呂子文

摘要：公立醫(yī)院由于其普惠性、政府性和“非營利性”的特殊身份，使其各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)活動(dòng)不僅需要市場的杠桿做調(diào)節(jié)還需要政府的監(jiān)督管控。財(cái)務(wù)管理工作幾乎貫穿公立醫(yī)院的各項(xiàng)業(yè)務(wù)和各方面的發(fā)展，在我國現(xiàn)行醫(yī)療保障制度的改革推動(dòng)下，良好的財(cái)務(wù)管理對公立醫(yī)院的發(fā)展有著舉足輕重的作用，也向財(cái)務(wù)管理工作提出了更高層次、更精準(zhǔn)化、更多元化的要求。筆者以問題為導(dǎo)向，通過對某地區(qū)公立醫(yī)院中財(cái)務(wù)管理存在的問題進(jìn)行探討，結(jié)合實(shí)際提出符合實(shí)踐的改進(jìn)措施，以確保公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理能夠發(fā)揮最大效益。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院；財(cái)務(wù)管理；現(xiàn)狀及對策

近年來，隨著醫(yī)療制度的改革，國家醫(yī)保總局的帶量采購、DRG付費(fèi)、DIP付費(fèi)等方式的出現(xiàn)，對公立醫(yī)院的管理，尤其是財(cái)務(wù)方面的管理提出了更高、更嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)。財(cái)務(wù)管理能保障醫(yī)院資金得到最優(yōu)運(yùn)轉(zhuǎn)，能使醫(yī)療資源得到最大化利用，能輔助臨床工作提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

一、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的重要性

（一）財(cái)務(wù)管理能為醫(yī)院謀求更好的生存與發(fā)展

自醫(yī)療體系改革以來，對公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院管理等均提出了更高的要求，也打破原有的收益結(jié)構(gòu)。雖然影響一個(gè)單位發(fā)展的因素有很多，但財(cái)務(wù)管理一直是至關(guān)重要的因素之一。如今，公立醫(yī)院中的財(cái)務(wù)管理也由原來的“粗放式”管理向“精細(xì)化”管理轉(zhuǎn)變。面對醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部的競爭，良好的財(cái)務(wù)管理將成為醫(yī)院生存與發(fā)展的基本條件，保持醫(yī)院在行業(yè)內(nèi)的競爭力。如無法適應(yīng)新環(huán)境要求，必將被環(huán)境所淘汰。

（二）財(cái)務(wù)管理能為醫(yī)院實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益

由于醫(yī)療行業(yè)的特殊性，患者無法確定自己的醫(yī)療需求，需要醫(yī)生幫助其作出判斷和選擇。如果醫(yī)院或者醫(yī)生追求經(jīng)濟(jì)利益最大化，很容易利用技術(shù)壟斷或者誘導(dǎo)患者進(jìn)行消費(fèi)，提供過度或不必要的服務(wù)使醫(yī)療費(fèi)用上漲，導(dǎo)致患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加。要實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的“公益性”需要經(jīng)費(fèi)的支撐，財(cái)務(wù)管理可以通過成本的控制、資金的優(yōu)化配置、物流的重新整合等方式增加醫(yī)院的收入，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)效益。摒棄多收費(fèi)、亂收費(fèi)、過度診療等陋習(xí)，能夠降低患者的就醫(yī)成本，提供較高的醫(yī)療技術(shù)水平、擁有良好的醫(yī)德、獲得群眾信賴，用醫(yī)術(shù)和醫(yī)德吸引患者、留住患者，占領(lǐng)更多的市場，形成良性循環(huán)，使醫(yī)院健康的向前發(fā)展，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的社會(huì)效益。

（三）財(cái)務(wù)管理能為醫(yī)院提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)保駕護(hù)航

為推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，2021年6月4日國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》指出，公立醫(yī)院必須把發(fā)展的著力點(diǎn)放在提升質(zhì)量和效率上，要更加注重內(nèi)涵發(fā)展、技術(shù)發(fā)展、能力水平發(fā)展、服務(wù)質(zhì)量發(fā)展，提高發(fā)展的“含金量”。從醫(yī)院的利益出發(fā)，可以借助財(cái)務(wù)管理、信息化手段，將醫(yī)院的管理單元精準(zhǔn)到科室、到診療組、到每個(gè)醫(yī)務(wù)人員、到每項(xiàng)病種，科學(xué)評價(jià)績效，激發(fā)降低成本、提高效率的內(nèi)生動(dòng)力，使有限的醫(yī)療資源發(fā)揮最大的社會(huì)效益。從患者的利益出發(fā)，因病施治，合理治療，最大限度地滿足患者心理和生理上的需求，讓老百姓得到“看得見”的實(shí)惠。

