夏 磊,孫金姍,莊 若,梁 臣

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)表現(xiàn)為下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度周圍血管病變相關(guān)的足部潰瘍、感染和(或)深部組織破壞,是糖尿病最嚴(yán)重和治療費(fèi)用最高的慢性并發(fā)癥[1]。目前我國是全球發(fā)病人數(shù)最多的國家,有近1億糖尿病病人,其中15%～25%的病人一生中會(huì)發(fā)生足部潰瘍[2]。復(fù)發(fā)性足潰瘍(recurrent foot ulcer)指既往有足潰瘍史的病人再次發(fā)生足潰瘍。無論這次潰瘍發(fā)生的部位是否與上次相同,以及上次愈合的潰瘍與這次潰瘍的時(shí)間間隔有多長[1]。研究表明,我國糖尿病病人1年內(nèi)足潰瘍的發(fā)生率為8.1%[3],而治愈后DFU病人1年內(nèi)復(fù)發(fā)率為31.6%,3年內(nèi)復(fù)發(fā)率高達(dá)60%[4]。復(fù)發(fā)性DFU治療難度增大,可導(dǎo)致截肢甚至死亡等嚴(yán)重后果,為病人及家庭和社會(huì)帶來了沉重的負(fù)擔(dān)[5]。目前,復(fù)發(fā)性DFU逐漸引起國內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注,有關(guān)DFU復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)也日益增多,但缺乏系統(tǒng)整理。為更好地了解復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)研究的研究現(xiàn)狀,本研究從文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)[6]角度出發(fā),對2000年—2022年7月國內(nèi)外復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行計(jì)量學(xué)和可視化分析,探討復(fù)發(fā)性DFU的發(fā)展趨勢及研究熱點(diǎn),以期為臨床及科研提供借鑒和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方、維普、PubMed、Web of Science(WOS)核心合集等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)研究。檢索采用主題詞與自由詞相結(jié)合的檢索方法,中文檢索詞包括“糖尿病足潰瘍”“糖尿病足”“糖尿病潰瘍”“復(fù)發(fā)”。英文檢索詞包括“diabetic foot/diabetic feet/foot ulcer/DFU” “recurrence/recrudescence/relapse”。時(shí)間均限定為2000年1月1日—2022年7月31日。不限制文獻(xiàn)類型。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①內(nèi)容與復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)文獻(xiàn);②中英文發(fā)表的期刊論文。排除標(biāo)準(zhǔn):①重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn);②會(huì)議論文、動(dòng)物研究及新聞報(bào)告等;③與本研究內(nèi)容不符的文獻(xiàn)。

1.3 資料提取與分析 根據(jù)本研究內(nèi)容和目的,將納入文獻(xiàn)導(dǎo)入NoteExpress軟件并進(jìn)行去重,運(yùn)用Excel 軟件摘錄關(guān)鍵信息,包括發(fā)表年份、核心作者、關(guān)鍵詞等。使用CiteSpace 5.6.R5軟件進(jìn)行可視化分析。將時(shí)間設(shè)定為2000年—2022年,長度為1年,以關(guān)鍵詞為網(wǎng)絡(luò)節(jié)點(diǎn)。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)1 392篇,包括CNKI數(shù)據(jù)庫126篇,萬方數(shù)據(jù)庫186篇,維普數(shù)據(jù)庫25篇,PubMed數(shù)據(jù)庫441篇,WOS數(shù)據(jù)庫614篇。將文獻(xiàn)全部導(dǎo)入NoteExpress軟件,去重后閱讀標(biāo)題、摘要及全文,根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn),最終納入829篇文獻(xiàn)進(jìn)行分析。包括中文文獻(xiàn)271篇,英文文獻(xiàn)558篇。

2.2 發(fā)文量分析 通過分析文檔數(shù)量的變化,可以從側(cè)面反映該學(xué)科領(lǐng)域被關(guān)注程度和變化的趨勢[7]。結(jié)果顯示:國內(nèi)外復(fù)發(fā)性DFU的研究年發(fā)文量總體上呈增長趨勢。見圖1。

