王妍，邵紅霞，張凱茹，鄭興杰，武俊平△，于洪志

非結(jié)核分枝桿菌（non-tuberculosis mycobacteria，NTM）是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群和麻風(fēng)分枝桿菌以外的分枝桿菌，目前已鑒定出190 余種［1］。NTM廣泛存在于水、土壤、灰塵等自然環(huán)境中，人和某些動物均可感染。國內(nèi)外相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM 的檢出率呈上升趨勢［2-4］。NTM 感染引起的肺部疾病最常見，占65%～90%［5］。我國各地區(qū)報道的主要致病的NTM菌種分布不同，人群分布特點不同，肺病的表現(xiàn)形式也不同［6-8］。但NTM 肺病的癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核不易鑒別，細(xì)菌培養(yǎng)及鑒定時間長，且NTM 肺病的耐藥種類多，診治較為困難，嚴(yán)重影響NTM 肺病患者的預(yù)后。因此，了解本地區(qū)NTM 菌種分布及臨床特征對于NTM 肺病的防治具有重要意義。本研究針對天津地區(qū)結(jié)核病定點?？漆t(yī)院診斷為NTM肺病患者的基本情況、臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點和實驗室檢查等情況進(jìn)行回顧性分析，以期為NTM肺病的臨床診治提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取天津市海河醫(yī)院2014 年10 月—2020年10月入院，經(jīng)分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定后，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查結(jié)果，排除其他病因，符合《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南（2020年版）》［1］中診斷標(biāo)準(zhǔn)的106例NTM肺病患者。年齡17～85歲，平均（57.01±16.23）歲，其中男70 例（66.04%），平均年齡（58.31±15.71）歲；女36 例（33.96%），平均年齡（54.47±17.15）歲?！?0 歲者77 例（72.64%），＜50歲者29例（27.36%）。

1.2 分枝桿菌培養(yǎng)及菌種鑒定 采用BACTEC MGIT 960系統(tǒng)及配套基礎(chǔ)培養(yǎng)基（美國BD公司）對患者住院期間送檢的呼吸道標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)，回報為陽性的培養(yǎng)物采用對硝基苯甲酸鑒別培養(yǎng)基（杭州創(chuàng)新生物技術(shù)有限公司）進(jìn)行初步NTM鑒定，以區(qū)分結(jié)核分枝桿菌和NTM。初步鑒定為NTM 的菌株進(jìn)行分枝桿菌菌種鑒定試驗。菌種鑒定試驗采用微陣列基因芯片法。將培養(yǎng)陽性菌株的菌液加入核酸提取管中進(jìn)行滅活、提取DNA，之后用PCR 擴增儀（ABI7500，AppliedBiosystems 公司）進(jìn)行核酸擴增。擴增產(chǎn)物變性后與雜交緩沖液混合，將混合物加到晶芯分枝桿菌菌種鑒定試劑盒（北京博奧生物集團有限公司）的芯片上，密封后放入BioMixerTM芯片雜交儀（北京博奧生物集團有限公司）中進(jìn)行雜交。雜交后的芯片通過Luxscan10K-B微陣列芯片掃描儀（北京博奧生物集團有限公司）和相應(yīng)的軟件進(jìn)行掃描和結(jié)果判斷。

1.3 資料收集 通過查閱電子病歷系統(tǒng)，收集患者的性別，發(fā)病年齡，既往病史，合并癥（艾滋病、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、肺結(jié)核、糖尿病、自身免疫性疾病、間質(zhì)性肺病、腫瘤和血液病），就診臨床表現(xiàn)（咳嗽咳痰、氣短喘息、發(fā)熱、咯血、納差、惡心、胸悶胸痛），影像學(xué)檢查結(jié)果，實驗室檢查白細(xì)胞、血紅蛋白、白蛋白及痰分枝桿菌培養(yǎng)、菌種鑒定結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，多組間均數(shù)比較采用方差分析，組間多重比較采用Bonferroni檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，組間多重比較采用Bonferroni 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 NTM 菌種分布情況 106 株NTM 菌株中共鑒定出8種菌株：胞內(nèi)分枝桿菌42株（39.62%）、堪薩斯分枝桿菌25 株（23.58%）、龜膿腫分枝桿菌25 株（23.58%）、鳥分枝桿菌7株（6.60%）、偶然分枝桿菌3株（2.83%）、蟾蜍分枝桿菌2株（1.89%）、恥垢分枝桿菌和戈登分枝桿菌各1株（0.95%）。

2.2 不同NTM 菌種感染患者合并癥和臨床表現(xiàn)分布 NTM 感染者的合并癥主要為肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病。主要臨床表現(xiàn)為咳嗽咳痰68 例（64.15%）、發(fā)熱38 例（35.85%）、氣短喘息18例（16.98%）、咯血17例（16.04%）。見表1。

Tab.1 Complications and clinical manifestations in patients infected with different strains表1 不同菌種感染患者的合并癥及臨床表現(xiàn)（例）

