王雪梅,王曉銀,莊琳,桑琰,余智,湯雪,陳瑾

作者單位:610075 四川 成都,成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院產(chǎn)科

急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)是嚴(yán)重威脅生命的呼吸衰竭形式之一,是由多種肺內(nèi)和肺外致病因素導(dǎo)致的一種以呼吸窘迫和難治性低氧血癥為主要特征,導(dǎo)致呼吸衰竭的綜合征,發(fā)展快、起病急,如不及時救治,并發(fā)癥和死亡發(fā)生率極高,臨床上需高度重視。據(jù)報道,ARDS在剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生率約1/3 000～1/6 000,死亡率約20%～40%,而需要呼吸機(jī)治療的患者死亡率高達(dá)45%[1]。國內(nèi)尚無該病發(fā)病率、病死率及標(biāo)準(zhǔn)化治療的報道。我院成功救治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)重度ARDS產(chǎn)婦,現(xiàn)對病例進(jìn)行總結(jié)分析,探討其發(fā)病原因,期望給婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生提供一定參考,以提高及時識別及處理的能力。

1 臨床資料

孕婦,女,47歲,于2021-11-20產(chǎn)科急診收入院。孕婦外院行體外受精-胚胎移植,停經(jīng)9周建卡,孕期規(guī)律產(chǎn)檢無異常。因“停經(jīng)31+5周,下腹痛伴陰道血性分泌物2+h”急診就診,來院時捫及宮縮,間隔約10 min,持續(xù)約30～45 s,強(qiáng)度中,無陰道流液,急診以“先兆早產(chǎn),雙胎”收治入院。否認(rèn)近日同房、盆浴史。孕期精神、飲食、睡眠可,大小便正常,孕期體重增加約17 kg。既往史:身體健康,否認(rèn)慢性疾病史。G4P1+2,2016年順娩壹活男嬰,出生體重2 510 g,現(xiàn)健在。2018年及2020年流產(chǎn)2次。

入院查體:生命體征:體溫 36.5°C,脈搏78次/min,呼吸20次/min,血壓 126/75 mmHg,身高158 cm,體重78 kg。內(nèi)科查體無異常。產(chǎn)科檢查:宮高36 cm,腹圍115 cm。捫及規(guī)律宮縮,間隔5 min,持續(xù)35～45 s,強(qiáng)度中,臀/臀位。陰道檢查:宮口開大4 cm,羊膜囊凸起。CSTI類。 入院診斷:1.G4P1+231+5周宮內(nèi)孕臀/臀位雙活胎早產(chǎn)臨產(chǎn);2.雙胎(雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎);3.臀位(A/B胎)。

診治經(jīng)過:入院后送入產(chǎn)房,因?qū)m口已開大,早產(chǎn)難免,孕婦為經(jīng)產(chǎn)婦,建議陰道試產(chǎn);積極完善相關(guān)輔助檢查,建立靜脈通道,予地塞米松促胎肺成熟,硫酸鎂保護(hù)胎兒腦神經(jīng)治療。床旁彩超提示:臀/臀位。22:24(入院后13 min)孕婦胎膜自破,羊水清亮,隨后腹痛明顯加重,立即陰道檢查:宮口開全,胎先露臀,先露+2。22:32(破水后8 min)A胎經(jīng)陰道順利娩出,身長42 cm,體重1 780 g,Apgar評分:9-9-9分。22:52(A胎娩出后20 min)B胎胎膜自破,立即陰道檢查:宮頸口收縮,先露高浮,超聲確定胎方位為橫位,此時陰道突然出血150 mL,不排除胎盤早剝,因?qū)m口已收縮,無法行內(nèi)倒轉(zhuǎn);孕婦腹部脂肪厚,外倒轉(zhuǎn)困難,擬定急診在全麻下行剖宮產(chǎn)終止妊娠。手術(shù)開始3 min剖宮產(chǎn)娩出B胎,身長40 cm,體重1 420 g,Apgar評分:5-7-7分。麻醉滿意,手術(shù)順利,術(shù)中估計(jì)出血約600 mL,輸液1 600 mL,尿量100 mL,手術(shù)歷時1 h 8 min。剖宮產(chǎn)術(shù)中、術(shù)后生命體征平穩(wěn),氧飽和度98%～100%。術(shù)畢安返病房,鼻導(dǎo)管吸氧5 L/min,予頭孢唑肟鈉、甲硝唑靜滴預(yù)防感染;促宮縮等治療。