圖1 國內(nèi)外復(fù)發(fā)性糖尿病足潰瘍文獻(xiàn)年發(fā)文量示意圖

2.3 核心作者分析 發(fā)表論文的數(shù)量在評價(jià)研究人員的工作能力方面起著重要作用。普賴斯定律(Price′s law)表明,核心作者是發(fā)表3篇以上文章的作者[8]。我國核心作者共有26人,發(fā)文量排在前5位的作者依次為許樟榮9篇(3.3%),湯正義7篇(2.5%),顧雪明7篇(2.5%),許蕾6篇(2.2%),冉興無6篇(2.2%)。國外發(fā)文量排名前5位的作者依次為Bus′S A 33篇(5.9%),Armstrong′D G 26篇(4.7%),Van Netten J J 17篇(3.0%),Aragon-Sanchez J 13篇(2.3%),Lipsky B A 12篇(2.2%)。

2.4 文獻(xiàn)高頻詞分析 根據(jù)文獻(xiàn)的標(biāo)題和摘要,關(guān)鍵詞中包含的名詞術(shù)語,國內(nèi)外DFU復(fù)發(fā)相關(guān)文獻(xiàn)中出現(xiàn)頻率最高的10個(gè)主題詞或關(guān)鍵詞見表1及表2。

表1 我國糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)文獻(xiàn)高頻詞(前10位)

表2 國外糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)相關(guān)文獻(xiàn)高頻詞(前10位)

2.5 關(guān)鍵詞聚類圖譜分析 關(guān)鍵詞是文章核心內(nèi)容的提取,通過對關(guān)鍵詞的可視化分析,我們可以確定出當(dāng)前相關(guān)研究的研究熱點(diǎn)[9]。通過繪制國內(nèi)DFU復(fù)發(fā)關(guān)鍵詞聚類視圖,聚類由小到大排序?yàn)榻刂?、糖尿病、臨床療效、干預(yù)措施。具體結(jié)果見圖2。

圖2 國內(nèi)關(guān)鍵詞聚類圖譜分析

國外相關(guān)文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類分析結(jié)果共得到8個(gè)聚類板塊,見圖3。由小到大排序分別為diabetes mellitions(糖尿病)、wound healing(傷口愈合)、therapeutic footwear(治療鞋)、critical limb ischemia(嚴(yán)重肢體缺血)、osteomyelitis(骨髓炎)、compression(壓迫)、charcot foot(夏科足)、management(處理)。

圖3 國外文獻(xiàn)關(guān)鍵詞聚類圖譜分析

2.6 研究熱點(diǎn)前沿 關(guān)鍵詞突現(xiàn)即在短時(shí)間內(nèi)某關(guān)鍵詞頻次突然增加或頻次明顯提高,代表了該領(lǐng)域的研究熱點(diǎn)前沿。國內(nèi)DFU復(fù)發(fā)關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果見圖4。從突現(xiàn)強(qiáng)度來看,“危險(xiǎn)因素”一詞是除足潰瘍之外突現(xiàn)強(qiáng)度最大,高達(dá)2.19,該主題詞代表了目前國內(nèi)對DFU病人創(chuàng)面愈合后復(fù)發(fā)原因的探索。國外DFU復(fù)發(fā)關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果見圖5。其中突現(xiàn)強(qiáng)度最大的詞除ulcer為“amputation(截肢)”,表明截肢與DFU復(fù)發(fā)關(guān)系密切。

圖4 國內(nèi)復(fù)發(fā)性DFU關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

圖5 國外復(fù)發(fā)性DFU關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果

2.6.1 國內(nèi)復(fù)發(fā)性DFU關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果(見圖4)

2.6.2 國外復(fù)發(fā)性DFU關(guān)鍵詞突現(xiàn)結(jié)果(見圖5)

2.6.3 DFU復(fù)發(fā)研究熱點(diǎn)領(lǐng)域 綜合分析文獻(xiàn)高頻詞、關(guān)鍵詞聚類圖譜和關(guān)鍵詞突現(xiàn)主題,可以將國內(nèi)外復(fù)發(fā)性DFU研究大概分為危險(xiǎn)因素研究、技術(shù)干預(yù)及預(yù)防3個(gè)部分,見表3。

