石 欣,王瑞香,晏利姣,朱思靜,藍(lán)遠(yuǎn)霞,石蘭萍

缺血性腦卒中(ischemic stroke,IS)在全球范圍內(nèi)存在高發(fā)病率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率的特點(diǎn),近年來(lái)死亡率雖有所下降,但發(fā)病率與復(fù)發(fā)率卻逐年上升[1-2]。因此系統(tǒng)、科學(xué)的二級(jí)預(yù)防是糾正病人不良生活習(xí)慣、控制危險(xiǎn)因素、改善病人預(yù)后、降低疾病復(fù)發(fā)的重要手段[3]。缺血性腦卒中(IS)二級(jí)預(yù)防是針對(duì)發(fā)生過(guò)IS的病人,尋找發(fā)生原因,針對(duì)所有可控危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)。為了實(shí)現(xiàn)預(yù)防目標(biāo),目前國(guó)內(nèi)外有多個(gè)學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)行了相關(guān)的臨床實(shí)踐指南[4-7],以促進(jìn)IS二級(jí)預(yù)防的規(guī)范化管理。雖臨床實(shí)踐指南內(nèi)容豐富權(quán)威,但其適用對(duì)象主要為醫(yī)務(wù)人員,并不易于病人學(xué)習(xí)理解。在此背景下,本研究團(tuán)隊(duì)以GIN發(fā)布的《患者版本指南構(gòu)建規(guī)范》[8]為指導(dǎo),構(gòu)建出《缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防患者指南》[9](以下簡(jiǎn)稱患者指南),其包括出院前處理、診斷與治療、二級(jí)預(yù)防、并發(fā)癥的預(yù)防與處理、早期康復(fù)5部分內(nèi)容。

雖然患者指南對(duì)于預(yù)防IS有一定價(jià)值,但臨床上病人的二級(jí)預(yù)防依從性也并未如研究者設(shè)想的顯著提高。美國(guó)中風(fēng)協(xié)會(huì)在2019年一份政策聲明中提到,卒中知識(shí)不足以顯著改善病人健康行為,病人進(jìn)行行為改變時(shí)會(huì)受自身各種因素影響[10]。有研究顯示病人的疾病情況、心理狀態(tài)、認(rèn)知程度、不良生活習(xí)慣等因素與二級(jí)預(yù)防依從性密切相關(guān)[11]。為了提升病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知,促進(jìn)二級(jí)預(yù)防措施有效落實(shí),提高IS二級(jí)預(yù)防依從性,減少?gòu)?fù)發(fā),本研究以患者指南內(nèi)容為基礎(chǔ)、將以人為本的方法(person-based approach,PBA)[12]作為指導(dǎo)方法,通過(guò)反復(fù)的定性研究,深入理解病人想法和心理社會(huì)背景,引出并解決病人需求,以提升病人二級(jí)預(yù)防認(rèn)知、提高病人遵醫(yī)行為、促進(jìn)病人形成良好行為習(xí)慣為重點(diǎn),構(gòu)建具有臨床適用性和可操作性的IS二級(jí)預(yù)防干預(yù)方案(簡(jiǎn)稱干預(yù)方案),以最大限度提高病人對(duì)IS二級(jí)預(yù)防參與度和可持續(xù)性。

1 研究方法

本研究將PBA作為指導(dǎo)框架,該方法由南安普頓大學(xué)健康心理學(xué)臨床和社區(qū)應(yīng)用中心Yardley等人開(kāi)發(fā),旨在最大限度提高干預(yù)方案的可行性和參與度[13-14]。該方法包括設(shè)計(jì)、優(yōu)化、評(píng)價(jià)3個(gè)階段,其中設(shè)計(jì)階段需要通過(guò)文獻(xiàn)檢索和定性訪談的方式了解用戶對(duì)干預(yù)的看法和需求,從而制定指導(dǎo)原則;然后邀請(qǐng)用戶基于指導(dǎo)原則通過(guò)有聲思維訪談共同優(yōu)化干預(yù)方案,最后將應(yīng)用方案對(duì)其效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。因此,本研究以該方法為指導(dǎo),在患者指南的基礎(chǔ)上構(gòu)建干預(yù)方案。

