汪春芬 夏寶琴 董燕君 吳麗肖 陸潔

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間發(fā)生的糖代謝異常，是妊娠期最常見的并發(fā)癥之一[1]。目前我國GDM 發(fā)病率為14.7%～20.9%[2]。2020 年我國GDM 患者約有178 萬例[3]。GDM不僅會導致子癇前期、巨大兒、早產兒、剖宮產分娩等妊娠不良結局的發(fā)生，還會增加母親及后代2 型糖尿病及心血管疾病的發(fā)生風險[4]。作為當前全世界面臨的共同健康問題，GDM 越來越受到關注。研究發(fā)現(xiàn)規(guī)范專業(yè)的孕期健康生活方式管理有助于調控血糖，改善GDM 不良妊娠結局及母兒預后，同時對GDM 的遠期并發(fā)癥的預防有重要意義[5]。美國糖尿病學會指南認為[6]，對于GDM 患者推薦根據(jù)母體自身情況制定個體化的營養(yǎng)干預，密切監(jiān)測血糖以有效調整方案，控制妊娠期母體體重的增重值，維持血糖穩(wěn)定，避免GDM 引發(fā)母體及新生兒的不良反應。而我國傳統(tǒng)的生活方式干預主要為醫(yī)生對患者進行相關的健康教育，患者自行合理安排飲食與生活，該方式存在一定局限性。孕婦及家屬對GDM 的飲食認知誤區(qū)較多，醫(yī)生無法一一糾正，同時飲食方案的制定存在一定隨機性，不確定因素較多。本研究旨在探討持續(xù)個性化營養(yǎng)干預對GDM 孕婦體重增長情況及妊娠結局的影響，為GDM孕婦建立及保持健康生活方式提供臨床依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020 年6 月至2021 年12 月在杭州市臨安區(qū)婦幼保健院營養(yǎng)門診參加營養(yǎng)干預的250 例GDM 孕婦為研究對象。GDM 診斷參照美國糖尿病學會指南推薦的診斷標準[7]：妊娠24～28 周進行75 g 葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），F(xiàn)PG≥5.1 mmol/L 或餐后1 h 血糖≥10.0 mmol/L 或餐后2 h 血糖≥8.5 mmol/L，均可診斷為GDM。納入標準：妊娠24～28 周診斷為GDM 的單胎孕婦。排除標準：（1）妊娠前有糖尿病史患者；（2）接受胰島素治療患者；（3）合并心臟病、腎臟疾病等嚴重系統(tǒng)性疾病患者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)營養(yǎng)指導）150 例和干預組（除常規(guī)營養(yǎng)指導外，還進行持續(xù)個性化營養(yǎng)干預）100例。兩組孕婦年齡、孕次、產次等一般資料及75 g OGTT 試驗的各血糖值比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審查通過（批準文號：2020-002），所有患者均知情同意。

表1 兩組孕婦一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 對照組 常規(guī)營養(yǎng)指導，按照GDM 營養(yǎng)治療原則及膳食調查和Inbody770 人體成分檢測，制定GDM孕婦食譜（參考劉俊濤等[8]主編《妊娠期糖尿病管理手冊》附錄，不同能量糖尿病飲食內容及營養(yǎng)成分，制訂不同能量級別的GDM 孕婦食譜），孕婦回家后遵醫(yī)囑自行控制飲食并適當運動，監(jiān)測血糖，定期產科門診產檢復查。

1.2.2 干預組 除常規(guī)營養(yǎng)指導外，干預組進行持續(xù)個性化營養(yǎng)干預。（1）參加醫(yī)院GDM 一日門診，制定個性化營養(yǎng)干預方案：①健康教育內容包括GDM 概況、GDM 的危險因素及危害、醫(yī)學營養(yǎng)干預治療的定義及個體化營養(yǎng)方案對控制血糖的重要性；②GDM 孕婦孕期的營養(yǎng)要求及食物熱量計算，制定個性化營養(yǎng)食譜（每日攝入總能量根據(jù)不同妊娠前BMI 和妊娠期的體重增長速度而定[7]）；③食物交換份的應用及實物模型展示、不同食物血糖生成指數(shù)及推薦的低血糖指數(shù)（glycemic index，GI）的食物；④孕期運動以步行和徒手操為主，每餐30 min 后進行中等強度的運動，以微微出汗為度，運動時間20～30 min/次，運動頻率5～6 次/周）；⑤血糖監(jiān)測方法及注意事項等。（2）孕婦在家記錄膳食日記及血糖監(jiān)測結果。（3）每次產檢時到營養(yǎng)門診復查評估，營養(yǎng)師根據(jù)孕婦體重增長情況、產檢結果，結合膳食日記和血糖監(jiān)測結果，及時糾正飲食誤區(qū)，調整飲食方案，進行干預指導，直至妊娠終止。

