張美香，張曉彤

1.泰興市人民醫(yī)院司法鑒定所，江蘇 泰興 225400；2.上海旭正醫(yī)學(xué)科技有限公司司法鑒定所，上海 200235

1 案 例

1.1 簡要案情

李某，女，49 歲，某年11 月26 日被他人用工具致傷面頰部，于11 月28 日進行損傷程度鑒定。

1.2 病史摘要

某年11 月26 日，李某因“金屬物刺入上唇部1 h”就診，否認頭暈、昏迷史。查體：上唇右側(cè)異物刺入，深達骨面。頭部CT 示：圓柱形金屬異物自上唇右側(cè)刺入至右側(cè)下頜角前切跡處，骨皮質(zhì)連續(xù)性可。診斷：上唇右側(cè)頰部刺傷。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗

體格檢查：上唇右上側(cè)見2 處長度分別為0.6、0.3 cm 的擦傷以及0.9 cm 的縫合創(chuàng)，縫線在位，無滲出。右頰部內(nèi)側(cè)黏膜局部青紫色變，無破損。右下頜部腫脹，皮膚無破損，局部青紫色變，質(zhì)地稍硬，觸痛。

受傷時的照片顯示右側(cè)面頰部有一不明金屬物刺入（圖1），金屬致傷物長度約為10.0～10.5 cm，前段最粗部分的直徑未達1.0 cm（圖2），根據(jù)圖1～2 判斷致傷物的皮膚外位置并按照比例尺測量，該致傷物刺入皮下部分的長度達7.0 cm，金屬物刺入長度占其總長度的68%～72%。

圖1 受傷時照片F(xiàn)ig.1 The photo at the time of injury

圖2 金屬致傷物Fig.2 The metal vulnerant

閱片所見：損傷當(dāng)日頜面部CT 平掃及三維重建（圖3）示右側(cè)面頰部軟組織內(nèi)見金屬密度異物，冠狀面上創(chuàng)道長度為5.38～5.92 cm，創(chuàng)道與矢狀面的角度為33°～34°，推測創(chuàng)道實際長度為6.41 cm（5.38 cm/cos33°）～7.14 cm（5.92 cm/cos34°），金屬物刺入長度占其總長度的68%～72%。11 月27 日超聲檢查示右側(cè)面頰部軟組織炎性改變。

圖3 頜面部CT 平掃及三維重建圖像Fig.3 CT plain scan and 3D reconstruction images of maxillofacial region

1.4 鑒定意見

被鑒定人李某遭受外力作用致面部單個盲管創(chuàng)長度達6.0 cm 以上，構(gòu)成輕傷一級。

1.5 案件追蹤隨訪

傷后3 個月對被鑒定人李某進行復(fù)查，張口、進食可，可做微笑、鼓腮、吹口哨等動作，無唇角歪斜、流涎表現(xiàn)。

2 討論

面部損傷包括物理性、化學(xué)性和生物性所致的損傷，其中最常見的是銳器傷（砍刺傷、切割傷）和鈍器傷（棍棒傷、拳擊傷）[1]。面部創(chuàng)指面部皮膚全層裂開，由創(chuàng)口、創(chuàng)緣、創(chuàng)角、創(chuàng)壁、創(chuàng)底、創(chuàng)腔構(gòu)成。刺創(chuàng)具有創(chuàng)口小、創(chuàng)道深的特點。若刺創(chuàng)有出口，則為貫通刺創(chuàng)，若無出口，則為盲管刺創(chuàng)。盲管刺創(chuàng)在尸體檢驗時可以直觀、完整地顯現(xiàn)創(chuàng)道長度、走行、有無異物存留等，但在活體鑒定中則有一定的局限性[2]，尤其是創(chuàng)道長度的鑒定。

實踐中對于盲管創(chuàng)的法醫(yī)臨床鑒定，最重要的是準確判定創(chuàng)道長度和創(chuàng)口長度。創(chuàng)口長度相對直觀且易測量，但是創(chuàng)道長度則因無法直接觀察測量，只能依靠輔助檢查進行估算。據(jù)報道，彩色多普勒血流成像技術(shù)可以通過實時二維圖像反映創(chuàng)道長度、形態(tài)、積血、異物等[3]；多層螺旋CT 掃描及三維重建可以判定射擊角度、還原射創(chuàng)管以及精確定位異物等[4-5]；磁共振成像技術(shù)可以展示對比明顯、層次分明的矢狀面、橫斷面、冠狀面及各種斜面的體層圖像，從而極大地提高盲管創(chuàng)創(chuàng)道長度測定的準確性和可靠性，并減少漏診和誤診等情況的出現(xiàn)[6]。

本例中被鑒定人李某初次查體見上唇右上側(cè)1處縫合創(chuàng)，右頰部內(nèi)側(cè)黏膜無破損，右下頜部皮膚無破損，提示該損傷為面部盲管創(chuàng)。傷后超聲檢查示右側(cè)面頰部軟組織炎性改變，但缺乏對創(chuàng)深度的描述，無法準確計算創(chuàng)道長度。閱李某受傷當(dāng)時的面部照片及金屬致傷物照片，推測創(chuàng)道長度為7.0 cm 以上；閱受傷當(dāng)日影像片示右側(cè)面頰部軟組織內(nèi)有異物，根據(jù)CT斷層掃描涉及致傷物的層數(shù)得出冠狀層面上創(chuàng)道長度為5.38～5.92 cm，但創(chuàng)道與矢狀面存在一定的夾角，經(jīng)測量，該角度為33°～34°，根據(jù)三角函數(shù)公式計算創(chuàng)道實際長度為6.41～7.14 cm；金屬物刺入長度約占其總長度的68%～72%，推測其刺入長度為6.8～7.2 cm。

因被鑒定人李某右側(cè)面頰部盲管創(chuàng)的走行可能傷及口輪匝肌、顴大肌、笑肌、頰肌、咬肌、面神經(jīng)頰支及下頜緣支等，故于傷后3 個月進行復(fù)查，結(jié)果顯示李某張口、進食可，可做微笑、鼓腮、吹口哨等動作，無唇角歪斜、流涎表現(xiàn)，表明李某臨床治療終結(jié)后未遺留明顯功能障礙。綜合分析認為，被鑒定人李某右側(cè)面頰部盲管創(chuàng)創(chuàng)道長度大于6.0 cm，依照《人體損傷程度鑒定標(biāo)準》第5.2.3 a）條、第6.5 條之規(guī)定，已達輕傷一級。

本例的不足之處在于，由于案件的特殊性及其他情況，委托人未能提供金屬致傷物的準確全長數(shù)據(jù)及被鑒定人頜面部的電子影像學(xué)資料，因此，鑒定過程中的相關(guān)數(shù)據(jù)為范圍性數(shù)據(jù)，但多種方法所測的創(chuàng)道長度均大于6.0 cm，故不影響鑒定意見的出具。

對于面部盲管創(chuàng)的鑒定，要重點關(guān)注創(chuàng)的走行、創(chuàng)口形態(tài)、創(chuàng)道長度，明確是否傷及血管、神經(jīng)及鄰近器官，最后結(jié)合病歷資料、查體及相關(guān)輔助檢查進行綜合評定。針對創(chuàng)道長度這一鑒定難點，可以采取多種輔助檢查明確創(chuàng)道長度來提高鑒定的準確性。