賈鵬，易旭夫

四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 成都 610041

1 案 例

1.1 簡要案情

陳某，男，66 歲，2018 年11 月21 日因“突發(fā)吐詞不清、口角歪斜2 h”就診于某市人民醫(yī)院，入院時(shí)四肢肌力、肌張力正常，診斷為急性腦梗死，即行靜脈溶栓治療，但療效欠佳，于入院后7 h 行“腦血管數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、支架取栓術(shù)”。術(shù)中患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體肌力0～1 級(jí)。經(jīng)治療，目前左側(cè)肢體仍偏癱，患方認(rèn)為該損害后果系醫(yī)方術(shù)中操作不當(dāng)所致，而醫(yī)方則認(rèn)為系患者自身病情嚴(yán)重所致，與醫(yī)方診療行為無直接因果關(guān)系，故雙方要求進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

1.2 病史摘要

陳某于入院前2 h 在外散步時(shí)突發(fā)口角歪斜、流涎，吐詞不清，呆滯，問話不答，并行走欠穩(wěn)。既往有高血壓病史5 年余，長期服用硝苯地平緩釋片，血壓控制可，無房顫病史。入院查體：血壓18.4/10.7 kPa（138/80 mmHg），意識(shí)清楚，吐詞不清，對(duì)答切題，雙眼瞼無下垂，左側(cè)鼻唇溝淺，伸舌稍左偏，四肢肌力5級(jí)，肌張力正常，生理反射存在，病理反射未引出。入院心電圖檢查未見異常，頭顱CT示右側(cè)島葉小片狀梗死灶（圖1A），凝血功能未見異常，有溶栓指征，告知溶栓是目前最佳的治療方式，但有引起腦出血的危險(xiǎn)，患方同意溶栓，即行靜脈溶栓治療。溶栓后4 h 頭顱MRI示右側(cè)顳葉（圖1B）、島葉（圖1C）片狀梗死灶，磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段分叉前閉塞（圖1D）。靜脈溶栓治療療效欠佳，無絕對(duì)手術(shù)禁忌證，擬行腦血管DSA，告知術(shù)中根據(jù)情況行動(dòng)脈溶栓或支架取栓治療以及可能出現(xiàn)的手術(shù)意外與并發(fā)癥如血栓脫落、取栓失敗、病情進(jìn)一步加重等，患方同意手術(shù)。遂于入院后7 h在局部麻醉下行腦血管DSA，術(shù)中見右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段走行迂曲，竇段可見節(jié)段性斑塊形成，管腔輕度狹窄，右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段分叉前閉塞，以遠(yuǎn)未見顯影（圖2A）；術(shù)中告知患方病情，建議行支架取栓治療，患方同意；固定導(dǎo)引導(dǎo)管于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段，中間導(dǎo)管于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C6 段通過困難，故留置中間導(dǎo)管于C6 段，經(jīng)微導(dǎo)管送入取栓支架，定位后退出微導(dǎo)管，造影見支架定位、展開良好，以遠(yuǎn)分支動(dòng)脈顯影尚可，5 min 后送入微導(dǎo)管回收支架，給予負(fù)壓，將微導(dǎo)管和支架同時(shí)退出，見支架上少許血栓，造影見閉塞部位向M1段主干遠(yuǎn)側(cè)移位（圖2B）；再次送入微導(dǎo)管，微導(dǎo)管順利通過閉塞處，造影見遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈顯影尚可，送入取栓支架，5 min后回收支架，見支架上少許血栓，造影見M1 段分叉后重度狹窄，以遠(yuǎn)分支動(dòng)脈部分顯影，且患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍，左側(cè)肢體肌力0～1 級(jí)，停止介入治療，于中間導(dǎo)管內(nèi)注入7 mL 替羅非班注射液。術(shù)中血壓16.9～18.0/10.5～11.6 kPa（127～135/79～87 mmHg）。術(shù)后予抗血小板、抗凝、營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥康復(fù)治療。

圖1 溶栓前后頭顱影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.1 Head imaging examination findings before and after thrombolysis

圖2 支架取栓術(shù)前后大腦中動(dòng)脈DSA 結(jié)果Fig.2 DSA findings of the middle cerebral artery before and after stent thrombectomy

