楊凡星,夏莉娟,封 芳

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是一種以侵蝕性、對(duì)稱性多關(guān)節(jié)炎為主要臨床表現(xiàn)的慢性、全身性、自身免疫性疾病,具有病程長(zhǎng)、致殘率高、易反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)[1]。據(jù)統(tǒng)計(jì),我國(guó)RA的患病率為0.42%,男女比約為1∶4,發(fā)病年齡為(45.47±14.40)歲[2],且中重度病人居多,常出現(xiàn)多種合并癥。不但會(huì)引起病人關(guān)節(jié)疼痛、腫脹,而且會(huì)累及內(nèi)臟,加上長(zhǎng)期慢性炎癥及藥物治療造成的不良反應(yīng),導(dǎo)致RA病人發(fā)生肺間質(zhì)病變、冠心病、腦卒中、骨質(zhì)疏松等的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致殘疾,不僅損害病人的身體功能,影響病人的生活質(zhì)量,給病人家庭和社會(huì)帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),也會(huì)給病人帶來極大的心理負(fù)擔(dān),使其患焦慮、抑郁的風(fēng)險(xiǎn)增加。目前全世界在RA病人護(hù)理管理方面已開展大量研究,但未進(jìn)行系統(tǒng)分析。因此,本文基于Web of Science(WOS)數(shù)據(jù)庫(kù),借助CiteSpace軟件對(duì)RA病人護(hù)理管理的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和可視化分析,為今后RA護(hù)理管理的相關(guān)研究提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 以“Web of Science核心合集”數(shù)據(jù)庫(kù)作為檢索工具,檢索1992年1月1日—2021年12月31日以“類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎”和“護(hù)理管理”為主題的文獻(xiàn),檢索式為TS=("arthritis,rheumatoid" OR "rheumatoid arthritis" OR "rheumatic arthritis" OR "rheumarthritis")AND(TS="nursing" OR "nursing management" OR "care" OR "nursing care" OR "health care" OR "nursing care management"),納入文獻(xiàn)類型為"Article"和"Review",納入語言類型為"English",排除重復(fù)文獻(xiàn),共檢索到2 064篇文獻(xiàn),進(jìn)一步閱讀標(biāo)題及摘要排除不相關(guān)文獻(xiàn),共納入1 824篇文獻(xiàn)。

1.2 研究方法 將檢索到的文獻(xiàn)導(dǎo)出選擇“全記錄與引用的參考文獻(xiàn)”,并保存為“純文本”文檔到指定路徑,導(dǎo)入CiteSpace 6.1.2R軟件。將時(shí)間設(shè)定為1992年—2021年,長(zhǎng)度為1,其他參數(shù)為默認(rèn)設(shè)置,節(jié)點(diǎn)類型選擇作者、國(guó)家、機(jī)構(gòu)、期刊及關(guān)鍵詞,繪制可視化圖譜并進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)文量分析 本研究共納入1 824篇文獻(xiàn),其中1 500篇為期刊論文,239篇為綜述,85篇為開放發(fā)表、會(huì)議論文。由圖1可以看出RA病人護(hù)理管理相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。1992年—1994年為起步階段,發(fā)文量較少不足10篇,1994年—2021年為發(fā)展階段,雖然中間出現(xiàn)發(fā)文量的波動(dòng),但總體仍呈上升趨勢(shì),并在2018年和2021年達(dá)到高峰為94篇。

圖1 RA病人護(hù)理管理相關(guān)文獻(xiàn)年發(fā)表量

2.2 發(fā)文作者分析 使用CiteSpace軟件,節(jié)點(diǎn)類型選擇“author”,得到828個(gè)節(jié)點(diǎn)、668條連線的作者合作關(guān)系圖譜見圖2。其中發(fā)文頻次居于前5位的作者分別為來自馬來西亞的BOONEN A、荷蘭的VAN DE LAAR MAFJ、荷蘭的MART A F J VAN DE LAAR、荷蘭的TAAL E、美國(guó)的YELIN E,發(fā)文頻次分別為17、15、11、10、7次。

