蔡 雷 張 璃 陳 彬 邱 偉 張 帆 林孝華

溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院,浙江溫州,325200

表皮痣綜合征是指表皮痣伴有皮膚、眼、骨骼、神經(jīng)、心血管及泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形的神經(jīng)皮膚綜合征,臨床少見。查閱相關文獻,僅有少數(shù)表皮痣伴發(fā)皮膚惡性腫瘤的病例,同時伴發(fā)兩種皮膚惡性腫瘤的更是罕見。本文報道表皮痣綜合征伴多發(fā)性皮膚基底細胞癌和鱗狀細胞癌1例。

臨床資料患者,女,60歲。因“面部皮膚腫物60年,增大破潰1年”來我科就診。患者60年前出生時即出現(xiàn)右側(cè)頭、面、頸部和上背部密集分布的斑丘疹,隨著年齡增長,皮疹逐漸增多、增厚,起初無明顯不適,后患者不自覺的搔抓右面部皮疹,1年前出現(xiàn)快速增大,伴破潰出血,局部增生,觸之疼痛,為求進一步治療,擬“鱗狀細胞癌?表皮痣”收住入院?；颊呒韧邪d癇病史,未規(guī)律治療,否認其他系統(tǒng)疾病及慢性病史,父母非近親結(jié)婚,家族中無類似疾病患者。體格檢查:生命體征平穩(wěn),神情呆板,能正確對答,反應遲鈍,全身淺表淋巴結(jié)未觸及,心、肺、腹部檢查未見明顯異常。皮膚科情況:右面部皮膚可見一約6 cm×4 cm大腫物,形狀不規(guī)則,見多種顏色,中央破潰,周邊隆起,呈珍珠卷邊樣,邊界清楚,活動度差,質(zhì)硬,輕度壓痛,其周邊見萎縮性瘢痕。右下頜至頸部見密集成片狀分布的褐色疣狀丘疹。右側(cè)頭部及耳部見成串簇集丘疹,黑褐色,表面粗糙(圖1),上背部可見大片密集棕色、黑色斑疹、斑片,無壓痛(圖2)。輔助檢查:血、尿、大便常規(guī)、抗核抗體、血清免疫球蛋白等檢測無異常。腦電圖提示:基本節(jié)律以低-中幅9～10.5 Hzα節(jié)律為主,伴低幅14～20 Hzβ節(jié)律,間歇性出現(xiàn)彌漫性低-中幅4～7 Hzθ節(jié)律、低-中幅2～3 Hzδ節(jié)律短-長程陣發(fā)性不規(guī)則活動;廣泛性慢波。CT:兩側(cè)顳葉及基底節(jié)區(qū)腔梗灶;部分副鼻竇炎癥;兩下鼻甲肥厚。MRI:腦內(nèi)少許缺血灶;后顱窩稍擴張;右側(cè)晶狀體線樣改變。予以患者右面部腫瘤切除聯(lián)合植皮術,同時予以下頜及眉部皮損活檢。右面部皮損術后組織病理示:表皮角化過度,棘層肥厚,乳頭瘤樣增生;真皮內(nèi)浸潤性生長的鱗狀細胞團塊,細胞大小形態(tài)不一,伴角化不良細胞(圖3)。病理診斷:表皮痣、鱗狀細胞癌。下頜及眉部皮損組織病理示:與表皮相連的腫瘤結(jié)節(jié)向真皮延伸,周邊腫瘤細胞呈柵欄狀排列,收縮間隙明顯。病理診斷:結(jié)節(jié)型皮膚基底細胞癌(圖4)。出院診斷:表皮痣綜合征、鱗狀細胞癌、多發(fā)基底細胞癌。1年余后,患者再次因“額部皮膚腫物3年,增大破潰2個月”來診?；颊?年前出現(xiàn)額部皮膚腫物,當時無不適,患者未治療,2個月前腫物出現(xiàn)增大,伴破潰出血,伴瘙癢疼痛,活檢病理提示:鱗狀細胞癌。皮膚科情況:額部皮膚見一約3 cm×3 cm大的腫物,圓形,邊界清楚,表面破潰、膿性滲出,活動度差,質(zhì)硬,輕度觸痛,右面部皮膚可見一約6 cm×4 cm大術后疤痕(圖5)。予以額部腫瘤切除聯(lián)合植皮術。術后病理示:表皮角化過度,乳頭瘤樣增生;真皮內(nèi)可見異型細胞團塊,核大深染,可見核分裂象,周圍顯著淋巴細胞浸潤。診斷:表皮痣伴皮膚鱗狀細胞癌。術后門診隨訪半年余,手術部位創(chuàng)面愈合佳,未見腫瘤復發(fā),其余部位皮損無明顯變化,目前患者仍在隨訪中。

圖1 右面部見一約6 cm×4 cm大腫物,形狀不規(guī)則,中央破潰,周邊隆起,呈珍珠卷邊樣,邊界清楚,其周邊見萎縮性瘢痕。右下頜至頸部見密集成片狀分布的褐色疣狀丘疹。右側(cè)頭部及耳部見成串簇集丘疹,黑褐色,表面粗糙 圖2 上背部見大片密集棕色、黑色斑疹、斑片 圖3 表皮角化過度,棘層肥厚,乳頭瘤樣增生;真皮內(nèi)浸潤性生長的鱗狀細胞團塊,細胞大小形態(tài)不一,伴角化不良細胞(3a:HE,×40;3b:HE,×100)