1.3 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

2021 年2 月25 日行法醫(yī)學(xué)鑒定。體格檢查：神清，腦神經(jīng)檢查未見明顯異常。左上肢肌力1 級(jí)，左下肢肌力2 級(jí)，左側(cè)上、下肢肌張力增高伴肌肉萎縮。右側(cè)肢體肌力及肌張力正常。左側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射較右側(cè)肢體亢進(jìn)，提睪反射、肛門反射正常引出，病理反射未引出。

1.4 鑒定意見

某市人民醫(yī)院對(duì)陳某的診療行為存在過錯(cuò)，該過錯(cuò)與陳某目前遺留左側(cè)肢體偏癱之間存在一定的因果關(guān)系，建議醫(yī)方過錯(cuò)原因力大小以次要原因?yàn)橐恕?/p>

2 討論

2.1 關(guān)于血栓逃逸

支架取栓術(shù)的并發(fā)癥以腦出血最常見，其次為血栓逃逸、血管壁損傷[1]。血栓逃逸是指血栓脫落、遷移至病變血管區(qū)域以外的顱內(nèi)血管或隨血流移位至初始栓塞血管遠(yuǎn)端分支，約占支架取栓術(shù)并發(fā)癥的36.8%[1]，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)新的神經(jīng)功能缺損癥狀，引發(fā)醫(yī)療損害，其發(fā)生率為5.8%～12.0%[1-2]。發(fā)生血栓逃逸的患者平均年齡為71.8 歲，男女性比例為1.5∶1[2]。血栓逃逸的部位以頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段逃逸至大腦中動(dòng)脈M1段最多見，其次為大腦中動(dòng)脈M1 段逃逸至M2 段，逃逸的平均距離為（19.6±15.6）mm[3-4]。取栓器械與血栓的相互作用可能是導(dǎo)致血栓逃逸的直接原因，如在取栓支架定位展開時(shí)支架網(wǎng)格對(duì)血栓的切割磨損、在血栓被拉入支架時(shí)中間導(dǎo)管對(duì)血栓邊角部位的切割磨損、在回收支架過程中狹窄的血管壁或血管分支開口對(duì)血栓的摩擦作用等[5]，因此，靠近血管分支開口處的血栓在支架取栓術(shù)中發(fā)生逃逸的風(fēng)險(xiǎn)更大。42%的血栓逃逸發(fā)生于頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄者[4]，原因可能是導(dǎo)引導(dǎo)管難以通過狹窄的頸內(nèi)動(dòng)脈，離閉塞部位過遠(yuǎn)，支架回收路徑較長，或通過狹窄部位時(shí)對(duì)血栓的磨損作用，導(dǎo)致血栓更易脫落。KIM 等[6]亦證實(shí)動(dòng)脈粥樣硬化性血栓比心臟來源的血栓質(zhì)地更硬、更易破碎，故在支架取栓術(shù)中動(dòng)脈粥樣硬化性血栓發(fā)生逃逸的風(fēng)險(xiǎn)可能更大。發(fā)生血栓逃逸患者的平均血壓較高［20.0/10.7 kPa（150/80 mmHg）］[4]，血栓逃逸可能與高血壓所致血流動(dòng)力學(xué)改變有關(guān)。此外，也有學(xué)者[2]認(rèn)為多次取栓操作可能會(huì)加大對(duì)血栓的磨損作用，使血栓碎裂、脫落的風(fēng)險(xiǎn)增加。臨床上為減少血栓逃逸，可聯(lián)合使用球囊導(dǎo)引導(dǎo)管或真空抽吸技術(shù)[5]。血栓逃逸是腦梗死患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，一旦發(fā)生血栓逃逸，需要再次取栓，若第3 次取栓仍失敗，可注射動(dòng)脈內(nèi)抗血小板藥物替羅非班或考慮行球囊血管成形術(shù)或永久性支架置入術(shù)[6]，但大多數(shù)患者神經(jīng)系統(tǒng)功能往往難以完全康復(fù)，造成終身殘疾。