圖2 作者合作關(guān)系圖譜

2.3 國(guó)家、機(jī)構(gòu)分析 使用CiteSpace軟件,節(jié)點(diǎn)類型選擇“country”和“institution”,得到1 432個(gè)節(jié)點(diǎn)、6 417條連線的國(guó)家機(jī)構(gòu)合作關(guān)系圖譜。共涉及55個(gè)國(guó)家,發(fā)文頻次排名前5位的國(guó)家是美國(guó)578次、英國(guó)208次、荷蘭194次、加拿大154次、瑞士93次;中心性前5位的國(guó)家是美國(guó)0.48、英國(guó)0.14、澳大利亞0.13、阿拉伯0.11、墨西哥0.09,而中國(guó)發(fā)文頻次為33次,中心性為0.01。發(fā)文頻次前5位的機(jī)構(gòu)是英國(guó)多倫多大學(xué)39次、荷蘭拉德堡德奈梅亨大學(xué)33次、荷蘭萊頓大學(xué)32次、瑞典卡羅林斯卡學(xué)院29次、荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)29次;中心性前5位的機(jī)構(gòu)是荷蘭馬斯特里赫特大學(xué)0.11、加拿大不列顛哥倫比亞大學(xué)0.09、瑞典卡羅林斯卡學(xué)院0.08、英國(guó)多倫多大學(xué)0.07和美國(guó)哈佛大學(xué)0.07。

2.4 期刊共被引情況 期刊共被引反映了某些期刊研究方向之間的結(jié)構(gòu),期刊共被引的關(guān)系越密切,其收錄文獻(xiàn)的主題越相近。使用CiteSpace軟件,點(diǎn)類型選擇“Cited Journal”,得到555個(gè)節(jié)點(diǎn)、4 089條連線的期刊共被引圖譜。其中共被引排名前10位的期刊被引頻次和影響因子具體情況如下:JRHEUMATOL(869次,5.346)、ARTHRITISRHEUM(712次,8.4)、ANNRHEUMDIS(696次,27.973)、RHEUMATOLOGY(650次,7.046)、ARTHRITCARERES(635次,5.178)、MEDCARE(593次,3.178)、ARTHRITRHEUM-ARTHR(585次,7.2)、JAMA-JAMMEDASSOC(514次,157.335)、SOCSCIMED(407次,5.379)、LANCET(375次,202.731)。

2.5 文獻(xiàn)共被引分析 使用CiteSpace軟件,點(diǎn)類型選擇“reference”,得到1 385個(gè)節(jié)點(diǎn)、4 294條連線的文獻(xiàn)共被引圖譜,見圖3。共被引強(qiáng)度居于前5位的是Smolen等[3](2014年,28次)、Singh J A等[4](2016年,22次)、SmolenJS等[5](2017年,21次)、SinghJA等[6](2012年,18次)、Smolen J S等[7](2016年,16次)。

圖3 被引文獻(xiàn)的共被引頻次圖譜

2.6 關(guān)鍵詞分析

2.6.1 高頻關(guān)鍵詞分析 在CiteSpace中節(jié)點(diǎn)類型選擇“keyword”,得到626個(gè)節(jié)點(diǎn)數(shù),6 156條連線數(shù)的關(guān)鍵詞共現(xiàn)圖譜。本研究將含義相近的關(guān)鍵詞合并,并排除“rheumatoid arthritis、arthritis”等關(guān)鍵詞后,關(guān)鍵詞頻數(shù)前5位的是生活質(zhì)量(quality of life)276次,照護(hù)(care)235次,健康(health)177次,殘疾(disability)157次,疾病(disease)148次;關(guān)鍵詞中心度前5位的是照護(hù)(care)0.08,殘疾(disability)0.07,抑郁(depression)0.07,健康狀況(health status)0.07,隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(randomized controlled trial)0.07,慢性疾病(chronic disease)0.07,隨訪(follow up)0.07。綜合分析熱點(diǎn)關(guān)鍵詞為生活質(zhì)量、照護(hù)、疾病、殘疾、健康狀況、隨訪。

2.6.2 關(guān)鍵詞聚類分析 將626個(gè)關(guān)鍵詞聚合得到58個(gè)聚類群,取前11個(gè)聚類群,聚類的同質(zhì)性較好,每個(gè)聚類包含的關(guān)鍵詞及主要內(nèi)容見表1?？梢詫?1個(gè)聚類分為三大方向:聚類0、4和5主要是評(píng)價(jià)RA病人用藥治療的護(hù)理;聚類7、8、9和11主要是RA病人合并癥及并發(fā)癥的護(hù)理;聚類1、2、3、6和10主要是RA病人慢病管理方案的探索。