表3 DFU復(fù)發(fā)研究熱點(diǎn)領(lǐng)域

3 討論

3.1 國內(nèi)外DFU復(fù)發(fā)研究現(xiàn)狀 近年來復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)英文文獻(xiàn)呈快速增長趨勢,說明全球?qū)FU復(fù)發(fā)的重視不斷提高,我國研究起步相對較晚,發(fā)文量從2013年開始逐漸增多。在作者合作方面,作者之間的合作與交流較少,學(xué)術(shù)交流與合作也不密切。此外,核心作者發(fā)表的論文數(shù)量均未超過10篇,表明該領(lǐng)域尚未形成核心群體和主導(dǎo)研究力量。因此,建議國內(nèi)研究者加大對DFU復(fù)發(fā)的研究力度,重視對DFU病人隨訪,重視作者與機(jī)構(gòu)之間的合作,加強(qiáng)跨機(jī)構(gòu)與跨地區(qū)的合作,開展多中心研究。同時(shí)應(yīng)借鑒國外相關(guān)研究成果,加強(qiáng)國際合作。

3.2 國內(nèi)外DFU復(fù)發(fā)相關(guān)研究熱點(diǎn) 國內(nèi)外復(fù)發(fā)性DFU研究熱點(diǎn)主要集中在危險(xiǎn)因素、技術(shù)干預(yù)及預(yù)防三方面。

3.2.1 DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素研究 國外學(xué)者Dubsky等[10]早在2013年即提出與DFU復(fù)發(fā)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括足底位置、骨感染、糖尿病控制不佳等。近年來,相關(guān)DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素也越來越受到國內(nèi)學(xué)者的關(guān)注[11-14],但這些研究對DFU復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素的識別未能達(dá)成共識,因此有學(xué)者對國內(nèi)外發(fā)表的相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行了Meta分析[15],最終得出Wagner分級(Ⅲ級、Ⅳ級),周圍神經(jīng)病變、周圍血管疾病、多重耐藥菌感染、有截肢史,既往DFU病程≥60 d、血糖控制不良、潛在骨髓炎、足底潰瘍、吸煙是DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。近年來,國內(nèi)外均有學(xué)者針對DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素構(gòu)建相應(yīng)的預(yù)測模型,國外學(xué)者通過對171例有潰瘍史的病人進(jìn)行18個(gè)月隨訪,最終納入的預(yù)測因子包括存在微小病變、獨(dú)居、赤足峰值壓力增加、既往足部潰瘍持續(xù)時(shí)間較長、每日步數(shù)變化較小,模型的受試者工作曲線下面積(ROC)為0.68[16];而國內(nèi)學(xué)者通過對出院的DFU病人進(jìn)行為期1年的隨訪,構(gòu)建出Logistic回歸模型以預(yù)測其復(fù)發(fā)[17]。納入模型的變量包括病人吸煙、足部胼胝、糖尿病周圍神經(jīng)病變、足部皮膚顏色異常及冠心病,模型AUC為0. 855,Hosemer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.118。盡管如此,該模型隨訪時(shí)間短,樣本量不充足、未經(jīng)過外部驗(yàn)證且模型應(yīng)用不夠直觀,未來應(yīng)進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、通過內(nèi)外部驗(yàn)證使得預(yù)測模型能夠更加完善。

3.2.2 DFU技術(shù)干預(yù)研究 目前DFU技術(shù)干預(yù)手段主要包括常規(guī)局部外科換藥、營養(yǎng)神經(jīng)、擴(kuò)張血管、皮膚移植、高壓氧治療、負(fù)壓封閉引流術(shù)等[18]。負(fù)壓封閉引流(vacuum sealing drainage,VSD)可直接作用于慢性創(chuàng)面,維持濕性愈合環(huán)境,持續(xù)或者間斷地引流出滲出液和壞死組織,從而促進(jìn)新鮮肉芽生長和加速創(chuàng)面愈合[19]。但有研究通過對比VSD對糖尿病足初發(fā)及復(fù)發(fā)潰瘍的效果,結(jié)果顯示VSD對DFU創(chuàng)面均有療效,但對復(fù)發(fā)潰瘍的效果較初發(fā)潰瘍差,可能與血糖控制不良、吸煙、視網(wǎng)膜病變、骨髓炎等相關(guān)[20]。皮片/皮瓣移植修復(fù)術(shù)同樣是修復(fù)DFU創(chuàng)面常用手段[21],對于Wagner分級Ⅱ級以下的淺表創(chuàng)面而言,皮片移植是傷口覆蓋的首選,其優(yōu)點(diǎn)是供區(qū)創(chuàng)傷小,植皮成活率高,但傷口愈合后因磨損而復(fù)發(fā)的概率高[22]。值得注意的是,在臨床實(shí)踐中,大多數(shù)病人入院時(shí)潰瘍創(chuàng)面已在Wagner分級Ⅱ級以上,皮片移植物難以覆蓋創(chuàng)面,因此皮瓣移植用于DFU創(chuàng)面修復(fù)更為廣泛。