本例系老年男性，發(fā)病后2 h 入院時(shí)四肢肌力正常，無靜脈溶栓禁忌證，即行靜脈溶栓治療，但溶栓后4 h 頭顱MRA 示右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段分叉前仍閉塞，說明溶栓療效不佳，隨即在局部麻醉下行“腦血管DSA、支架取栓術(shù)”，術(shù)中兩次取栓失?。ň鶅H取出少許血栓），閉塞部位由M1 段分叉前移位至M1 段分叉后，且患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、左側(cè)肢體肌力下降（0～1 級(jí)），說明術(shù)中發(fā)生血栓逃逸，但血栓逃逸部位與常見的頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段逃逸至大腦中動(dòng)脈M1 段或大腦中動(dòng)脈M1 段逃逸至M2 段不同，本例系從大腦中動(dòng)脈M1 段分叉前逃逸至M1 段分叉后，并未至M2 段，逃逸距離較短，可能與兩次取栓均僅取出少許血栓且血栓并未破裂成多個(gè)碎片血栓有關(guān)。

2.2 醫(yī)療過錯(cuò)分析

血栓逃逸的發(fā)生原因是本例醫(yī)療損害鑒定的爭議要點(diǎn)。首先，本例患者自身存在右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1段走行迂曲、竇段粥樣硬化伴管腔輕度狹窄，但患者既往無房顫病史，入院心電圖檢查正常，提示右側(cè)大腦中動(dòng)脈血栓起源于右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇段的可能性較大，多系動(dòng)脈粥樣硬化性血栓，患者在外散步時(shí)致右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈竇段血栓脫落、遷移至右側(cè)大腦中動(dòng)脈M1 段分叉前，同時(shí)，因右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈C1 段病變致導(dǎo)引導(dǎo)管固定于此，距離目標(biāo)栓塞部位較遠(yuǎn)，說明患者自身存在發(fā)生血栓逃逸的危險(xiǎn)因素。其次，本例血栓栓塞部位特殊，臨近血管分支開口，一般取栓支架的頭端要放在血栓的遠(yuǎn)端，故在支架取栓過程中可能因支架進(jìn)入血栓遠(yuǎn)端血管，支架網(wǎng)格與血管分支開口對(duì)血栓的切割磨損作用，導(dǎo)致取栓失敗、血栓逃逸至M1 段分叉后，說明本例自身病情存在一定的疑難性和復(fù)雜性。最后，本例取栓術(shù)中血壓基本平穩(wěn)，提示高血壓導(dǎo)致血栓逃逸的可能性較小，但并不能排除醫(yī)方術(shù)中操作導(dǎo)管或支架時(shí)將血栓戳至M1 段分叉后的可能。

綜上，醫(yī)方對(duì)陳某的診療行為存在以下過錯(cuò)：（1）雖然術(shù)前進(jìn)行了靜脈溶栓治療，但醫(yī)方未告知患方靜脈溶栓治療方式的利弊、溶栓不成功的其他替代治療方案，說明醫(yī)方存在告知義務(wù)履行不足；（2）陳某本身存在血栓逃逸的危險(xiǎn)因素，醫(yī)方雖于術(shù)前告知發(fā)生血栓脫落、取栓失敗的可能，但并未就患者的病情（血栓栓塞部位鄰近血管分支開口）作出充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防措施，存在術(shù)前準(zhǔn)備不足；（3）術(shù)中第一次取栓失敗后造影見閉塞部位向M1 段主干遠(yuǎn)側(cè)移位，醫(yī)方予行二次取栓，但第二次取栓仍失敗，造影見M1段分叉后重度狹窄，且出現(xiàn)左側(cè)肢體肌力下降，醫(yī)方終止手術(shù)并于動(dòng)脈內(nèi)注射抗血小板藥物替羅非班，符合臨床診療規(guī)范，但醫(yī)方未就此病情及治療措施、預(yù)后等與患方溝通，說明醫(yī)方存在告知義務(wù)不足。故醫(yī)方在告知義務(wù)、術(shù)前準(zhǔn)備方面存在一定過錯(cuò)，也不排除醫(yī)方術(shù)中操作不當(dāng)將血栓戳至M1 段分叉后的可能，但同時(shí)需考慮到本例自身病情的疑難性和復(fù)雜性，陳某目前遺留的左側(cè)肢體偏癱與醫(yī)方過錯(cuò)存在一定的因果關(guān)系，建議醫(yī)方過錯(cuò)原因力大小以次要原因?yàn)橐恕?/p>