圖1 2021-11-21 15:17術(shù)后第一次胸部CT

圖2 2021-11-21 23:40術(shù)后第二次胸部CT

圖3 2021-11-26 10:46 術(shù)后第三次胸部CT

2 討論

雖然引起ARDS的危險因素很多,而威廉姆斯產(chǎn)科學(xué)上卻認(rèn)為其中一半以上合并ARDS的妊娠患者合并感染、子癇前期等[1]。結(jié)合我院產(chǎn)婦發(fā)生嚴(yán)重ARDS的原因分析總結(jié),可能與隱匿性的肺部感染、中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、全身麻醉、高齡、輔助生殖技術(shù)及雙胎等相關(guān)?，F(xiàn)分析如下。

2.1 ARDS的危險因素

2.1.1 肺部疾病 妊娠期間,尤其是妊娠晚期,由于解剖和生理上的改變使機(jī)體清除呼吸道分泌物的能力較非孕期下降,孕婦可能有較嚴(yán)重的肺部疾病,但癥狀不明顯;在孕期尤其是孕晚期,由于增大的子宮導(dǎo)致膈肌上抬常有不同程度的呼吸困難,從而使肺部感染易被忽視。孕婦對X線、CT檢查影響胎兒的顧慮也使肺部感染不易被確診。當(dāng)存在病原菌感染時,氣道黏液的分泌量或者成分的改變,也使纖毛清除功能下降導(dǎo)致呼吸道痰液潴留;手術(shù)中麻醉、氣管插管等原因也可導(dǎo)致患者氣道分泌物增加;術(shù)后由于傷口疼痛、身體活動能力受限、咳嗽能力不足等影響氣道分泌物清除能力,均是導(dǎo)致痰液潴留痰栓形成的原因。呼吸道痰液潴留不僅造成患者咳嗽、咳痰、呼吸困難等不適,更與術(shù)后肺不張、呼吸衰竭、甚至危及生命等多種并發(fā)癥密切相關(guān)[2]。我院收治的此例患者,追問病史有10+年吸煙史,孕期間斷吸煙,但孕期未做進(jìn)一步檢查無法了解肺部情況;孕期間斷咳嗽偶有咳痰,未做進(jìn)一步診治?；颊咝g(shù)后肺部癥狀明顯加重,雖然術(shù)后通過反復(fù)培養(yǎng)未見細(xì)菌生長,不排除使用抗生素后影響培養(yǎng)結(jié)果的準(zhǔn)確性,但通過影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及體征確診,證實(shí)術(shù)前患有隱匿性肺部感染,由此可見肺部感染可作為誘發(fā)ARDS的原因。因此,對于妊娠晚期孕婦,如果發(fā)生上呼吸道感染或者肺部感染等呼吸道疾病,應(yīng)引起高度重視及時治療。妊娠時雌激素水平上升可引起上氣道黏膜黏液分泌增加以及纖毛清除功能降低,促進(jìn)水鈉潴留,尤其在孕晚期更明顯;由于妊娠期婦女特有的生理性改變伴有(或)一些特有的疾病導(dǎo)致其具有發(fā)病的高危因素。