二、公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理存在的問題

（一）財(cái)務(wù)管理意識不足

醫(yī)院財(cái)務(wù)作為消耗資源的部門，是不能為醫(yī)院創(chuàng)造直觀的經(jīng)濟(jì)收益，導(dǎo)致很多公立醫(yī)院的管理者對財(cái)務(wù)管理的認(rèn)識普遍不強(qiáng)，甚至忽視財(cái)務(wù)管理的重要性，財(cái)務(wù)管理意識比較淡薄。加上醫(yī)院90%以上的管理人員都是醫(yī)療業(yè)務(wù)出身，缺乏系統(tǒng)的管理學(xué)和財(cái)務(wù)學(xué)知識，還需面對枯燥的數(shù)據(jù)和難懂的財(cái)務(wù)指標(biāo)，相比院內(nèi)科室管理和醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展，更不愿意過多關(guān)注財(cái)務(wù)管理工作。致使大部分公立醫(yī)院的財(cái)務(wù)部門都僅局限于會(huì)計(jì)核算準(zhǔn)確，而未站在醫(yī)院整體發(fā)展的視角上進(jìn)行管理，財(cái)務(wù)管理工作的效能沒有得到發(fā)揮。

（二）財(cái)務(wù)管理制度不健全

經(jīng)過幾輪的醫(yī)療改革，如今的公立醫(yī)院雖然均已建立了財(cái)務(wù)管理制度，卻依然問題百出。如：某三級甲等醫(yī)院的財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人嚴(yán)重違紀(jì)違法。經(jīng)過分析，主要有以下幾個(gè)方面原因：一是財(cái)務(wù)管理制度比較宏觀，沒有結(jié)合自身工作需要進(jìn)行制定，制度內(nèi)容與管理實(shí)際相脫節(jié)，無法執(zhí)行，不能滿足管控的要求；二是財(cái)務(wù)制度的修訂、完善、升級不及時(shí)，制定制度后長期未進(jìn)行修改，對于新政策、新變化、新情況未做跟進(jìn)，導(dǎo)致制度部分內(nèi)容失效；三是制度執(zhí)行時(shí)彈性過大，主觀性較強(qiáng)，因人因事把握尺度不一致，導(dǎo)致制度失去嚴(yán)肅性；四是制度設(shè)計(jì)或流程存在瑕疵，內(nèi)容不充分存在漏洞，制度出臺未經(jīng)必要程序，如前期調(diào)研、草擬、討論、申請批準(zhǔn)、發(fā)布等；五是制度貫徹執(zhí)行不力，這種現(xiàn)象比較多見，在實(shí)際管理中未真正按制度執(zhí)行，或者執(zhí)行過程中剛性不足，使制度形同虛設(shè)。

（三）缺乏規(guī)范的預(yù)算管理

預(yù)算是公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理工作中的重要內(nèi)容之一，現(xiàn)階段大多公立醫(yī)院已經(jīng)開展全面預(yù)算管理工作。通過全面預(yù)算這項(xiàng)管理工具，能夠控制費(fèi)用支出，預(yù)測資金的需求和利潤，合理分配單位的人、財(cái)、物等有限資源，促進(jìn)各項(xiàng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。在實(shí)際工作中，常常出現(xiàn)以下問題：

一是預(yù)算編制下達(dá)滯后。由于二級以上公立醫(yī)院科室較多，編制項(xiàng)目多，統(tǒng)計(jì)基數(shù)大，“二上二下”后，出現(xiàn)本年度全面預(yù)算數(shù)據(jù)到第二個(gè)季度才下發(fā)至各科室，導(dǎo)致不能及時(shí)監(jiān)控第一季度的收支情況；二是預(yù)算編制口徑不一致。如，在編制收入預(yù)算時(shí)區(qū)分財(cái)政補(bǔ)助收入預(yù)算、醫(yī)療業(yè)務(wù)收入預(yù)算和其他收入預(yù)算，但是支出未區(qū)分財(cái)政補(bǔ)助支出預(yù)算和醫(yī)療業(yè)務(wù)支出預(yù)算；三是預(yù)算數(shù)與決算數(shù)存在差異，未做預(yù)算調(diào)整；四是未能實(shí)時(shí)監(jiān)控預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度。由于數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)口徑、信息系統(tǒng)等問題，財(cái)務(wù)部門提取的數(shù)據(jù)與科室的不同步，導(dǎo)致預(yù)算數(shù)據(jù)與實(shí)際執(zhí)行存在差距，無法及時(shí)掌握預(yù)算進(jìn)度的執(zhí)行情況，無法根據(jù)進(jìn)度及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、跟蹤管理，預(yù)算分析滯后，失去編制預(yù)算的目的。

