肖銀玲 李昕雨 郭淑蘭 王玉坤 于曉靜
山東大學(xué)齊魯醫(yī)院皮膚科,山東濟(jì)南,250012
嗜酸性肉芽腫性多血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis,EGPA)是一種自身免疫性疾病,特征表現(xiàn)為成人期發(fā)病的哮喘、外周血及組織嗜酸粒細(xì)胞增多及小血管炎[1]。其特征性的病理表現(xiàn)為嗜酸粒細(xì)胞浸潤,壞死性血管炎伴血管外肉芽腫[2]。EGPA可累及全身多個(gè)系統(tǒng)和器官,臨床表現(xiàn)多樣,皮膚受累很常見。現(xiàn)將我科診治的一例嗜酸性肉芽腫性多血管炎患者報(bào)道如下。
臨床資料患者,男,56歲,棉絨加工廠工人。2021年3月31日因雙小腿皮膚出現(xiàn)紅斑、水皰及大皰伴瘙癢10天于我科就診。10天前患者無明顯誘因雙小腿出現(xiàn)紅斑、水皰及大皰,輕度瘙癢,當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為蟲咬皮炎,并應(yīng)用抗組胺藥物治療,效果不佳。既往類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、鼻竇炎及過敏性鼻炎病史10年。3個(gè)月前出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣喘,外院胸部CT檢查無明顯異常,于2021年2月8日就診于我院呼吸內(nèi)科,行肺功能檢查顯示重度阻塞通氣功能障礙,舒張?jiān)囼?yàn)陽性,診斷為支氣管哮喘,給予孟魯司特鈉及沙美特羅替卡松治療,肺功能恢復(fù)正常,癥狀緩解。
體格檢查:系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚科檢查:雙小腿皮膚對稱分布紅色斑疹及斑片,壓之不褪色,足踝處散在分布多個(gè)大小不等的張力性水皰及大皰,尼氏征陰性(圖1)。
圖1 雙小腿分布紅色斑疹及斑片,足踝處分布大小不等的張力性水皰及大皰,尼氏征陰性
實(shí)驗(yàn)室檢查:白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC):13.41×109/L,嗜酸粒細(xì)胞比率38.10%,嗜酸粒細(xì)胞計(jì)數(shù)5.11×109/L;紅細(xì)胞沉降率88 mm/h,超敏C反應(yīng)蛋白24.87 mg/L;類風(fēng)濕因子>300 IU/mL,抗CCP抗體、GPI檢測正常;尿常規(guī)、抗核抗體譜、核周型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(p-ANCA)及胞質(zhì)型抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(c-ANCA)均無異常,酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)顯示血清抗BP180抗體、抗BP230抗體均為陰性。皮膚組織病理示(小腿):表皮內(nèi)陳舊性水皰,真皮乳頭高度水腫,真皮全層及皮下脂肪彌漫嗜酸粒細(xì)胞浸潤(圖2a),部分血管壁見嗜酸粒細(xì)胞浸潤及纖維素樣變性(圖2b),血管外見上皮樣細(xì)胞、多核巨細(xì)胞及肉芽腫(圖2c)。直接免疫熒光(小腿):基底膜帶C3顆粒狀沉積(+)、IgG(-)、IgA(-)、IgM(-),真皮血管壁C3顆粒狀沉積(+)、血管壁IgG(-)、IgA(-)和IgM(-)(圖3)。
圖2 2a:表皮內(nèi)陳舊性水皰,真皮乳頭高度水腫,真皮彌漫嗜酸粒細(xì)胞浸潤(HE,×100);2b:部分血管壁見嗜酸粒細(xì)胞浸潤及纖維素樣變性(HE,×400);2c:膠原纖維腫脹,真皮全層散在多核巨細(xì)胞及肉芽腫(HE,×400)
圖3 基底膜帶C3顆粒狀沉積(+),真皮淺中層血管壁C3顆粒狀沉積(+)
診斷:嗜酸性肉芽腫性多血管炎。治療:口服潑尼松25 mg/d及外用鹵米松乳膏治療。2周后紫癜樣皮疹消退,水皰干涸結(jié)痂(圖4),1個(gè)月后電話隨訪水皰痂皮脫落,無新發(fā)皮疹,糖皮質(zhì)激素逐漸減量至停藥,隨訪一年,皮疹未見復(fù)發(fā)。