3.2.3 預(yù)防DFU復(fù)發(fā)相關(guān)研究 國內(nèi)外的研究熱點(diǎn)皆提到了治療鞋的干預(yù)。治療鞋是建立在病人足的現(xiàn)有情況上,以適應(yīng)缺陷、改善愈合、減輕病人足底或足背表面高危部位壓力的一種定制的醫(yī)療設(shè)備[23]。研究顯示,對于有足部潰瘍史的糖尿病病人,定制具有明顯減壓矯形效果的鞋具,可降低復(fù)發(fā)的發(fā)生率[24],但是,病人的依從性是干預(yù)受益的關(guān)鍵[25]。然而,目前在我國,很多醫(yī)院并沒有提供治療鞋的服務(wù),即使部分醫(yī)院能夠提供此類服務(wù),但由于治療鞋的外觀、舒適度和重量難以滿足病人需求,且此類支具大多費(fèi)用高昂,加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),進(jìn)而導(dǎo)致病人對減壓支具治療的依從性并不高[26]。其他預(yù)防DFU復(fù)發(fā)的措施還包括足部皮溫監(jiān)測、健康教育、自我護(hù)理、足部運(yùn)動(dòng)等[27]。何琴等[28]通過采取預(yù)見性的綜合干預(yù)措施,包括風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知評估、預(yù)見性健康教育、足部皮溫的監(jiān)測、預(yù)見性生活護(hù)理等,最終干預(yù)組的潰瘍復(fù)發(fā)率低于對照組。鑒于此,推薦對DFU病人進(jìn)行綜合護(hù)理,縮短潰瘍愈合時(shí)間的同時(shí)降低DFU復(fù)發(fā)率。

4 建議

我國復(fù)發(fā)性DFU的研究具有很大的潛力。①考慮到DFU復(fù)發(fā)時(shí)間的特殊性,大多數(shù)研究都是回顧性研究。今后的研究可以在回顧性研究的基礎(chǔ)上結(jié)合臨床情況進(jìn)行,以豐富對復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)影響因素的研究。②對于DFU復(fù)發(fā),預(yù)防比治療更重要。因此,總結(jié)現(xiàn)有文獻(xiàn),總結(jié)DFU復(fù)發(fā)的相關(guān)影響因素和預(yù)防復(fù)發(fā)的相關(guān)措施,并通過構(gòu)建臨床預(yù)測模型篩選高危人群,從而對高危人群進(jìn)行預(yù)測干預(yù),降低復(fù)發(fā)率。③目前我國對DFU復(fù)發(fā)病人的生活質(zhì)量、心理護(hù)理、定性研究相對較少,未來研究者可以嘗試深入研究和探討DFU復(fù)發(fā)病人的心理社會(huì)因素,強(qiáng)調(diào)人的整體性在健康管理中的重要性,國家應(yīng)加大在人力、財(cái)力、物力等方面的支持力度,確保研究的順利進(jìn)行。

5 小結(jié)

綜上所述,本研究通過文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)闡述國內(nèi)外復(fù)發(fā)性DFU文獻(xiàn)概況 ,了解了復(fù)發(fā)性DFU相關(guān)研究現(xiàn)狀和熱點(diǎn),發(fā)現(xiàn)全球?qū)FU復(fù)發(fā)的重視有所提升,其中DFU復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素研究、DFU相關(guān)技術(shù)干預(yù)、預(yù)防DFU復(fù)發(fā)相關(guān)措施是目前研究熱點(diǎn)。我國針對糖尿病足潰瘍復(fù)發(fā)病人的相關(guān)研究較少,具備一定的研究前景。建議未來可通過多中心合作開展基于我國大樣本人群的高質(zhì)量原始研究,并進(jìn)行長期隨訪,以期達(dá)到有效預(yù)防DFU病人復(fù)發(fā),降低DFU復(fù)發(fā)率,最終提升DFU病人生活質(zhì)量。