（四）醫(yī)院成本管理理念欠缺

隨著居民收入水平的增長，生活質(zhì)量的顯著提高，公民的健康意識也在增強(qiáng)。醫(yī)療業(yè)務(wù)收入也因就醫(yī)人次的增加而不斷增加，但是高收入并不代表高利潤。公立醫(yī)院的醫(yī)療項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由物價(jià)局核定，是不能隨意更改。近幾年，物價(jià)上漲、人力成本的增加使醫(yī)療業(yè)務(wù)成本不斷增加。但部分公立醫(yī)院依然停留在多年前，成本意識淡薄，甚至一些科室主任只抓業(yè)務(wù)，就沒有成本管理的理念。例如，醫(yī)保DIP付費(fèi)下，對病種目錄、病種分值結(jié)構(gòu)、結(jié)算數(shù)據(jù)匹配等的不關(guān)注及管理，導(dǎo)致醫(yī)?？劭?。

（五）資產(chǎn)管理混亂

公立醫(yī)院單項(xiàng)資產(chǎn)（如：大型設(shè)備）比較多，種類繁多，總值高。部分公立醫(yī)院未設(shè)立資產(chǎn)管理部門，資產(chǎn)歸財(cái)務(wù)部門或后勤部門管理，導(dǎo)致常年無專人進(jìn)行管理，沒有及時(shí)跟進(jìn)固定資產(chǎn)使用情況，也沒有對已經(jīng)報(bào)廢的資產(chǎn)進(jìn)行清理。致使有些資產(chǎn)連“尸體”都找不到，更不清楚“家底”。更有甚者，為開展某些項(xiàng)目，對房屋及其他固定資產(chǎn)進(jìn)行反復(fù)改造與修繕，造成資產(chǎn)的嚴(yán)重浪費(fèi)。

（六）財(cái)務(wù)管理人員素養(yǎng)有待提高

隨著社會(huì)與經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，公立醫(yī)院在依靠醫(yī)療技術(shù)打響名氣的同時(shí)，更需要通過財(cái)務(wù)管理的作用提高醫(yī)院的管理水平。公立醫(yī)院雖然有較強(qiáng)的現(xiàn)金流，但是“晚到”或“不到”的醫(yī)保費(fèi)用間接增加醫(yī)院的經(jīng)營風(fēng)險(xiǎn)。大多財(cái)務(wù)人員只注重“核算”，不關(guān)注風(fēng)險(xiǎn)，更沒有提高站位，加強(qiáng)對醫(yī)院的整體及持續(xù)發(fā)展的思考。

財(cái)務(wù)人員與醫(yī)生一樣，都是專業(yè)技術(shù)人員，所處的崗位也比較特殊，對外行而言他們更專業(yè)，犯錯(cuò)不易被察覺。加上網(wǎng)絡(luò)、大數(shù)據(jù)、字節(jié)跳動(dòng)的當(dāng)下，一些不健康的三觀沖擊著財(cái)務(wù)人員。新形勢下如不加強(qiáng)職業(yè)道德及職業(yè)操守的培養(yǎng)，沒有廉潔意識、敬畏之心，就會(huì)出現(xiàn)違紀(jì)違法事件，給單位帶來人、財(cái)、物各方面的風(fēng)險(xiǎn)及損失。

（七）財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)參差不齊

醫(yī)院中的醫(yī)保、HIS、金蝶等各類系統(tǒng)由不同的部門分別使用和管理，系統(tǒng)間互不兼容、相互獨(dú)立，加上使用數(shù)據(jù)的部門要求不一，統(tǒng)計(jì)口徑及方法也不一樣，致使醫(yī)院層面的財(cái)務(wù)信息化建設(shè)參差不齊，數(shù)據(jù)不能共享、分析存在困難、給決策造成了一定的阻礙。

三、加強(qiáng)公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理的對策及建議

（一）提高財(cái)務(wù)管理意識

財(cái)務(wù)管理作為公立醫(yī)院的一項(xiàng)重要工作，應(yīng)該滲透至醫(yī)院管理和運(yùn)營的各個(gè)方面。適時(shí)轉(zhuǎn)變與更新管理人員的財(cái)務(wù)管理理念，要與社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展相適應(yīng)，不僅要加強(qiáng)對管理學(xué)的學(xué)習(xí)，還需增加財(cái)務(wù)方面知識。用不同于醫(yī)療業(yè)務(wù)管理的方式、視角和方法去開拓思維，更新傳統(tǒng)理念，積極探索財(cái)務(wù)管理的方法與方式。要調(diào)動(dòng)財(cái)務(wù)人員工作活力，將被動(dòng)“核算員”變?yōu)橹鲃?dòng)“分析員”，讓財(cái)務(wù)人員有參與感、成就感，全心全意為醫(yī)院的發(fā)展而付出。