圖4 與表皮相連的腫瘤結(jié)節(jié)向真皮延伸,周邊腫瘤細胞呈柵欄狀排列,收縮間隙明顯(HE,×40) 圖5 額部皮膚見一約3 cm×3 cm大腫物,圓形,邊界清楚,表面破潰、膿性滲出,右面部見一約6 cm×4 cm術后疤痕

討論表皮痣綜合征(epidermal nevus syndrome)是指表皮痣伴有皮膚、眼、骨骼、神經(jīng)、心血管及泌尿生殖系統(tǒng)發(fā)育畸形的神經(jīng)皮膚綜合征,由Fretzin等于1968年首次報道[1,2]。該病患者中約有66%伴神經(jīng)系統(tǒng)疾病,主要表現(xiàn)為智力低下、癲癇和偏癱[3]。59%患者伴眼部異常,主要有結(jié)膜迷芽瘤、斜視、白內(nèi)障、眼瞼缺損等[4-6]。大部分表皮痣綜合征患者伴有骨骼異常,若兒童時期出現(xiàn)骨骼變形和生長遲緩,則合并有低磷血癥性佝僂病(抗維生素D佝僂病)[7-9]。心血管異常包括動脈導管未閉、卵圓孔未閉、室間隔缺損、主動脈縮窄、主動脈發(fā)育不良等。泌尿系統(tǒng)有馬蹄形腎、盂輸尿管連接處閉合、隱睪和陰蒂增大等異常的報道[10]。

Happle R根據(jù)表皮痣綜合征不同的臨床表現(xiàn)、組織病理學特征和遺傳標準,將其分為5種亞型:第一種是臨床表現(xiàn)為皮脂腺痣伴大腦異常,眼組織缺損和眼結(jié)膜脂樣囊腫的皮脂腺痣綜合征(Schimmelpenning綜合征);第二種粉刺痣綜合征的主要表現(xiàn)為典型癥狀伴白內(nèi)障;第三種色素性毛發(fā)表皮痣綜合征[色素角化性白斑病(PPK)]包括Becker痣,同側(cè)乳房發(fā)育不良,骨骼異常;第四種proteus綜合征伴有表皮痣,天鵝絨腦,非器官組織類型;第五種先天性半側(cè)發(fā)育不良伴魚鱗狀紅皮病和肢體缺陷(child)綜合征表現(xiàn)為彌漫性單側(cè)分布、在顯微鏡下表現(xiàn)為疣狀形式的黃瘤。由X性聯(lián)顯性遺傳所致,大多數(shù)發(fā)生在女孩,發(fā)生于男性有致死性[2]。表皮痣綜合征患者的表皮痣類型多樣,在Solomon等對60例該綜合征患者的研究中發(fā)現(xiàn),疣狀表皮痣最為常見,約60%,而皮脂腺痣發(fā)生率為10%[7]。有學者論述皮脂腺痣的發(fā)展有三個階段:第一階段嬰兒期和兒童期時表皮變化很輕微,通常以毛發(fā)和皮脂腺發(fā)育不良為特征;第二階段通常從青春期開始,皮脂腺大量發(fā)育、乳頭狀瘤樣表皮增生和頂泌腺成熟,表皮出現(xiàn)疣狀改變;第三階段時皮損可能發(fā)展為惡性腫瘤,最常見的繼發(fā)性惡性腫瘤是基底細胞癌[11]。與皮脂腺痣不同,疣狀表皮痣很少與腫瘤性變化相關,目前僅有少數(shù)文獻中報道了疣狀表皮痣發(fā)生基底細胞癌和鱗狀細胞癌[12]。Pack在從文獻和他們自己的材料中收集了160例患者,在這些病例中他們只能找到4例患者發(fā)生皮膚基底細胞癌[13]。Riad等查閱文獻發(fā)現(xiàn)僅有十余例由疣狀表皮痣引起皮膚鱗狀細胞癌的報道,并進行分析,其中絕大部分病理檢查顯示分化良好的鱗狀細胞癌,2/3的病例隨訪1～5年,表現(xiàn)預后良好[14]。

表皮痣的治療,目前是否對于所有表皮痣進行預防性切除尚無共識[15,16]。如果可能,最好在病變早期進行預防性切除,以免出現(xiàn)惡變。手術切除是表皮痣最有效的治療方法,因為手術是進行全厚度切除,可以避免復發(fā)。但手術不可避免會有疤痕,面對有美容要求不愿意手術或因皮損廣泛不能手術的情況時,可以采取其他替代治療方法,例如:液氮冷凍、激光治療和外用維A酸治療等[17-19]。

本例患者臨床表現(xiàn)為大面積表皮痣,且患者自幼癲癇病史,結(jié)合腦電圖檢查,伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病,符合皮脂腺痣綜合征(Schimmelpenning綜合征)的診斷。表皮痣綜合征伴發(fā)惡性腫瘤的報道少見,盡管已有一些作者指出表皮痣可發(fā)展為角化棘皮瘤、多灶性乳頭狀大汗腺瘤、基底細胞癌和鱗狀細胞癌[20-22],但該患者同時伴發(fā)多發(fā)性基底細胞癌和鱗狀細胞癌兩種惡性腫瘤,臨床少見。 因此,由于多灶性惡性轉(zhuǎn)化、伴發(fā)多種皮膚惡性腫瘤,我們認為本例值得加強關注和隨訪。