1.1 組建研究團(tuán)隊(duì) 研究團(tuán)隊(duì)由8名醫(yī)護(hù)人員組成,共同負(fù)責(zé)干預(yù)方案的設(shè)計(jì)和優(yōu)化。團(tuán)隊(duì)成員包括1名神經(jīng)內(nèi)科主任負(fù)責(zé)患者指南專業(yè)知識(shí)咨詢與指導(dǎo),2名循證專家負(fù)責(zé)患者指南、循證知識(shí)咨詢和指導(dǎo),1名神經(jīng)內(nèi)科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)方案設(shè)計(jì)和優(yōu)化過(guò)程中的質(zhì)量控制,2名腦卒中?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和資料收集,1名腦卒中健康管理師和1名在讀護(hù)理研究生負(fù)責(zé)定性訪談、資料分析以及干預(yù)方案設(shè)計(jì)和優(yōu)化。

1.2 文獻(xiàn)研究 本研究首先通過(guò)檢索文獻(xiàn)來(lái)探索和總結(jié)廣泛證據(jù),并將研究結(jié)果納入干預(yù)方案設(shè)計(jì)。其目的是廣泛收集病人在腦卒中二級(jí)預(yù)防方面的經(jīng)歷和需求,以Arksey和等[15]于2005年提出的范圍綜述報(bào)告框架為指導(dǎo),以中文檢索詞“腦卒中/腦血管意外/腦栓塞/腦梗死/腦中風(fēng)/卒中/中風(fēng)/腦血栓形成”“二級(jí)預(yù)防”系統(tǒng)檢索中國(guó)知網(wǎng)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普期刊資源整合服務(wù)平臺(tái),以英文檢索詞“stroke/post accident/cerebrovascular apoplexy/brain vascular accident/cerebral infarction” “secondary prevention”對(duì)Cochrane Library、PubMed、Web of Science、Embase、CINAHL英文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行檢索,檢索時(shí)限為數(shù)據(jù)庫(kù)建庫(kù)至今。文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn):①研究對(duì)象是確診為腦卒中的病人,年齡≥18歲;②涉及腦卒中病人對(duì)二級(jí)預(yù)防的經(jīng)歷和需求。排除標(biāo)準(zhǔn):①無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn);②研究計(jì)劃書、指南、意見(jiàn)和政策性文件;③重復(fù)文獻(xiàn)。

1.3 焦點(diǎn)小組訪談 雖然文獻(xiàn)研究收集了國(guó)內(nèi)外腦卒中病人對(duì)二級(jí)預(yù)防的需求和偏好,但它對(duì)我們理解病人依從二級(jí)預(yù)防健康行為的影響因素的貢獻(xiàn)不足,為了最大限度發(fā)揮患者指南的作用,提高病人二級(jí)預(yù)防健康行為的依從性,我們對(duì)12例IS病人進(jìn)行焦點(diǎn)小組訪談,以探討病人對(duì)IS二級(jí)預(yù)防的看法,了解病人堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防健康行為的障礙和促進(jìn)因素。訪談提綱如下:①您知道什么是缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防嗎(若不了解則對(duì)概念進(jìn)行講解),您覺(jué)得二級(jí)預(yù)防重要嗎?②您覺(jué)得自己的二級(jí)預(yù)防做得怎么樣,有什么需求?③在二級(jí)預(yù)防的過(guò)程中,您認(rèn)為會(huì)遇到哪些困難,您希望得到哪些幫助?④對(duì)于堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防行為,您還有什么建議?識(shí)別病人的這些需求、信念以及障礙和促進(jìn)因素,以確定IS病人對(duì)二級(jí)預(yù)防的關(guān)注重點(diǎn),為干預(yù)方案的構(gòu)建提供信息,幫助病人積極參與IS二級(jí)預(yù)防并從中獲益。

1.4 有聲思維訪談 為了尋求病人對(duì)干預(yù)方案的反饋,并探索在卒中知識(shí)水平較高和較低水平病人中,干預(yù)措施的可接受性和可行性,我們通過(guò)有聲思維訪談對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行優(yōu)化。有聲思維訪談法[16](think aloud interview)允許用戶在體驗(yàn)干預(yù)時(shí),大聲說(shuō)出他們所有的想法,同時(shí)研究人員對(duì)其進(jìn)行觀察和記錄,從而通過(guò)用戶經(jīng)驗(yàn)和觀點(diǎn)得出修改建議,隨后對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行修改,然后進(jìn)行進(jìn)一步的訪談,以檢查所做的更改是否合適。本研究將干預(yù)方案試用于病人,同時(shí)對(duì)其進(jìn)行訪談,談話主題圍繞“在此干預(yù)過(guò)程中,您喜歡/不喜歡什么”“您覺(jué)得什么有用/使用起來(lái)困難”“對(duì)于干預(yù)內(nèi)容,您認(rèn)為需要怎樣改進(jìn)”等內(nèi)容展開(kāi)。