（二）健全財(cái)務(wù)管理制度

隨著全面取消藥品加成、耗材加成政策的執(zhí)行，斬?cái)嗔斯⑨t(yī)院與藥品、耗材使用之間的經(jīng)濟(jì)利益，也使醫(yī)院重新回歸到治療疾病的原始屬性上。公立醫(yī)院要順勢而行，要以建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)；要轉(zhuǎn)變觀念，強(qiáng)化財(cái)務(wù)管理，完善財(cái)務(wù)管理制度。一是財(cái)務(wù)管理制度要具體詳實(shí)。建立一個(gè)擁有自己特色，符合自身發(fā)展的內(nèi)部財(cái)務(wù)管理制度，切記照搬照抄。二是及時(shí)修訂完善制度。對內(nèi)容已經(jīng)失效的制度要及時(shí)廢止。三是制度內(nèi)容明確，盡可能減少人為的操縱空間，壓縮權(quán)力，減少彈性。四是完善制度出臺的流程。保障制度的形成有依據(jù)、有過程、有內(nèi)容、有意義，名正言順、切實(shí)可用。五是細(xì)化工作職責(zé)、明確辦事程序、制作流程圖。詳細(xì)描述日常業(yè)務(wù)所涉及的內(nèi)容、職責(zé)、審批權(quán)限等，每位員工都知道自己在處理業(yè)務(wù)時(shí)所處的流程環(huán)節(jié)，讓每一個(gè)細(xì)節(jié)有規(guī)可行，嚴(yán)格把關(guān)。做到制度流程化，微觀且明確，易懂又具執(zhí)行力。

（三）優(yōu)化預(yù)算管理

在預(yù)算編制工作中，應(yīng)該做好各方的溝通協(xié)調(diào)工作，對已出現(xiàn)的問題建議如下：一是及時(shí)下達(dá)預(yù)算編制。嚴(yán)格按照《全面預(yù)算管理制度》規(guī)定，結(jié)合上年結(jié)算情況、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)變化、衛(wèi)生資源配置標(biāo)準(zhǔn)和年度事業(yè)發(fā)展計(jì)劃編制預(yù)算，本年預(yù)算應(yīng)該在上年第四季度開始編制并及時(shí)下達(dá)。二是統(tǒng)一口徑。將收入、支出、成本費(fèi)用、籌資投資、業(yè)務(wù)活動(dòng)等全部納入預(yù)算，對預(yù)算數(shù)與實(shí)際發(fā)生數(shù)差異較大的，分析預(yù)算編制的合理性，根據(jù)不同預(yù)算項(xiàng)目的特點(diǎn)，合理選擇固定預(yù)算、彈性預(yù)算、增量預(yù)算、零基預(yù)算等預(yù)算編制方法。三是核實(shí)數(shù)據(jù)差異原因。查明決算報(bào)表金額與賬載金額、決算與審批不一致的原因，完善預(yù)算信息系統(tǒng)管理，做好預(yù)算進(jìn)度分析并把預(yù)算進(jìn)度執(zhí)行情況及時(shí)反饋到職能部門，對確實(shí)需要作預(yù)算調(diào)整的應(yīng)當(dāng)按規(guī)定程序調(diào)整預(yù)算并報(bào)上級部門審批。四是建立全面預(yù)算績效管理制度，年末考核預(yù)算執(zhí)行結(jié)果、成本控制目標(biāo)實(shí)現(xiàn)和工作效率情況，分析預(yù)算差異原因、明確責(zé)任，增加下年預(yù)算的統(tǒng)籌管理。

（四）重視成本管理

醫(yī)保DIP、DRG等制度的執(zhí)行，將傳統(tǒng)的醫(yī)保付費(fèi)轉(zhuǎn)變?yōu)椤岸~預(yù)付費(fèi)”，有限的醫(yī)保預(yù)付定額費(fèi)用已經(jīng)成為醫(yī)療成本的一部分。重視醫(yī)保報(bào)銷費(fèi)用總額，必須將其控制在上級下達(dá)的總額指標(biāo)內(nèi)。做到不過度檢查、治療；不誘導(dǎo)醫(yī)?；颊呦M(fèi)；不重復(fù)檢查，盡可能地利用近日檢查報(bào)告；在嚴(yán)控醫(yī)療成本的同時(shí)，減輕病患的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高就醫(yī)幸福感。