2.1.2 全身麻醉并發(fā)癥 目前剖宮產(chǎn)手術(shù)實(shí)施的主要麻醉方式為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉聯(lián)合硬膜外麻醉或硬膜外麻醉。如果麻醉平面過高,可能導(dǎo)致患者術(shù)中術(shù)后氧飽和度下降,故氧飽和度下降為兩種麻醉方式相對常見并發(fā)癥。張文希等[3]統(tǒng)計(jì),在發(fā)生ARDS的病例中,術(shù)中術(shù)后即刻發(fā)生ARDS比例高達(dá)47.36%,而發(fā)生即刻ARDS中44.44%為全麻術(shù)后,故全麻也是ARDS的風(fēng)險因素之一。本例患者在全身麻醉下行急診剖宮產(chǎn),不排除全身麻醉是本例產(chǎn)婦術(shù)后發(fā)生重度ARDS的原因。

2.1.3 剖宮產(chǎn)術(shù)的影響

2.1.3.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后本身的特點(diǎn) WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出,經(jīng)陰道自然分娩的孕婦,發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯低于陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦(剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識2014)[4]。剖宮產(chǎn)雖是一種成熟的終止妊娠方式,但術(shù)后平臥位及疼痛不利于呼吸道分泌物的排出,可能加重呼吸系統(tǒng)疾病[5],以致術(shù)后出現(xiàn)肺部疾病不同程度加重甚至出現(xiàn)ARDS。

2.1.3.2 產(chǎn)后循環(huán)系統(tǒng)的改變 終止妊娠后短時間內(nèi)(產(chǎn)后3 d內(nèi))子宮收縮增加血液、組織間液大量回到體循環(huán)中,從而增加了心輸出量,使心臟負(fù)擔(dān)加重[6]。剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦由于麻醉前后的液體容量補(bǔ)充(一般情況都高于順產(chǎn)),也容易導(dǎo)致或加重心源性肺水腫[1];如患有原發(fā)肺部疾病,則影響肺通透性,增加ARDS的可能。

2.1.3.3 急診剖宮產(chǎn)術(shù)對機(jī)體的影響 胎位異常是常見的剖宮產(chǎn)指征[7]。急診剖宮產(chǎn)要求在最短時間內(nèi)結(jié)束分娩。此病例在分娩一胎后,第二胎胎位異常、轉(zhuǎn)胎位困難而中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),分娩本是重體力消耗的過程,而在分娩過程中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn),則身體負(fù)荷更重,機(jī)體對手術(shù)打擊耐受差,導(dǎo)致術(shù)后ARDS的發(fā)生率明顯增加。本例患者早產(chǎn)臨產(chǎn)急產(chǎn)經(jīng)陰道分娩一胎后,又因“橫位”急診在全麻下剖宮產(chǎn)一胎,患者在經(jīng)歷分娩過程中大量體力消耗、又緊接著經(jīng)歷了全身麻醉及剖宮產(chǎn)手術(shù)的聯(lián)合打擊,這也成為術(shù)后發(fā)生重度ARDS的危險因素。隨著國家計(jì)劃生育政策的改革,大力提倡陰道分娩,嚴(yán)格控制非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn),以減少剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥。同時剖宮產(chǎn)術(shù)中無菌操作、動作輕柔、減少組織創(chuàng)傷及出血等也是預(yù)防措施之一。

2.1.4 高齡、輔助生殖技術(shù)及雙胎的影響 導(dǎo)致ARDS相關(guān)因素主要包括:年齡、肺外器官功能障礙和免疫功能異常等。ALIVE 研究發(fā)現(xiàn),隨著年齡增長,ARDS的發(fā)病率、病死率也逐漸上升[8]。年齡作為一個獨(dú)立因素影響妊娠結(jié)局。我國專家組分別于2015年及2020年發(fā)布了《雙胎妊娠臨床處理指南》[9-10]及《雙胎早產(chǎn)診治及保健指南》[11],但對高齡雙胎妊娠孕產(chǎn)婦的管理均未作出單獨(dú)論述。高齡雙胎妊娠應(yīng)為孕期重點(diǎn)人群管理[12]。近年隨著輔助生殖技術(shù)的不斷發(fā)展,高齡患者選擇體外助孕的比例逐年增加[13],也直接導(dǎo)致圍產(chǎn)期母兒各種并發(fā)癥發(fā)生率增加,但國內(nèi)外針對高齡產(chǎn)婦、輔助生殖、雙胎妊娠臨床分析相關(guān)研究更是缺乏,給產(chǎn)科帶來了巨大的挑戰(zhàn)[14]。本例患者為高齡孕婦、雙胎、孕晚期,正是心臟負(fù)荷最大的時期,極易發(fā)生心衰等病理變化,這符合術(shù)后發(fā)生重度ARDS的高風(fēng)險因素。但單就輔助生殖技術(shù)而言,它是否作為一個單獨(dú)的直接增加產(chǎn)后ARDS的風(fēng)險因素,還需要進(jìn)一步研究。

