王廷宏，吳迪，張偉芳，向明亮，柯建林，章麗霞，劉云，3

1.川北醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院，四川 南充 637000；2.川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院口腔科，四川 南充 637000；3.川北醫(yī)學(xué)院 醫(yī)學(xué)影像四川省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，四川 南充 637000

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 簡(jiǎn)要案情和病史摘要

王某，女，33 歲，某年3 月28 日因“摔傷致全身多處疼痛伴頸部活動(dòng)受限、頭面部多處皮膚裂傷9 h 余”入院。傷后全身多處疼痛，以頸部、雙側(cè)胸部為甚，伴頸部活動(dòng)障礙。查體：頜面部可見多處皮膚裂傷，已縫合，頜面部腫脹明顯。3 月28 日頭部CT 掃描示：右側(cè)頜面部軟組織腫脹、積氣，下頜骨右側(cè)下頜體粉碎性骨折，斷端移位。4 月11 日行“下頜骨右側(cè)下頜體粉碎性骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，周圍神經(jīng)松解術(shù)，頜骨骨折頜間固定術(shù)，筋膜組織瓣成形術(shù)”，術(shù)后予以輸液抗感染、消腫、營(yíng)養(yǎng)支持等治療。出院診斷：下頜骨右側(cè)下頜體粉碎性骨折，頭面部皮膚裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)后，右側(cè)下牙槽神經(jīng)損傷。8月2日某鑒定機(jī)構(gòu)鑒定意見：王某下頜骨右側(cè)下頜體骨折術(shù)后，遺留張口受限Ⅰ度，按照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.2 22）條評(píng)定為九級(jí)殘疾。因被告對(duì)鑒定意見有異議，申請(qǐng)重新鑒定。

1.1.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

同年9 月20 日進(jìn)行重新鑒定。體格檢查：右下頜部見2.0 cm×0.2 cm 淺淡瘢痕，頜面部外形基本對(duì)稱，頦部居中，用力張口時(shí)上、下切牙間僅能垂直置入并列的示指和中指，開口型正常。牙齒排列整齊、無擁擠、無旋轉(zhuǎn)。上下牙咬合關(guān)系協(xié)調(diào)，上頜前牙覆蓋下頜前牙近切緣的1/4 牙冠。顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，無疼痛，開閉口運(yùn)動(dòng)未聞及彈響，叩診無不適，口腔黏膜色粉紅、質(zhì)韌，未見明顯異常。咀嚼、呼吸、吞咽等功能未見異常。

閱6 月30 日DR 片（圖1）示：下頜骨右側(cè)下頜體可見骨折線，周圍骨痂生長(zhǎng)，骨折斷端對(duì)位對(duì)線可；頦部居中，正常咬合覆蓋，顳下頜關(guān)節(jié)未見異常，金屬內(nèi)固定器在位。

圖1 王某下頜骨DR 片F(xiàn)ig.1 DR image of Wang’s mandible

1.1.3 鑒定意見

王某因外傷致下頜骨右側(cè)下頜體粉碎性骨折，術(shù)后遺留張口受限Ⅰ度，宜參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.2 27）條評(píng)定為十級(jí)殘疾。

1.2 案例2

1.2.1 簡(jiǎn)要案情和病史摘要

唐某，女，46 歲，某年12 月8 日因“交通事故致意識(shí)障礙5 d 余”入院。查體：口唇處結(jié)痂，持續(xù)張口狀、無法閉合，口腔內(nèi)多顆牙齒脫落，可見血凝塊。受傷當(dāng)日頭部CT 示：頭皮軟組織腫脹，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，雙側(cè)下頜骨髁突、下頜頸、下頜體和左側(cè)上頜骨及鄰近牙槽骨骨折，右側(cè)眼眶內(nèi)側(cè)壁骨折，顏面部軟組織及右側(cè)眼瞼腫脹、積氣。先后行“下頜骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，下頜骨缺損鈦板置入術(shù)，頜骨骨折頜間固定術(shù)，周圍神經(jīng)松解術(shù)，筋膜組織瓣成形術(shù)，41、42、43、32 牙拔除術(shù)，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位復(fù)位術(shù)，左側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)成形術(shù)”，術(shù)后予抗感染、補(bǔ)液、負(fù)壓引流、對(duì)癥支持等治療。出院診斷：下頜骨骨折，11、12、21、22、31 牙缺失，41、42、43、32 拔牙術(shù)后。保險(xiǎn)公司與患方共同委托進(jìn)行殘疾等級(jí)鑒定。

1.2.2 法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)

次年7 月2 日進(jìn)行法醫(yī)學(xué)鑒定。體格檢查：右下頜見一長(zhǎng)2.5 cm 瘢痕；顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度正常，顳下頜關(guān)節(jié)彈響；開口型偏向左側(cè)，盡力張口時(shí)上、下切牙間僅可勉強(qiáng)置入垂直并列的示指和中指；11、12、21、22、31、32、41、42、43 牙缺失，下頜缺牙區(qū)牙槽嵴低平，骨吸收嚴(yán)重，下唇系帶附著位點(diǎn)高。33 牙舌側(cè)傾斜，23 牙與33 牙深覆蓋?？谇火つの匆姰惓?。

閱12 月8 日頭部CT 片（圖2）示：雙側(cè)下頜骨髁突、下頜骨體部骨折，斷端移位明顯；雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)位于關(guān)節(jié)囊前方；骨折斷端周圍軟組織腫脹。

