陸建紅 姬曉偉 謝波

心臟驟停是重癥醫(yī)學(xué)科及急診常見的臨床事件，發(fā)病率和死亡率較高。在美國(guó)，每年約有30 萬例住院患者發(fā)生心臟驟停[1]，只有約25%的患者存活到出院[2]。WHO 數(shù)據(jù)顯示，全球平均只有約10.4%的心臟驟?；颊吣艽婊畹匠鲈篬3]。盡管院內(nèi)心臟驟停患者得到了相比院外心臟驟?；颊吒皶r(shí)的救治，生存率也相應(yīng)較高，但大部分患者仍會(huì)留有嚴(yán)重的后遺癥，如缺氧性腦損傷，導(dǎo)致患者短期內(nèi)發(fā)生腦水腫，嚴(yán)重的甚至危及生命，這是心臟驟停患者死亡率較高的主要原因之一[4]。因而早期對(duì)這些患者進(jìn)行快速準(zhǔn)確的預(yù)后判斷，從而盡早選擇最合適治療策略顯得至關(guān)重要。ALP 是一組同工酶，廣泛存在于人體胎盤、回腸黏膜、肝臟、腎臟、骨骼、神經(jīng)系統(tǒng)等器官組織中。血清中的ALP 大多（超過80%）由肝臟和骨骼釋放，少量由腸道釋放。ALP 是一種血管鈣化調(diào)節(jié)劑，與動(dòng)脈粥樣硬化、血管穩(wěn)態(tài)及炎性反應(yīng)等均有關(guān)[5]，同時(shí)與心血管事件的增加和死亡率的上升有關(guān)[6-7]。研究表明，血清ALP 水平的上升與腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)不佳、病死率上升、總體不良預(yù)后有關(guān)[8]。但血清ALP 水平與院內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后相關(guān)性的研究鮮有報(bào)道。因此，本研究通過對(duì)ICU 內(nèi)心源性心臟驟停患者影響因素的分析，探討ALP 對(duì)該類患者神經(jīng)功能預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2018 年1 月1 日至2022 年3 月31 日湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科確診的ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊?30 例為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《2015 美國(guó)心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》心臟驟停診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者行心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主循環(huán)（能觸及脈搏或測(cè)到血壓，并維持30 s 以上），且持續(xù)時(shí)間≥12 h，但患者意識(shí)狀態(tài)為昏迷（格拉斯哥評(píng)分＜8 分）；（2）心臟驟停發(fā)生在ICU 內(nèi)；（3）年齡＞18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非心源性疾病導(dǎo)致的心臟驟?；颊?；（2）因院外發(fā)生呼吸心臟驟停而入院的患者；（3）在心臟驟停發(fā)生前存在已確診的肝?。韧懈闻K相關(guān)病史或TBil＞22.23 μmol/L）、嚴(yán)重腎臟疾病、惡性腫瘤、血液及骨骼系統(tǒng)疾病、嚴(yán)重感染性疾病等患者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：202112033-01），所有患者均知情同意。

1.2 臨床資料收集 收集患者性別，年齡，心臟驟停發(fā)生至采取規(guī)范心肺復(fù)蘇時(shí)間，心肺復(fù)蘇時(shí)間，既往病史（心肌梗死、高脂血癥、高血壓、糖尿病），急性生理與慢性健康（acute physiology and chronic health eval‐uation，APACHE）Ⅱ評(píng)分，入院時(shí)血清乳酸、WBC、PLT、Hb、ALT、AST、ALP、CRP、肌酐水平，初發(fā)心臟驟停時(shí)心律（室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、無脈性電活動(dòng)、心搏停止），腎上腺素用量，出院時(shí)格拉斯哥-匹茲堡腦功能表現(xiàn)分級(jí)（cerebral performance category，CPC）等資料。

1.3 神經(jīng)功能預(yù)后評(píng)估及分組 根據(jù)CPC 評(píng)分來判斷神經(jīng)功能預(yù)后[9]，將CPC 1～2 級(jí)評(píng)定為神經(jīng)預(yù)后良好組，3～5 級(jí)評(píng)定為神經(jīng)預(yù)后不良組。CPC 評(píng)分量表見表1。

表1 CPC 評(píng)分量表

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析影響ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素。采用ROC 曲線評(píng)估各指標(biāo)預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的效能。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床資料比較 CPC 評(píng)分顯示，神經(jīng)預(yù)后良好組43 例，神經(jīng)預(yù)后不良組87 例。兩組患者心肺復(fù)蘇時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、血清ALP 及CRP 水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），而兩組其余各項(xiàng)指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床資料比較

2.2 影響ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素分析 以患者神經(jīng)功能預(yù)后為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)（心肺復(fù)蘇時(shí)間、APACHEⅡ評(píng)分、血清ALP 及CRP 水平）為自變量，行多因素logistic 回歸分析，結(jié)果顯示APACHEⅡ評(píng)分及血清ALP 水平升高是ICU 內(nèi)心源性心臟驟停患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），見表3。

表3 ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后不良的多因素logistic 分析

2.3 APACHEⅡ評(píng)分和血清ALP 預(yù)測(cè)ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后的效能分析 APACHEⅡ評(píng)分和血清ALP 預(yù)測(cè)ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后不良的AUC 分別為0.704 和0.778（均P＜0.05）。APACHEⅡ評(píng)分預(yù)測(cè)神經(jīng)功能不良的最佳截?cái)嘀禐?1.50 分，靈敏度為0.908，特異度為0.535；血清ALP 預(yù)測(cè)神經(jīng)功能不良的最佳截?cái)嘀禐?3.65 U/L，靈敏度為0.828，特異度為0.638，見圖1 和表4。