2 結(jié)果

2.1 指導(dǎo)原則 根據(jù)文獻(xiàn)研究和焦點(diǎn)小組訪談,理解病人對(duì)IS二級(jí)預(yù)防的信念,明確病人需求,識(shí)別阻礙病人堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防的因素,將其與臨床經(jīng)驗(yàn)相結(jié)合,制定指導(dǎo)原則,該原則包括病人相關(guān)的背景、核心目標(biāo)和干預(yù)方案的特征(見(jiàn)表1),以指導(dǎo)干預(yù)方案構(gòu)建。

表1 基于患者指南的缺血性腦卒中二級(jí)預(yù)防干預(yù)方案的指導(dǎo)原則

2.2 干預(yù)方案 本研究根據(jù)指導(dǎo)原則制定干預(yù)方案初稿,通過(guò)有聲思維訪談引出病人對(duì)干預(yù)方案初稿的反饋,以深入了解病人的即時(shí)反應(yīng),以便改進(jìn)其內(nèi)容和設(shè)計(jì),使得方案更容易被接受和可行。收集病人對(duì)干預(yù)的反饋,我們對(duì)指導(dǎo)原則進(jìn)行反復(fù)多次修改,再根據(jù)指導(dǎo)原則制作患者指南手冊(cè)、臺(tái)歷、科普視頻和基于微信平臺(tái)的健康教育小程序,最終構(gòu)建出干預(yù)方案見(jiàn)表2。

表2 基于患者指南的IS二級(jí)預(yù)防干預(yù)方案

3 討論

本研究以PBA為指導(dǎo)構(gòu)建基于患者指南的IS二級(jí)預(yù)防干預(yù)方案,這是一種行為干預(yù)方案,旨在提升病人對(duì)二級(jí)預(yù)防認(rèn)知,提高病人對(duì)IS二級(jí)預(yù)防依從性,促進(jìn)二級(jí)預(yù)防措施有效落實(shí)。文獻(xiàn)研究和焦點(diǎn)小組訪談?dòng)兄诖_定需解決的關(guān)鍵障礙,包括病人對(duì)二級(jí)預(yù)防健康行為重要性和有效性缺乏信心、對(duì)知識(shí)和技能掌握不全面、不愿意參與和堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防等。這些信息被用來(lái)制定指導(dǎo)原則,根據(jù)指導(dǎo)原則設(shè)計(jì)干預(yù)方案初稿,通過(guò)有聲思維訪談對(duì)其優(yōu)化,形成最終的干預(yù)方案。該方案深入理解病人的想法和心理社會(huì)背景,發(fā)現(xiàn)并滿足病人需求,確保其可用性和病人積極參與,從而使患者指南充分發(fā)揮潛力,促進(jìn)二級(jí)預(yù)防健康行為有效落實(shí)和長(zhǎng)期堅(jiān)持。

3.1 與現(xiàn)有的研究相比較 IS作為一個(gè)慢性疾病,病人缺乏對(duì)疾病復(fù)雜性、全面性的認(rèn)知,不利于后期二級(jí)預(yù)防健康行為的堅(jiān)持[17]。有文獻(xiàn)分析表明,目前大部分IS二級(jí)預(yù)防護(hù)理干預(yù)皆是針對(duì)在院病人進(jìn)行群體性健康宣教,其涉及的護(hù)理干預(yù)措施基本相似,不夠系統(tǒng)全面,缺少根據(jù)病人需求的針對(duì)性措施[18]。其次大部分護(hù)理干預(yù)模式將卒中知識(shí)問(wèn)卷僅作為干預(yù)效果的評(píng)價(jià)[19-21],尚未將其用于干預(yù)過(guò)程中學(xué)習(xí)效果的反饋以針對(duì)性地對(duì)病人進(jìn)行指導(dǎo)。且部分干預(yù)提供的是被動(dòng)的健康教育形式[22-24],病人并未參與干預(yù)計(jì)劃制訂,忽略了病人自主性,病人配合度較低,待病人出院后由于時(shí)間和空間變化,對(duì)二級(jí)預(yù)防內(nèi)容逐漸淡忘,依從性也因此降低,導(dǎo)致IS識(shí)別、二級(jí)預(yù)防知識(shí)不足,康復(fù)信心降低,生活陋習(xí)難以糾正。