2.2 ARDS的診斷及鑒別診斷

2012年柏林定義ARDS為在已知誘因后,對1周內(nèi)原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重或者新出現(xiàn)癥狀,影像學(xué)檢查出現(xiàn)不能完全用胸腔積液、肺葉不張或肺部結(jié)節(jié)解釋,也無法用心力衰竭或液體負(fù)荷過多解釋的呼吸衰竭[15]。常需與肺栓塞、肺部感染等導(dǎo)致呼吸衰竭的疾病、心力衰竭等鑒別。肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動脈及其分支導(dǎo)致發(fā)病的一組疾病或臨床綜合征,肺血栓栓塞癥為肺栓塞的最常見類型。本例產(chǎn)婦雖有高齡、妊娠、吸煙史、手術(shù)等多種靜脈血栓栓塞癥常見危險因素,但沒有胸痛、暈厥、咯血等臨床癥狀,且結(jié)合輔助檢查,不考慮肺血栓栓塞癥。羊水栓塞是產(chǎn)科分娩并發(fā)癥,以低氧血癥、循環(huán)衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血及多器官功能衰竭等病理變化為主。通常起病急、來勢兇猛,羊水栓塞是排除性診斷[6]。而本例產(chǎn)婦在產(chǎn)后10+h突發(fā)呼吸困難、咳嗽咳痰等臨床癥狀,可考慮與羊水栓塞鑒別,但反復(fù)監(jiān)測凝血功能均無異常,陰道少許流血,除呼吸道癥狀外,無其他器官系統(tǒng)異常表現(xiàn),這無法用羊水栓塞來解釋。產(chǎn)婦產(chǎn)前無明顯咳嗽咯痰等呼吸道癥狀,不伴發(fā)熱,病情短時間內(nèi)進(jìn)展快,經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管等治療,病情仍進(jìn)行性加重,予ECMO體外心肺循環(huán)支持病情才得以控制,這不能單純以肺部感染來解釋。當(dāng)然肺部感染是ARDS常見原因,也是ARDS的首位高危因素,而ARDS又容易并發(fā)感染,兩者相互影響[16]。本病例影像學(xué)特點(diǎn)不符合典型的ARDS表現(xiàn),即彌漫性滲出病變。前兩次CT左肺的變化進(jìn)展迅速,心源性肺水腫或者ARDS都有可能改變快,但是后來氧合惡化不能用心衰解釋,心臟超聲評估沒有明顯的左心室擴(kuò)大、下腔靜脈直徑擴(kuò)大等證據(jù),中心靜脈壓正常范圍,無法用負(fù)荷過多來解釋嚴(yán)重的呼吸衰竭。纖支鏡灌洗見漿液性透明的黏稠痰液堵塞了左側(cè)主支氣管、結(jié)合CT檢查,這也就解釋用了無創(chuàng)通氣、氣管插管以后氧合仍然加重的原因。