圖1 APACHEⅡ評(píng)分和血清ALP 診斷ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后不良的ROC 曲線

表4 APACHEⅡ評(píng)分和血清ALP 診斷ICU 內(nèi)心源性心臟驟停患者神經(jīng)功能預(yù)后不良的效能

3 討論

心臟驟停是我國(guó)乃至全球的最為關(guān)注的公共衛(wèi)生事件之一，也是最常見的死亡原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球每年的發(fā)病率高達(dá)（50～110）/10 萬[10]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ICU內(nèi)心臟驟停的發(fā)生率更是高達(dá)（5.6～78.1）/1 000[11]。更值得關(guān)注的是，在發(fā)達(dá)國(guó)家每年心臟驟停死亡的人數(shù)約1 700 多萬[12-13]。當(dāng)心臟驟停發(fā)生時(shí)，患者腦循環(huán)停止，幾秒鐘內(nèi)失去意識(shí)，如果不積極治療，不可逆的腦損傷和死亡將會(huì)很快發(fā)生[11]。雖然目前在改善神經(jīng)預(yù)后的治療方面取得了進(jìn)步，包括目標(biāo)溫度管理、早期冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建等[14]，但仍有多達(dá)70%的住院患者死于心臟驟停后的腦損傷[15-16]。一項(xiàng)意大利前瞻性研究表明，心臟驟?；颊呓?jīng)積極治療雖有相對(duì)較高的存活率，但只有32%有良好的神經(jīng)結(jié)果[17]。在臨床中，一般會(huì)采用APACHEⅡ評(píng)分或格拉斯哥昏迷評(píng)分來判斷或預(yù)測(cè)患者神經(jīng)功能及總體預(yù)后，但是此類評(píng)分受較多因素影響，如主觀判斷、氣管插管、鎮(zhèn)靜藥物等，存在一定的弊端。近年來，不少學(xué)者通過神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β 等血清學(xué)標(biāo)志物及目標(biāo)血壓、最佳吸入氧濃度、氧分壓水平等來判斷心臟驟?；颊呱窠?jīng)功能預(yù)后，但終未獲得確定性結(jié)論[18-19]。因此，尋找預(yù)測(cè)心臟驟停患者神經(jīng)功能預(yù)后的早期指標(biāo)仍然是研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。

ALP 是一種膜結(jié)合糖蛋白中的金屬酶，也是一種催化鈣化抑制劑有機(jī)焦磷酸鹽水解的酶，廣泛分布于人體各器官組織中，以肝臟中活性最高。其異?？梢娪诟伟?、梗阻性黃疸等肝膽系統(tǒng)疾病，也可見于腸道疾病、機(jī)體代謝異常、慢性腎功能不全及骨代謝異常等疾病[20-21]。有學(xué)者提出，ALP 是一種新型的心血管疾病炎性介質(zhì)[22]。血清ALP 水平升高與多種動(dòng)脈粥樣硬化性疾病相關(guān)，提示與心腦血管疾病密切相關(guān)，其機(jī)制可能是通過加重血管鈣化，導(dǎo)致血管功能障礙、血腦屏障破壞，從而促進(jìn)炎性介質(zhì)的釋放[23]。另有研究提示，在冠心病患者中，血清ALP 水平升高是3 年全因死亡率上升的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[24]。近年來研究顯示，血清ALP 水平在腔隙性腦梗死的無癥狀患者和中重度缺血性腦白質(zhì)病變患者中顯著升高[23]。Zhong 等[8]研究顯示，高ALP 水平腦卒中患者發(fā)生早期死亡的風(fēng)險(xiǎn)是低ALP 水平腦卒中患者的2.19 倍；且血清ALP 水平與腦梗死住院死亡之間存在顯著的線性關(guān)系，進(jìn)一步揭示了血清ALP 水平與腦梗死患者神經(jīng)功能恢復(fù)不佳、病死率上升、總體不良預(yù)后相關(guān)。但目前尚未見ALP對(duì)心臟驟?；颊呱窠?jīng)預(yù)后預(yù)測(cè)價(jià)值的報(bào)道。因此本研究嘗試分析ALP 對(duì)心臟驟?；颊呱窠?jīng)預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清ALP 及APACHEⅡ評(píng)分升高均是ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)預(yù)后不良的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；當(dāng)ALP＞63.65 U/L、APAHCEⅡ評(píng)分＞21.50 分時(shí)在一定程度上可以預(yù)測(cè)ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)預(yù)后不良，且血清ALP 的AUC 為0.778，優(yōu)于APACHEⅡ評(píng)分，進(jìn)一步明確血清ALP 水平的升高（＞63.65 U/L）對(duì)心臟驟?；颊呱窠?jīng)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)價(jià)值。因而在今后的臨床中可將血清ALP 水平（＞63.65 U/L）作為ICU 內(nèi)心源性心臟驟?；颊呱窠?jīng)預(yù)后不良的預(yù)測(cè)指標(biāo)，從而早期識(shí)別并對(duì)患者預(yù)后作出判斷，以期盡早干預(yù)，改善預(yù)后。

但本研究屬于一個(gè)單中心的回顧性隊(duì)列研究，樣本量相對(duì)有限，而且只比較了患者入ICU 時(shí)第一次血檢指標(biāo)及APACHEⅡ評(píng)分，結(jié)果仍需考證，需要大量多中心前瞻性的研究來進(jìn)一步論證本研究的觀點(diǎn)。