錢敏,稅迎春,胡蝶,劉星妍,王文琪,楊林東

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis,EMT)指子宮內(nèi)膜組織在子宮體外生長(zhǎng),是一種性激素依賴性婦科疾病[1]。當(dāng)子宮內(nèi)膜細(xì)胞生長(zhǎng)在腹壁,為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥(abdominal wall endometriosis,AWE)。AWE可以自發(fā),也可與之前的外科手術(shù)史相關(guān),其中57%的AWE繼發(fā)于剖宮產(chǎn)手術(shù)后[2]。本文回顧性分析129例剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者的臨床資料,以了解其臨床特征和預(yù)防策略。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

納入2010年4月至2021年4月就診于中國(guó)人民解放軍東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院婦產(chǎn)科的129例AWE患者。納入標(biāo)準(zhǔn)為:① 患者至少接受過一次剖宮產(chǎn)手術(shù),且AWE發(fā)生在剖宮產(chǎn)手術(shù)之后;② 手術(shù)切除異位病灶,切除范圍為病灶及其邊緣0.5～1 cm組織;③ 術(shù)后組織病理學(xué)診斷為子宮內(nèi)膜異位。其中6例患者為外院AWE手術(shù)后復(fù)發(fā)來本院就診。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法

收集患者住院病歷,包括年齡、孕次、產(chǎn)次、BMI、潛伏期、病程、病灶直徑、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)前血液凝血酶原時(shí)間(prothrombin time,PT)、纖維蛋白原(fibrinogen,FIB)、中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比率(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、 血小板與淋巴細(xì)胞比率(platelet to lyrnphocyte ratio,PLR)、血清CA125水平。潛伏期指末次剖宮產(chǎn)到首次出現(xiàn)臨床癥狀或體征的時(shí)間。病程指首次出現(xiàn)臨床癥狀或體征到開始手術(shù)治療的時(shí)間。根據(jù)術(shù)中探查病灶侵及組織的最深部位將剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE分為3種類型:脂肪前鞘型(病灶侵及皮下脂肪或/和腹直肌前鞘)、 腹直肌型(病灶侵及腹直肌肌肉,未侵及腹膜)、腹膜型(病灶侵及腹膜或深至腹腔)。根據(jù)是否合并盆腔EMT將剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE分為AWE不合并盆腔EMT組及AWE合并盆腔EMT組。比較脂肪前鞘型、腹直肌型、腹膜型3種類型臨床資料及有無合并盆腔EMT組患者血液PT、FIB、NLR、PLR和血清CA125水平差異。術(shù)后31例患者給予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球(上海麗珠制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H20093852)預(yù)防復(fù)發(fā),98例患者術(shù)后未用藥治療,129例均成功隨訪至2022年6月30日,比較兩組之間的復(fù)發(fā)情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

129例患者中僅有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史的116例(89.92%),2次及以上剖宮產(chǎn)的患者有13例(10.08%)。14例為腹壁縱切口(10.85%),115例為腹壁橫切口(89.15%)。患者病程最短為1周,最長(zhǎng)為9年,中位數(shù)16(6,40)月。病灶(多個(gè)以最大直徑病灶為主)最大直徑為14.8 cm,最小直徑為1 cm,中位數(shù)為3(2,4)cm。術(shù)后住院時(shí)間最短為1 d,最長(zhǎng)為10 d,中位數(shù)為3(2.5,4) d。

3種病灶類型AWE患者的病程、病灶直徑及術(shù)后住院時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),其中腹直肌型和腹膜型病程長(zhǎng)于脂肪前鞘型(P<0.05),腹直肌型和腹膜型病灶直徑大于脂肪前鞘型(P<0.05),腹直肌型和腹膜型術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)于脂肪前鞘型(P<0.05),詳見下頁(yè)表1?；颊卟≡钪睆脚c病程、血清CA125水平、術(shù)后住院時(shí)間存在正相關(guān),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),即病程越長(zhǎng)、病灶越大、血清CA125水平越高、住院時(shí)間越長(zhǎng)。詳見下頁(yè)表2。

表1 3種病灶類型AWE患者臨床資料比較

表2 病灶直徑與病程、血清CA125水平、住院時(shí)間的相關(guān)性分析

2.2 癥狀和體征

AWE患者的臨床癥狀主要是經(jīng)期局部疼痛、腹部包塊。43例(33.33%)患者的首發(fā)癥狀是經(jīng)期局部疼痛,39例(30.23%)患者的首發(fā)癥狀是腹部包塊,44例(34.11%)患者發(fā)現(xiàn)包塊的同時(shí)出現(xiàn)經(jīng)期局部疼痛,其中1例因病灶穿透瘢痕皮膚,出現(xiàn)周期性破潰出血。3例(2.33%)患者因其他疾病癥狀入院,1例患者因?qū)m腔占位入院,2例因月經(jīng)量增多入院,入院后超聲發(fā)現(xiàn)腹壁包塊,術(shù)后病理證實(shí)為子宮內(nèi)膜異位病灶。