（五）加強(qiáng)資產(chǎn)管理

公立醫(yī)院的資產(chǎn)無論多少一定要設(shè)置專人管理，對于品類多、價(jià)值高的單位，更需專設(shè)資產(chǎn)管理部門，讓資產(chǎn)歸口管理。一是資產(chǎn)進(jìn)入。區(qū)分資產(chǎn)是否需要安裝確定入賬時(shí)間及計(jì)提折舊，對購入、換入、接受捐贈(zèng)、無償調(diào)入等不需要安裝的資產(chǎn)，在驗(yàn)收合格當(dāng)月確認(rèn)入賬并計(jì)提折舊，對于需要安裝的，在安裝完畢交付使用時(shí)確認(rèn)資產(chǎn)計(jì)提折舊。二是資產(chǎn)管理。在財(cái)政固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)和醫(yī)院自用的管理系統(tǒng)中進(jìn)行登記，同步進(jìn)行管理。對已經(jīng)利用的資產(chǎn)及時(shí)做好移交手續(xù)，年末定期盤點(diǎn)，做到賬賬、賬實(shí)相符。三是資產(chǎn)報(bào)廢。對已過使用年限、維修成本過高、維修后仍不能使用的資產(chǎn)及時(shí)進(jìn)行報(bào)廢，并將“尸體”收回，做到資產(chǎn)明確、賬目清晰、管理有方，不能“抓大放小”，更不能放任不管。

（六）提高財(cái)務(wù)人員專業(yè)能力

要想提高醫(yī)院的財(cái)務(wù)管理水平，就必須提高財(cái)務(wù)人員的專業(yè)能力?？梢愿鶕?jù)醫(yī)院的規(guī)劃及發(fā)展戰(zhàn)略，對人才進(jìn)行梯隊(duì)式培養(yǎng)。一是新老人員的交替，以三年為周期，在退休、離職人員基礎(chǔ)上引進(jìn)高層次、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的專業(yè)人才，增加新鮮血液，帶動(dòng)科室范圍，提升整體實(shí)力。二是提高原有財(cái)務(wù)人員的專業(yè)素養(yǎng)，在引導(dǎo)會(huì)計(jì)人員自我提升的同時(shí)，適當(dāng)將人才送出去學(xué)習(xí)，不斷地自我更新迭代，學(xué)以致用。三是制定激勵(lì)機(jī)制和淘汰辦法，讓財(cái)務(wù)人員有危機(jī)意識，也有希望與發(fā)展前景。

（七）建立完善的財(cái)務(wù)管理信息化系統(tǒng)

公立醫(yī)院要想提高財(cái)務(wù)管理效率，在有限的人力及時(shí)間內(nèi)獲取準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)，作出正確的決策，一定需要擁有一套完整的財(cái)務(wù)管理系統(tǒng)。一方面需配置適合自身財(cái)務(wù)現(xiàn)狀的辦公軟件，做好端口的鏈接，讓財(cái)務(wù)與醫(yī)保、醫(yī)療業(yè)務(wù)、檢查系統(tǒng)等相融合，數(shù)據(jù)可轉(zhuǎn)換及共享。切記盲目跟風(fēng)購買通用型軟件系統(tǒng)，不僅浪費(fèi)資源，而且使用效果差強(qiáng)人意。另一方面需配置固定的工作人員來對軟件系統(tǒng)進(jìn)行管理與維護(hù)，并加強(qiáng)對財(cái)務(wù)人員的培訓(xùn)，使其能熟練掌握新系統(tǒng)。

四、結(jié)束語

三年常態(tài)化疫情防控工作檢驗(yàn)了醫(yī)院的綜合競爭力，現(xiàn)防控工作已進(jìn)入收官狀態(tài)，恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)。如今，公立醫(yī)院應(yīng)重塑科學(xué)有效的財(cái)務(wù)管理模式，能抵抗突如其來的財(cái)務(wù)危機(jī)；構(gòu)建預(yù)算—成本—核算的執(zhí)行考評機(jī)制，提升公立醫(yī)院財(cái)務(wù)內(nèi)部控制建設(shè)水平，促進(jìn)醫(yī)院中心工作的順利實(shí)施，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)。結(jié)合醫(yī)院崗位需求組建一支專業(yè)型的人才梯隊(duì)，提高公立醫(yī)院財(cái)務(wù)管理現(xiàn)代化、精細(xì)化水平，為醫(yī)院全面推進(jìn)醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展

做基石。

參考文獻(xiàn)：

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