討論EGPA曾稱為Churg-Strauss綜合征,是一種罕見的ANCA相關(guān)性血管炎[2]。EGPA的病因尚不完全清楚,過敏原、感染、疫苗接種和藥物可能是該病的觸發(fā)因素[2]。
本例患者有哮喘及慢性鼻竇炎病史,外周血嗜酸粒細(xì)胞明顯增多,皮膚組織病理示真皮全層嗜酸粒細(xì)胞浸潤,壞死性小血管炎及血管外肉芽腫,符合1990年美國風(fēng)濕病學(xué)會(ACR)提出的EGPA的分類標(biāo)準(zhǔn)[3],因此診斷為EGPA。
EGPA自然病程可分為前驅(qū)期、組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤期和血管炎期,皮膚損傷是EGPA血管炎期的一個(gè)突出表現(xiàn)[2]。40%~81%的EGPA患者存在皮膚表現(xiàn),皮膚表現(xiàn)多種多樣,常表現(xiàn)為可觸及的紫癜、蕁麻疹樣皮疹及皮膚及皮下結(jié)節(jié),水皰及大皰是其少見的皮膚表現(xiàn)[4]。在本病例中,患者表現(xiàn)為緊張性水皰及大皰這一少見的皮膚表現(xiàn),皮膚水皰及大皰可能是由活化的嗜酸粒細(xì)胞釋放細(xì)胞毒性顆粒蛋白誘導(dǎo)形成[5]。此外,雖然患者既往曾出現(xiàn)雙手指間關(guān)節(jié)麻木伴疼痛,但血清中僅類風(fēng)濕因子陽性,抗CCP抗體、GPI檢測正常,不能明確診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,因?yàn)樵贓GPA的前驅(qū)期患者也可以出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛[2]。
雖然EGPA是一種ANCA相關(guān)的血管炎,但僅30%~40%的患者ANCA陽性,以p-ANCA為主[1]。ANCA陽性與陰性的患者在臨床表型上存在差異,ANCA陽性患者腎臟受累、周圍神經(jīng)系統(tǒng)病變以及肺泡出血的發(fā)生率較高,而ANCA陰性患者發(fā)生由組織嗜酸粒細(xì)胞浸潤引起的心臟受累、肺浸潤和胃腸道受累的風(fēng)險(xiǎn)高[1]。本例患者ANCA陰性,目前僅皮膚組織中有大量的嗜酸粒細(xì)胞浸潤。
本例患者皮損表現(xiàn)為紫癜樣皮疹及張力性水皰、大皰,需要與以下兩種疾病相鑒別:(1)過敏性紫癜:常見于兒童,成人也可發(fā)生。皮膚表現(xiàn)為可觸及的紫癜,組織病理表現(xiàn)為皮膚小血管的白細(xì)胞碎裂性血管炎,無肉芽腫形成及大量嗜酸粒細(xì)胞浸潤,直接免疫熒光示血管壁IgA沉積[6]。(2)大皰性類天皰瘡:典型臨床表現(xiàn)是皮膚紅斑或正常皮膚上出現(xiàn)張力性水皰,伴皮膚瘙癢;組織病理學(xué)表現(xiàn)為表皮下水皰并伴有嗜酸粒細(xì)胞為主的炎細(xì)胞浸潤;直接免疫熒光示IgG和/或C3在基底膜帶線狀沉積;ELISA檢測患者血清中抗BP180和/或BP230抗體水平升高[7]。
EGPA治療前應(yīng)根據(jù)2011年修訂的五因素評分(FFS)評估預(yù)后,分值越高,預(yù)后越差[3]。沒有預(yù)后不良因素(FFS=0)的患者可單用糖皮質(zhì)激素治療,而預(yù)后較差的患者(FFS≥1)應(yīng)采用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療[3]。生物制劑也是一種有前景的治療選擇,其中美泊利珠單抗已批準(zhǔn)用于治療EGPA[1]。該患者56歲,無心臟、腎臟及胃腸道受累的臨床表現(xiàn),FFS=0分,單用糖皮質(zhì)激素治療后癥狀明顯改善。
對于有哮喘、鼻竇炎病史患者出現(xiàn)皮膚血管損害及外周血嗜酸粒細(xì)胞比例明顯增高時(shí)需高度懷疑EGPA,當(dāng)考慮到本病時(shí)應(yīng)及時(shí)行組織病理學(xué)、影像學(xué)及實(shí)驗(yàn)室檢查明確診斷。早期診斷、早期治療可防止疾病進(jìn)展,有效改善患者預(yù)后。