圖2 唐某下頜骨CT 片F(xiàn)ig.2 CT image of Tang’s mandible

次年7 月3 日牙列石膏模型（圖3）示：16 牙近中頰尖咬于46 牙頰面溝處；33 牙向近中舌側(cè)傾斜；26 牙近中頰尖位于36 牙頰面溝前方，37 牙近中傾斜，Spee曲線曲度較大，處于牙尖交錯(cuò)位時(shí)，左側(cè)上下頜牙列咬合關(guān)系不緊密。

圖3 唐某的牙列石膏模型Fig.3 The gypsum mold of Tang’s dentition

1.2.3 鑒定意見

唐某因交通事故致下頜骨骨折，術(shù)后遺留咬合關(guān)系紊亂、張口受限Ⅰ度、牙齒脫落9 顆，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.2 22）條、第5.10.2 26）條分別評(píng)定為九級(jí)、十級(jí)殘疾。

2 討論

《人體損傷致殘程度分級(jí)》中關(guān)于下頜骨損傷主要以損傷嚴(yán)重程度予以定級(jí)，極少引起爭(zhēng)議，但下頜骨骨折術(shù)后遺留張口受限Ⅰ度，是參照第5.10.2 27）條評(píng)定為十級(jí)殘疾，還是參照第5.9.2 22）條評(píng)定為九級(jí)殘疾，在法醫(yī)學(xué)實(shí)踐中存在一定爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為，第5.9.2 22）條對(duì)遺留的功能障礙并沒有明確的規(guī)定，只要存在功能障礙就可以使用該條款；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為，頜骨骨折功能障礙與張口受限之間存在競(jìng)合，按照“專門條款優(yōu)先”和條款制定時(shí)的上下平衡，第5.9.2 22）條的功能障礙宜理解為遺留咬合關(guān)系紊亂、吞咽和（或）咀嚼功能障礙、Ⅱ度以上張口受限。下頜骨骨折術(shù)后僅遺留張口受限Ⅰ度應(yīng)參照第5.10.2 27）條之規(guī)定評(píng)定為十級(jí)殘疾[1]。

下頜骨是面部唯一可移動(dòng)的骨骼，參與吞咽、咀嚼、言語、呼吸等多種生理功能[2-3]，因其位置突出易導(dǎo)致骨折，交通事故是下頜骨骨折的主要原因[3-5]，按照骨折部位可分為正中聯(lián)合部骨折、頦孔區(qū)（體部）骨折、下頜角骨折和髁突骨折[6-8]，可遺留錯(cuò)頜畸形、顳下頜關(guān)系紊亂、張口受限、發(fā)音功能障礙等；頦部正中有降頜肌群、下頜舌骨肌、頦舌骨肌和頦舌肌等附著，該部位骨折因肌肉牽拉可引起咬合關(guān)系紊亂和呼吸障礙；下頜體和下頜角有降頜肌群和升頜肌群附著，若骨折線位于肌肉附著處，可致舌后墜引起呼吸障礙、咬合關(guān)系紊亂；髁突囊內(nèi)骨折不受附著肌肉牽拉，僅導(dǎo)致張口受限，髁突頸骨折受肌肉牽拉易導(dǎo)致錯(cuò)頜畸形、顳下頜關(guān)系紊亂和張口受限，嚴(yán)重者可引起發(fā)音和下1/3 面容損害[6]。案例1 中，王某因外傷致下頜骨右側(cè)下頜體骨折，斷端移位。傷后6 個(gè)月遺留右下頜部手術(shù)瘢痕，張口受限Ⅰ度，頦部居中，上下牙咬合關(guān)系協(xié)調(diào)，顳下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)度、開閉口運(yùn)動(dòng)正常，無咀嚼、吞咽、呼吸功能障礙。DR 片示下頜骨右側(cè)下頜體骨折術(shù)后改變，骨折斷端對(duì)位對(duì)線可，頦部居中，顳下頜關(guān)節(jié)未見異常，可排除先天性、腫瘤、囊腫、炎癥、顳下頜關(guān)節(jié)疾病等張口受限病因[9-10]，王某下頜骨右側(cè)下頜體骨折術(shù)后僅遺留張口受限Ⅰ度，可能與筋膜組織瓣成形術(shù)及周圍神經(jīng)松解術(shù)后創(chuàng)口深部組織形成瘢痕、骨折或手術(shù)引起控制開閉口肌肉的神經(jīng)損傷有關(guān)，其張口受限Ⅰ度與下頜骨骨折術(shù)后存在因果關(guān)系，予以認(rèn)定，參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.10.2 27）條評(píng)定為十級(jí)殘疾為宜。案例2 中，唐某因交通事故致雙側(cè)下頜骨髁突、下頜骨體部骨折，斷端移位明顯，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)脫位，牙齒脫落9 顆，傷后8個(gè)月余遺留右下頜部手術(shù)瘢痕，張口受限Ⅰ度，33 牙舌側(cè)傾斜，23 牙與33 牙深覆蓋。經(jīng)口腔科會(huì)診及牙列石膏模型證實(shí)唐某咬合關(guān)系紊亂客觀存在，宜參照《人體損傷致殘程度分級(jí)》第5.9.2 22）條評(píng)定為九級(jí)殘疾。

綜上，下頜骨骨折術(shù)后單純遺留張口受限Ⅰ度，建議參照“張口受限Ⅰ度”評(píng)定為十級(jí)殘疾，九級(jí)殘疾中下頜骨骨折術(shù)后遺留功能障礙宜理解為損傷后遺留咬合關(guān)系紊亂、張口受限Ⅱ度以上、輕度發(fā)聲功能或者構(gòu)音功能障礙等，而單純張口受限Ⅰ度不適用該條款。