2.3 ARDS的識別及治療

2.3.1 ARDS的識別 急性呼吸窘迫和低氧血癥的主要臨床癥狀為呼吸氣促、呼吸困難、心動過速、恐慌等。呼吸頻率在高通氣狀況下顯著增加,常見為呼吸費(fèi)力、肋間凹陷等。紫紺有時可出現(xiàn),但需要注意紫紺可能不是低氧血癥的早期表現(xiàn)也不是反映缺氧嚴(yán)重程度的征象。即使肺部異常,胸部聽診也可能很少有異常發(fā)現(xiàn)。臨床上ARDS的發(fā)作呈多樣性,本例產(chǎn)婦正是剖宮產(chǎn)術(shù)后10+h出現(xiàn)逐漸增加的呼吸頻率、進(jìn)行性的氧飽和度下降,進(jìn)而出現(xiàn)肺部體征,常規(guī)吸氧抗感染等治療無好轉(zhuǎn)。所以最有效的識別方法是醫(yī)護(hù)人員充分了解ARDS的多種原因,關(guān)注患者具體的高風(fēng)險因素,術(shù)中術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),保持高度警惕,早期發(fā)現(xiàn)包括生命體征、自覺癥狀和動脈血?dú)夥治?、氧飽和度等的異?力爭及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

2.3.2 ARDS的治療 積極尋找原因并徹底治療。對于妊娠合并呼吸系統(tǒng)感染性疾病,應(yīng)積極抗感染治療。對于其他原發(fā)疾病,請?？茀f(xié)助治療。合理的氣道管理,術(shù)前聯(lián)系ICU、麻醉科等科室,以及時得到多學(xué)科支持。如果ARDS常規(guī)治療無效,需積極予呼吸機(jī)支持、ECMO等治療,挽救患者生命。ECMO作為一種重要的體外生命支持技術(shù),臨床上主要用于呼吸功能不全和(或)心臟功能不全的支持,目前已經(jīng)成為治療難以控制的呼吸衰竭和嚴(yán)重心力衰竭的關(guān)鍵技術(shù)[17-18]。ECMO運(yùn)行期間需用肝素抗凝,故在使用ECMO治療時,尤其對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦,產(chǎn)后為出血高風(fēng)險時期,需要嚴(yán)密觀察子宮收縮情況、宮底位置、陰道流血量等,需加強(qiáng)宮縮劑的使用。本例患者在剖宮產(chǎn)術(shù)后18 h轉(zhuǎn)入ICU治療,經(jīng)無創(chuàng)呼吸機(jī)、氣管插管等治療仍呼吸衰竭,予ECMO治療5 d后成功脫機(jī),搶救成功好轉(zhuǎn)出院。

綜上所述,應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)期保健,應(yīng)對所有孕產(chǎn)婦嚴(yán)格按照孕產(chǎn)婦妊娠風(fēng)險評估分級管理。對于在妊娠前已有內(nèi)外科疾病的患者,需要多學(xué)科共同評估是否可以妊娠,減少孕期嚴(yán)重合并癥及并發(fā)癥的風(fēng)險。妊娠與ARDS可以相互作用、相互影響。國內(nèi)外指南均多次強(qiáng)調(diào)多學(xué)科管理的重要性[19-20]。但妊娠期并發(fā)ARDS并不常見,其病情兇險、死亡率較高,應(yīng)備受重視,目前已有的證據(jù)多來自個案報道,其終止妊娠時機(jī)與方式的選擇需與呼吸科、麻醉科共同討論后決定[21],強(qiáng)調(diào)個體化原則[22]。

產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)大力提倡陰道分娩,加強(qiáng)孕期宣教,分娩期導(dǎo)樂陪伴支持和人性化的護(hù)理措施可增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心,保障母嬰安全。需嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,避免非醫(yī)學(xué)指征剖宮產(chǎn)。剖宮產(chǎn)術(shù)中需嚴(yán)格按照剖宮產(chǎn)操作規(guī)范執(zhí)行,無菌操作,動作輕柔,減少組織創(chuàng)傷及出血等。若術(shù)后發(fā)生ARDS,應(yīng)及時請多學(xué)科協(xié)助診治,合理氣道管理,必要時行呼吸機(jī)支持、氣管插管、ECMO等治療,竭盡全力挽救孕產(chǎn)婦生命。