表1 關(guān)鍵詞聚類分析及主要內(nèi)容

3 討論

3.1 RA護(hù)理管理領(lǐng)域發(fā)文量分析 近30年來RA病人護(hù)理管理領(lǐng)域的研究發(fā)文量整體呈增長(zhǎng)趨勢(shì),并在2018年和2021年達(dá)到高峰,可能是因?yàn)椴∪藢?duì)生活質(zhì)量提高的需求不斷增加,國(guó)外研究者對(duì)RA病人護(hù)理管理領(lǐng)域研究的關(guān)注度不斷增加,致力于提高RA病人的生活質(zhì)量和生存率。

3.2 RA護(hù)理管理領(lǐng)域發(fā)文作者、國(guó)家及機(jī)構(gòu)分析 綜合作者、國(guó)家、機(jī)構(gòu)的發(fā)文頻次和中心度分析,發(fā)文頻次前5位的作者中只有前2位作者(來自馬來西亞的BOONEN A和來自荷蘭的VAN DE LAAR MAFJ)的中心度較高,為0.01,但缺少核心作者群,說明作者間的合作與交流仍有待加強(qiáng)。高產(chǎn)機(jī)構(gòu)來自美國(guó)、英國(guó)、加拿大和荷蘭,節(jié)點(diǎn)之間的連線說明這些國(guó)家及機(jī)構(gòu)之間的合作較為緊密。而我國(guó)在該領(lǐng)域SCI的發(fā)文量與國(guó)外相比存在差距,并且缺少合作與交流,因此我國(guó)學(xué)者應(yīng)在加強(qiáng)RA病人疾病管理研究的同時(shí)促進(jìn)與國(guó)外學(xué)者的交流和合作。

3.3 RA護(hù)理管理領(lǐng)域期刊及文獻(xiàn)共被引情況分析 通過分析排名前10位的共被引期刊發(fā)現(xiàn),這些期刊的被引頻次及影響因子均處于較高水平,說明RA病人的護(hù)理管理研究正處于發(fā)展階段。分析該領(lǐng)域排名前10位的共被引文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),這些文獻(xiàn)均收錄于期刊AnnRheumDis、ArthritisRheumatol和ArthritisCareRes(Hoboken),這3本期刊的影響因子分別為27.97,15.08,5.17,說明共被引文獻(xiàn)的質(zhì)量相對(duì)較高;除此之外,文獻(xiàn)的較高引用率說明該文獻(xiàn)在該領(lǐng)域有較高的影響力。經(jīng)進(jìn)一步查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)高被引頻次的文獻(xiàn)主要是RA病人藥物治療的管理,和以病人的臨床癥狀為主的護(hù)理管理。

3.4 RA病人護(hù)理管理領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)分析

3.4.1 用藥治療的護(hù)理 通過關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)用藥治療的護(hù)理是研究熱點(diǎn)之一。RA病人的治療主要依賴長(zhǎng)期藥物治療,如甲氨蝶呤、柳氮璜吡啶或生物制劑等[8]。研究發(fā)現(xiàn)國(guó)外RA病人的用藥依從率為58%～75%,并且會(huì)隨著用藥時(shí)間的延長(zhǎng)而下降[9]。這可能是因?yàn)镽A病人用藥種類多、調(diào)整頻繁、方案復(fù)雜,又缺少長(zhǎng)期有效的管理。有研究表明病人堅(jiān)持長(zhǎng)期服藥可以更好地控制疾病和減緩其進(jìn)展,而風(fēng)濕免疫科護(hù)士的健康教育在其中就起著關(guān)鍵作用,參考病人需求和疾病特征,制定有效的干預(yù)措施,可以幫助促進(jìn)病人的用藥行為,提高其用藥依從性。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)60%以上的RA病人有長(zhǎng)期用藥的信念,但用藥依從性較差,嚴(yán)重影響病人的治療效果和預(yù)后,說明僅對(duì)RA病人的用藥信念進(jìn)行干預(yù)不能很好地提高用藥行為,因此促進(jìn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人長(zhǎng)期服藥信念向行為的轉(zhuǎn)變十分重要[10]。研究發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)程醫(yī)療在管理風(fēng)濕性疾病方面具有可行性和有效性,并可被病人及醫(yī)護(hù)人員接受[11]。研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)采用遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)行病人的管理時(shí),干預(yù)6個(gè)月與干預(yù)12個(gè)月相比較,干預(yù)12個(gè)月的管理效果更好,更有利于提高病人的依從性[12]。