1.3 臨床療效及評價指標 接受營養(yǎng)指導1～2 周后根據(jù)FPG 及三餐后2 h 血糖情況，評估臨床療效。若有2 次或多次血糖超過控制標準（FPG≤5.3 mmol/L，餐后2 h 血糖≤6.7 mmol/L）或反復出現(xiàn)尿糖、尿酮體，則建議胰島素治療。同時統(tǒng)計并記錄孕婦孕期體重增長情況、分娩方式、并發(fā)癥發(fā)生情況及新生兒不良結局發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗。計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕婦孕期體重增長情況及胰島素使用情況比較 干預組孕婦孕期體重增長≥15 kg 的比例為15.00%（15/100），低于對照組的30.67%（46/150），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=7.983，P＜0.01）。干預組孕婦使用胰島素治療的比例為2.00%（2/100），低于對照組的9.33%（14/150），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=5.386，P＜0.05）。

2.2 兩組孕婦分娩方式和并發(fā)癥發(fā)生情況比較 干預組孕婦剖宮產率、妊娠期高血壓疾病及產后出血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩組孕婦高脂血癥和羊水過多發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組孕婦分娩方式和并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 兩組新生兒不良結局發(fā)生情況比較 干預組巨大兒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組早產兒、低體重兒及新生兒窒息發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組新生兒不良結局發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

本研究結果顯示，營養(yǎng)門診常規(guī)營養(yǎng)指導及持續(xù)個性化營養(yǎng)干預均能有效控制GDM 孕婦的血糖值，使大部分GDM 孕婦不需要藥物治療，就能獲得良好的妊娠結局。干預組孕婦孕期體重增長≥15 kg 的比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。這說明通過GDM 一日門診教育及體驗，制定GDM 孕婦個性化營養(yǎng)干預方案，規(guī)范孕婦的飲食量、飲食結構及飲食種類，確保合適的營養(yǎng)元素種類和數(shù)量，同時通過持續(xù)個體化營養(yǎng)干預，結合孕婦孕期體重及孕期體重增長趨勢，膳食日記及血糖監(jiān)測記錄，營養(yǎng)師可以針對性地建議孕婦增加或減少能量攝入，使孕婦孕期體重增長處于更合理的范圍，這對預防與減少不良妊娠結局有積極意義。因此，臨床一旦診斷為GDM，應及時給予營養(yǎng)指導。妊娠合并糖尿病診治指南也提出，合理的膳食指導在保證孕婦合理營養(yǎng)素攝入的同時，還可以有效控制體重。推薦由專業(yè)的健康教育人員根據(jù)孕前BMI、運動和飲食習慣等為孕婦提供個性化的飲食治療方案[9]。

本研究結果還顯示，干預組孕婦剖宮產率、妊娠期高血壓疾病及產后出血發(fā)生率均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義。這說明持續(xù)個性化營養(yǎng)干預，可以將孕婦每個階段的營養(yǎng)需求定量化，使其在飲食時做到心中有數(shù)，便于孕婦控制食物構成和攝入量。同時通過營養(yǎng)門診定期復查評估，有利于加強對孕婦的監(jiān)督，提高自我監(jiān)測和落實營養(yǎng)治療的自覺性。結合家庭膳食日記、血糖監(jiān)測和臨床產檢結果，及時調整飲食干預方案，有利于GDM 患者孕期健康生活方式的建立，從而有力控制血糖水平，降低剖宮產、妊娠期高血壓疾病、產后出血及巨大兒等并發(fā)癥。本研究中兩組孕婦高脂血癥和羊水過多發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義，其原因可能與在本院規(guī)范產檢的GDM 孕婦都得到了良好的門診檢查及營養(yǎng)指導，較好控制了血糖水平有關。

巨大兒是指出生體重≥4 000 g 的胎兒，與多種母嬰并發(fā)癥相關，不僅增加母體難產的風險，也增加嬰兒長期肥胖和代謝綜合征的風險。本研究中干預組巨大兒發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。既往研究也提出，飲食干預能顯著降低胎兒出生體重[10]。一項隨機對照試驗顯示，低GI 飲食的GDM 孕婦巨大兒發(fā)生率為2.1%，高纖維、中GI 飲食的GDM 孕婦巨大兒發(fā)生率為6.7%[11]。這與本研究中持續(xù)個性化營養(yǎng)干預的GDM 孕婦巨大兒發(fā)生率相近。推測可能原因為持續(xù)個性化營養(yǎng)干預中，營養(yǎng)師根據(jù)孕婦的個體情況及時調整飲食結構，指導孕婦選擇低GI 食物，同時保證優(yōu)質蛋白質的供應，并適當攝入蔬果等，飲食結構更加合理。營養(yǎng)師除了注重GDM 孕婦血糖控制外，更強調了孕期飲食與體重管理有重要關系。

綜上所述，持續(xù)個性化營養(yǎng)干預可有效控制GDM孕婦孕期體重增長，減少巨大兒發(fā)生率，減少孕婦剖宮產率、妊娠期高血壓疾病及產后出血發(fā)生率，從而有效改善妊娠結局。