因此,本研究在研究團(tuán)隊(duì)前期構(gòu)建的患者指南基礎(chǔ)上,遵循PBA模式展開(kāi)定性研究,以病人需求為前提構(gòu)建干預(yù)方案,根據(jù)二級(jí)預(yù)防重點(diǎn)設(shè)計(jì)知識(shí)測(cè)驗(yàn),依照“患者指南學(xué)習(xí)計(jì)劃表”進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋教學(xué),通過(guò)知識(shí)測(cè)驗(yàn)評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果,檢查病人是否理解二級(jí)預(yù)防相關(guān)知識(shí),對(duì)疑難問(wèn)題立即進(jìn)行解釋和現(xiàn)場(chǎng)示范直到病人充分掌握知識(shí)、能夠描述將其如何應(yīng)用到生活,且在住院期間病房走廊循環(huán)播放患者指南配套視頻,為病人營(yíng)造良好學(xué)習(xí)氛圍,并為病人提供個(gè)性化指導(dǎo)服務(wù),滿足病人不同需求。本研究讓病人參與干預(yù)方案設(shè)計(jì)和優(yōu)化,改變病人被動(dòng)接受干預(yù)的形式,調(diào)動(dòng)病人積極性,提高病人自我效能和對(duì)二級(jí)預(yù)防的信心。該方案使病人對(duì)IS二級(jí)預(yù)防參與達(dá)到最大化,從而促使病人積極掌握相關(guān)知識(shí)、提高知識(shí)水平,主動(dòng)參與IS二級(jí)預(yù)防相關(guān)活動(dòng),是提高IS病人二級(jí)預(yù)防依從性的重要保障。

3.2 優(yōu)勢(shì)和不足 本研究的關(guān)鍵優(yōu)勢(shì)在于其遵循了一個(gè)結(jié)構(gòu)化的、迭代的開(kāi)發(fā)和優(yōu)化過(guò)程。本研究基于患者指南采用以人為本的方法構(gòu)建干預(yù)方案,可為循證干預(yù)內(nèi)容傳播給病人、保證病人參與提供框架和指導(dǎo)。在研究期間進(jìn)行訪談時(shí)激發(fā)病人圍繞訪談提綱討論,盡量避免對(duì)談話進(jìn)行誘導(dǎo),最大限度地減少訪談過(guò)程中可能產(chǎn)生的潛在偏差。本研究的不足是,大多數(shù)訪談對(duì)象為中青年人,這可能影響病人對(duì)移動(dòng)設(shè)備健康干預(yù)措施的可接受性,導(dǎo)致高估病人對(duì)移動(dòng)設(shè)備的熟悉程度。且部分病人參與了兩個(gè)階段的定性研究,可能會(huì)影響兩階段研究的獨(dú)立性。但這也可能是有益的,因?yàn)閰⑴c焦點(diǎn)小組訪談的病人更熟悉干預(yù)方案,因此在有聲思維訪談時(shí)能夠就其意義和可用性提供額外的見(jiàn)解和觀點(diǎn)。

4 小結(jié)

本研究基于患者指南,以PBA模式為指導(dǎo),在文獻(xiàn)研究基礎(chǔ)上,通過(guò)焦點(diǎn)小組訪談和有聲思維訪談對(duì)干預(yù)方案進(jìn)行設(shè)計(jì)和優(yōu)化,最終確立包括4個(gè)部分、14個(gè)條目的IS二級(jí)預(yù)防干預(yù)方案,涉及的部分為病人評(píng)估與急救宣教、患者指南學(xué)習(xí)與反饋教學(xué)、個(gè)性化行為目標(biāo)計(jì)劃指導(dǎo)、電話隨訪與遠(yuǎn)程支持。本研究干預(yù)方案的制訂過(guò)程較為完整科學(xué),對(duì)于提高IS二級(jí)預(yù)防效果具有一定價(jià)值。今后的研究將通過(guò)臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)對(duì)其有效性進(jìn)行檢驗(yàn)和評(píng)價(jià)。目前國(guó)內(nèi)以PBA模式為指導(dǎo)構(gòu)建干預(yù)方案的案例較少,本研究可為相關(guān)研究提供借鑒和參考。