3.4.2 合并癥與并發(fā)癥護(hù)理 通過關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)合并癥及并發(fā)癥的護(hù)理是研究熱點(diǎn)之一,主要探討如何改善病人合并癥及并發(fā)癥的癥狀,促進(jìn)疾病的緩解。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)65%的RA病人存在慢性疼痛[13];48%的RA病人出現(xiàn)抑郁,60%～80%的RA病人出現(xiàn)疲勞或睡眠障礙[14];超過80%的RA病人出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[15]。疲勞、關(guān)節(jié)炎和畸形是RA的主要并發(fā)癥,會(huì)導(dǎo)致病人身體功能障礙,影響病人的心理和精神狀況;最常見的癥狀是疼痛,對(duì)病人身體功能和生活質(zhì)量產(chǎn)生負(fù)面影響[16]。歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(EULAR)建議功能鍛煉應(yīng)成為RA病人標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理的組成部分[17]。研究發(fā)現(xiàn)有規(guī)律的鍛煉計(jì)劃可以減輕炎癥反應(yīng),緩解負(fù)面情緒,增強(qiáng)身體功能并提高生存質(zhì)量[18]。目前國(guó)外研究中對(duì)RA病人進(jìn)行的運(yùn)動(dòng)方式包括有氧運(yùn)動(dòng)、力量訓(xùn)練、水上抗阻訓(xùn)練等,這些研究在持續(xù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度及結(jié)果方面各不相同。因此,對(duì)于RA病人來說,根據(jù)癥狀選擇不同的運(yùn)動(dòng)方式并制訂個(gè)體化的功能鍛煉方案才能使運(yùn)動(dòng)效果最大化。

3.4.3 生活質(zhì)量及慢病管理方案的探索 通過關(guān)鍵詞分析發(fā)現(xiàn)隨訪和生活質(zhì)量是研究熱點(diǎn)之一。隨著RA發(fā)病率、致殘率及醫(yī)療費(fèi)用的不斷增加,美國(guó)學(xué)者率先提出慢性病管理模型(chronic care model,CCM),即由專科醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、營(yíng)養(yǎng)師等主動(dòng)為病人提供系統(tǒng)的、科學(xué)的疾病管理服務(wù)。采用不同的慢性病管理模式,如延續(xù)性護(hù)理、自我管理、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理等,從加強(qiáng)病人健康教育、長(zhǎng)期隨診、促進(jìn)醫(yī)患溝通以及提高病人自我管理能力等多個(gè)角度進(jìn)行干預(yù),阻止疾病進(jìn)展,改善病人生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)自我管理計(jì)劃應(yīng)針對(duì)疾病活動(dòng)度低的RA病人,多學(xué)科團(tuán)隊(duì)護(hù)理應(yīng)針對(duì)疾病活動(dòng)度高或新診斷為RA的病人[19-20]。但國(guó)內(nèi)RA的慢病管理仍處于起步階段。研究發(fā)現(xiàn)RA病人的健康相關(guān)生活質(zhì)量受疾病活動(dòng)度、心理狀況、社會(huì)和文化因素等的影響[19]。由于文化水平、經(jīng)濟(jì)狀況及年齡等多種因素的影響,RA病人的自我管理能力居于較低水平,為了極大地調(diào)動(dòng)病人的主觀能動(dòng)性,需了解RA病人個(gè)性化的自我管理影響因素,根據(jù)病人自我管理的不足,制訂個(gè)性化自我管理干預(yù)方案,同時(shí)發(fā)揮家庭照顧者的作用,協(xié)助督促病人,更有利于病人自我管理能力的提高。

4 小結(jié)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是一種慢性自身免疫性疾病,治療這種疾病是一個(gè)持久漫長(zhǎng)的過程,很難徹底治愈,因此進(jìn)行長(zhǎng)期的護(hù)理管理是必需的。本研究對(duì)Web of Science核心合集中以RA病人護(hù)理管理為主題的相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行可視化分析發(fā)現(xiàn),國(guó)際上RA護(hù)理管理領(lǐng)域的研究總體呈增長(zhǎng)趨勢(shì),高產(chǎn)國(guó)家主要是美國(guó)、英國(guó)及荷蘭。研究熱點(diǎn)主要為用藥治療的護(hù)理、合并癥及并發(fā)癥的護(hù)理、慢病管理的探索。制訂個(gè)性化自我管理干預(yù)方案是未來最具挑戰(zhàn)的研究趨勢(shì)。本研究存在一定的局限性,僅對(duì)Web of Science核心合集的文獻(xiàn)進(jìn)行檢索分析,未檢索其他數(shù)據(jù)庫(kù),今后的研究應(yīng)擴(kuò)大數(shù)據(jù)庫(kù)的檢索,綜合分析國(guó)內(nèi)外該領(lǐng)域的研究現(xiàn)狀及熱點(diǎn)。