理手段的關(guān)注點(diǎn)僅為疾病本身及并發(fā)癥的護(hù)理,而幾乎完全忽略病人對(duì)自身的護(hù)理技巧及對(duì)所患疾病相關(guān)知識(shí)的掌握程度。

聚焦解決干預(yù)模式就是通過與病人的溝通、鼓勵(lì)及引導(dǎo),協(xié)助病人挖掘自身所具備的解決問題的能力及自我護(hù)理的潛能,鼓勵(lì)病人通過提高自身護(hù)理技巧,積極解決康復(fù)過程中遇到問題的一種護(hù)理干預(yù)模式[14]。目前該護(hù)理干預(yù)模式在外科術(shù)后應(yīng)用較為廣泛,對(duì)于手術(shù)后的病人而言,充足、高質(zhì)量的睡眠對(duì)促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)至關(guān)重要,多數(shù)病人因擔(dān)心術(shù)后的康復(fù)問題,加之受疾病的折磨等諸多因素的影響,其睡眠質(zhì)量下降,病人容易胡思亂想,進(jìn)一步加重其不良心理情緒的發(fā)展,對(duì)術(shù)后恢復(fù)是極為不利的[15-16]。曹源等[17]研究顯示,相較于正常人,睡眠障礙人群更容易出現(xiàn)靜息心率增加、心率變異性降低、β腦電波活動(dòng)激活等變化,而這些又是心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素,故而保持良好的睡眠對(duì)降低不良心腦血管事件及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)均是極為重要的。本研究中,干預(yù)后研究組病人PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組,提示聚焦解決模式的護(hù)理方式可更明顯地改善PCI術(shù)后急性心肌梗死病人睡眠質(zhì)量,推測(cè)是因?yàn)榫劢菇鉀Q模式是在尊重病人的前提下為病人開展的系列護(hù)理干預(yù)手段,其通過發(fā)掘病人最大潛能促使病人積極主動(dòng)參與術(shù)后的護(hù)理及自身疾病的管理,病人自尊心及戰(zhàn)勝疾病的自信心均得到有效的提高,心理壓力也得到有效的緩解或消除,故而有助于睡眠質(zhì)量的提高[18]。

心理彈性最早是由美國(guó)心理學(xué)家Anthony于20世紀(jì)70年代提出的,經(jīng)過幾十年的發(fā)展,現(xiàn)已成為國(guó)際心理學(xué)界研究的熱點(diǎn)問題,并在心理學(xué)、護(hù)理學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)等各學(xué)科受到越來越多的重視。心理彈性可以看作是一個(gè)人的一種能力和品質(zhì),是個(gè)體所具有的特征,簡(jiǎn)單地可以理解為心理彈性是個(gè)體從消極經(jīng)歷中恢復(fù)過來,并且靈活地適應(yīng)外界多變環(huán)境的能力[19]。住院病人心理彈性大多低于正常人群,急性心肌梗死病人受突如其來的疾病的打擊和對(duì)PCI術(shù)后預(yù)后問題的擔(dān)憂等,導(dǎo)致其心理的抗壓能力下降,很難從疾病的陰影中恢復(fù)正常。本研究中,干預(yù)后研究組病人CD-RISC中力量性、堅(jiān)韌性、樂觀性評(píng)分及CD-RISC總分和ESCA中自我護(hù)理技能、自我概念、健康知識(shí)水平、自我責(zé)任感評(píng)分及ESCA總分均明顯高于對(duì)照組,提示聚焦解決模式對(duì)PCI術(shù)后急性心肌梗死病人的心理彈性具有更明顯的改善效果,同時(shí)也更明顯地提升了病人的自我護(hù)理能力,這一結(jié)論與周穎[20]研究結(jié)果一致。該結(jié)果說明通過與病人溝通交流,引導(dǎo)病人構(gòu)建具體可行性聚焦解決模式目標(biāo)值,等于為病人提供了可發(fā)掘自我潛能的平臺(tái),病人有目標(biāo)就有動(dòng)力,會(huì)自主地參與日常護(hù)理技巧的練習(xí)及疾病相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)和了解,將傳統(tǒng)被動(dòng)接受護(hù)理轉(zhuǎn)變?yōu)榉e極主動(dòng)參與的護(hù)理模式,發(fā)揮病人自身最大潛能,進(jìn)而提高其面對(duì)問題時(shí)的處理能力和解決問題的積極性,在這種自信中找到維持自身高水平的心理彈性和自我護(hù)理能力的方法。

綜上所述,聚焦解決模式對(duì)PCI術(shù)后急性心肌梗死病人的睡眠質(zhì)量和心理彈性均有明顯的改善效果,同時(shí)也明顯提升了病人的自我護(hù)理能力。