2.3 胸部影像學(xué)表現(xiàn) 4例胞內(nèi)分枝桿菌及2例堪薩斯分枝桿菌影像學(xué)缺失，其余100 例患者的影像學(xué)特征表現(xiàn)以滲出、空洞和支氣管擴張為主。病變部位以雙肺上葉為主，右上83 例，左上69 例，右中59 例，左下58 例，右下52 例。在主要的感染菌種中，胞內(nèi)分枝桿菌感染患者胸腔積液比例高于龜膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌感染患者（χ2=6.780，P＜0.05）；堪薩斯分枝桿菌感染患者支氣管擴張比例低于胞內(nèi)分枝桿菌和龜膿腫分枝桿菌感染患者（χ2=15.993，P＜0.01）。不同NTM 菌種感染患者胸部影像學(xué)表現(xiàn)見表2。

Tab.2 Imaging findings of patients infected with different strains表2 不同菌種感染患者的影像學(xué)表現(xiàn) （例）

2.4 感染3種主要菌株患者實驗室指標(biāo)比較 胞內(nèi)分枝桿菌感染患者血紅蛋白水平低于龜膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌感染患者，白蛋白水平低于龜膿腫分枝桿菌感染患者（均P＜0.05）。見表3。

Tab.3 Comparison of laboratory indexes between patients infected with three major strains表3 感染3種主要菌種患者的實驗室指標(biāo)比較（）

Tab.3 Comparison of laboratory indexes between patients infected with three major strains表3 感染3種主要菌種患者的實驗室指標(biāo)比較（）

＊P＜0.05。a與胞內(nèi)分枝桿菌感染患者比較，P＜0.05。

感染菌種胞內(nèi)分枝桿菌龜膿腫分枝桿菌堪薩斯分枝桿菌F n 42 25 25白細(xì)胞計數(shù)（×109/L）7.07±2.72 7.34±2.03 7.71±2.57 0.510血紅蛋白（g/L）118.02±19.83 127.36±13.73a 129.80±18.07a 4.090＊白蛋白（g/L）35.82±6.54 39.91±4.35a 37.66±6.37 3.706＊

3 討論

隨著對NTM 認(rèn)識的提高和診斷技術(shù)的進(jìn)步，NTM的檢出率及發(fā)病率呈上升趨勢，我國2010年第5 次全國流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，NTM 的感染率為22.9%［4］，明顯高于1990 年（4.9%）和2000 年（11.1%）。本研究中，男性患者比例較高，與上海［8］、北京［9-10］及我國東南地區(qū)［11］的研究相符；本研究中50 歲及以上患者較多，而北京［9-10］及我國東南地區(qū)［11］的研究中患者以45～59歲為主。

不同菌種對藥物的敏感性不同，治療方案的制定也依賴于菌種鑒定結(jié)果，為將細(xì)菌鑒定至種水平，需要依靠分子診斷技術(shù)，開展這些技術(shù)需要特定的儀器及試劑盒等，在部分醫(yī)療發(fā)展水平不高的地區(qū)不能做到積極開展，故了解本地區(qū)的常見菌種意義重大。本研究共檢測出8 種NTM，占據(jù)前3 位的分別是胞內(nèi)分枝桿菌、龜膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，與我國北方地區(qū)的研究相似。其中北京地區(qū)NTM 感染者菌種分布前兩位是胞內(nèi)分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌［9，10］，山東省前兩位也是胞內(nèi)分枝桿菌（69.77%）和堪薩斯分枝桿菌（12.71%）［12］。上海地區(qū)前3位為胞內(nèi)分枝桿菌、堪薩斯分枝桿菌、膿腫分支桿菌［8］。而我國東南地區(qū)的研究［11］發(fā)現(xiàn)位居前兩位的是胞內(nèi)分枝桿菌（68.3%）和膿腫分枝桿菌（10%），福建地區(qū)位居前兩位的也是胞內(nèi)分枝桿菌（60.9%）和膿腫分枝桿菌（19.9%）［6］。不同國家研究結(jié)果也不同，Bemer 等［13］在法國進(jìn)行的多中心研究結(jié)果顯示菌種分布前3 位為鳥分枝桿菌復(fù)合群（60%）、蟾蜍分枝桿菌（19.7%）和堪薩斯分枝桿菌（5.7%）。Lee等［14］納入韓國多家醫(yī)院的研究結(jié)果顯示肺部分離的NTM 最常見的是鳥分枝桿菌復(fù)合群（59.8%），其次是戈登分枝桿菌（9.2%）、膿腫分枝桿菌（7.0%）和偶然分枝桿菌（5.5%），但戈登分枝桿菌大多分離自同一家中心。Ahmed等［15］對巴基斯坦卡拉奇的一家三級醫(yī)院的快生長分枝桿菌（RGM）與慢生長分枝桿菌（SGM）分別進(jìn)行統(tǒng)計，RGM 中常見的是偶然分枝桿菌（39%）、產(chǎn)黏液分枝桿菌（22%）和恥垢分枝桿菌（20%），而SGM 中最常見的是鳥分枝桿菌復(fù)合群（73.7%）。這些研究結(jié)果的差異證明NTM 檢測出的優(yōu)勢菌構(gòu)成比存在地域差異，這可能是因為各地不同的氣候、水質(zhì)、土壤等環(huán)境的差異，以及地區(qū)發(fā)展水平不同等導(dǎo)致。

NTM 肺病的宿主危險因素主要包括肺部基礎(chǔ)疾?。ㄈ缃Y(jié)核病、支氣管擴張、COPD、囊性纖維化及塵肺等）和免疫受損（如患糖尿病、艾滋病、腫瘤等）［1］。一項福州地區(qū)的研究顯示，NTM肺病患者基礎(chǔ)合并癥主要為支氣管擴張、肺結(jié)核以及塵肺、慢性阻塞性肺疾病等［16］。周秋菊等［17］研究臺州NTM 患者的基礎(chǔ)合并癥主要為肺結(jié)核、支氣管擴張、肺部感染和慢性阻塞性肺疾病。本研究中天津地區(qū)近幾年NTM 肺病中基礎(chǔ)合并癥主要為肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病等，還有少量合并自身免疫性疾病、腫瘤及血液病等。不同地區(qū)基礎(chǔ)合并癥占比存在差異，可能與地理位置、基礎(chǔ)疾病發(fā)病率及對結(jié)核病與NTM肺病的鑒別診斷水平等有關(guān)。NTM 肺病的臨床表現(xiàn)與肺結(jié)核相似，無明顯特異性。本研究顯示，常見癥狀以咳嗽咳痰及發(fā)熱為主，還包括咯血、氣短喘息等，與福州和臺州研究［16-17］中的癥狀類似，而贊比亞地區(qū)的研究［18］中患者則以胸痛、咳嗽、發(fā)熱及體質(zhì)量下降為主，可能與地區(qū)發(fā)展水平、基礎(chǔ)疾病及就診人群分布、癥狀的登記是否全面等相關(guān)。

NTM 的影像學(xué)表現(xiàn)與肺結(jié)核類似。我國福州、臺州以及沙特阿拉伯的研究［16-17，19］中NTM的影像學(xué)表現(xiàn)均以結(jié)節(jié)、支氣管擴張、空洞為主。此外，北京的相關(guān)研究中［20］還包括胸膜增厚、實變，贊比亞的研究［18］中還包括纖維化等。本研究中NTM 肺病的影像學(xué)表現(xiàn)以滲出、支氣管擴張、空洞為主，部分患者出現(xiàn)胸腔積液及淋巴結(jié)腫大。在上海地區(qū)的研究［8］中，膿腫分枝桿菌以樹芽征多見，縱隔淋巴結(jié)腫大或鈣化較其他菌種多見，空洞較其他菌種少見；堪薩斯分枝桿菌表現(xiàn)以空洞為主，支氣管擴張及胸膜增厚或胸腔積液較其他菌種少見。而本研究中淋巴結(jié)腫大及空洞在3 個主要菌株間未見差異，堪薩斯分枝桿菌組的支氣管擴比例低于胞內(nèi)分枝桿菌和龜膿腫分枝桿菌，胸腔積液比例在胞內(nèi)分枝桿菌組中高于堪薩斯分枝桿菌組和龜膿腫分枝桿菌組。

血紅蛋白及白蛋白可反映患者營養(yǎng)狀態(tài)。本研究顯示感染胞內(nèi)分枝桿菌患者的血紅蛋白水平低于龜膿腫和堪薩斯，白蛋白水平低于感染龜膿腫分枝桿菌患者，表明胞內(nèi)分枝桿菌感染患者的營養(yǎng)水平較差，故而對胞內(nèi)分枝桿菌患者進(jìn)行營養(yǎng)支持也是治療中的重要一環(huán)。關(guān)于營養(yǎng)狀態(tài)的分析，還包括營養(yǎng)風(fēng)險篩查、前白蛋白、營養(yǎng)成分分析等指標(biāo)，在今后的研究需進(jìn)一步關(guān)注。

綜上所述，天津地區(qū)2014—2020年主要的NTM肺病致病菌是胞內(nèi)分枝桿菌、龜膿腫分枝桿菌和堪薩斯分枝桿菌，患者多合并肺結(jié)核、支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病，主要癥狀為咳嗽咳痰、發(fā)熱、咯血、氣短喘息，影像學(xué)表現(xiàn)以滲出、支氣管擴張、空洞為主，實驗室檢查可見血紅蛋白及白蛋白下降。然而，本研究選取的樣本僅來源于住院患者，且樣本量較少，也未追蹤患者的治療療程及預(yù)后，未能對免疫功能、炎性因子、活檢病理等進(jìn)行分析，未來需全面收集患者的數(shù)據(jù)，進(jìn)行更多專項的研究。