2.3 輔助檢查

128例患者入院行超聲檢查,超聲表現(xiàn)為實(shí)性包塊,邊界不清晰,1例行腹部CT平掃檢查。129例患者術(shù)前均進(jìn)行血液PT、FIB、NLR、PLR和血清CA125檢驗(yàn),PT中位數(shù)11.8(11.2,12.3)秒,FIB中位數(shù)2.36(2.14,2.70)g/L,NLR中位數(shù)2.09(1.5,2.73),PLR中位數(shù)133.55(96.14,167.49),血清CA125水平中位數(shù)22(16,32)U/mL。脂肪前鞘型、腹直肌型、腹膜型的血液NLR、PLR和血清CA125水平比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),PT、FIB比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其中腹直肌型和腹膜型血清CA125水平高于脂肪前鞘型(P<0.05),腹膜型NLR、PLR高于脂肪前鞘型(P<0.05),詳見表3。AWE合并盆腔EMT組FIB、NLR、PLR和血清CA125水平高于AWE不合并盆腔EMT組,PT短于AWE不合并盆腔EMT組(P<0.05),詳見表4。

表3 3種病灶類型AWE患者血液檢查結(jié)果比較

表4 AWE合并與不合并盆腔EMT患者血液檢查結(jié)果比較

2.4 手術(shù)治療

129例患者均接受手術(shù)治療,切除病灶及病灶邊緣0.5～1 cm組織。其中4例因子宮肌瘤或卵巢囊腫,另行肌瘤挖除或卵巢囊腫剝除術(shù),1例術(shù)中見子宮表面及雙側(cè)卵巢表面多發(fā)藍(lán)紫色病灶,行盆腔子宮內(nèi)膜異位病灶電灼術(shù),1例術(shù)中因子宮肌瘤行全子宮+雙側(cè)輸卵管切除,1例術(shù)中懷疑陰道后壁為子宮內(nèi)膜異位病灶,同時(shí)行陰道病灶切除術(shù),術(shù)后陰道壁病理為中腎管囊腫。129例患者術(shù)中使用補(bǔ)片有5例,其中2例為脂肪前鞘型,病灶直徑為4～5 cm,2例為腹直肌型,病灶直徑7～14.8 cm,1例為腹膜型,病灶直徑為8 cm。

2.5 復(fù)發(fā)情況

31例患者術(shù)后予以注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球3～6針治療,治療開始時(shí)間為手術(shù)通氣后第2～3天,28 d為一個(gè)治療周期,每個(gè)周期治療方法為注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球一針(3.75 mg)皮下注射。31例用藥患者隨訪至2022年6月30日,無一例復(fù)發(fā)。術(shù)后98例患者無藥物治療,其中1例于術(shù)后2年復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)部位為前次手術(shù)瘢痕旁。術(shù)后用藥與術(shù)后未用藥復(fù)發(fā)率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

3.1 AWE及發(fā)病機(jī)制

AWE是一種罕見的疾病,Nominato NS等[3]首次證實(shí)剖宮產(chǎn)是AWE發(fā)病的危險(xiǎn)因素。因世界范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)數(shù)量的增加,剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生率也隨之升高[4]。AWE的發(fā)病機(jī)制目前有多種學(xué)說,如Steck WD等[5]提出體腔上皮化生學(xué)說;Gidwaney R等[6]提出在手術(shù)過程中,子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植在腹壁處,即醫(yī)源性細(xì)胞種植學(xué)說;血液-淋巴傳播學(xué)說等。本研究中120例(93.02%)AWE患者沒有盆腔EMT的病史或體征,僅有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,表明剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE有很大可能是手術(shù)時(shí)子宮內(nèi)膜細(xì)胞種植到腹壁切口中,在適當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)供應(yīng)和激素刺激下存活并增殖,最終導(dǎo)致 AWE。116例患者(89.92%)子宮內(nèi)膜病灶位于瘢痕的一端,可能是因?yàn)樵谄蕦m產(chǎn)期間子宮內(nèi)膜細(xì)胞容易種植在切口角落里,這和Ding Y等[7]的研究一致。

3.2 臨床表現(xiàn)及輔助檢查

AWE術(shù)前初步診斷的關(guān)鍵在于詳細(xì)的病史詢問和影像學(xué)檢查。AWE臨床表現(xiàn)為腹部包塊、經(jīng)期局部疼痛。疼痛程度和腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶的大小隨月經(jīng)周期而變化。月經(jīng)期病灶及疼痛程度較非月經(jīng)期明顯。本研究中97.67%的患者出現(xiàn)腹部包塊或/和經(jīng)期局部疼痛。

術(shù)前輔助檢查可選用超聲檢查、CT和MRI。超聲檢查因其無創(chuàng)和經(jīng)濟(jì)是首選的檢查方式[8],通常AWE顯示為低回聲的實(shí)性腫塊。CT和MRI費(fèi)用較高,不作為常規(guī)檢查方法。在需要明確病變范圍、周圍組織受累情況和病變浸潤(rùn)深度時(shí),可行CT及MRI檢查。本研究中,128例患者術(shù)前均進(jìn)行超聲檢查,其中52例(40.31%)病灶內(nèi)探及血流信號(hào),術(shù)前超聲檢查提示的包塊位置及大小與手術(shù)探查結(jié)果吻合率94.92%。Medeiros FD等[9]表明,超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)可以成為診斷 AWE 的一種有用且廉價(jià)的方法。然而,細(xì)針穿刺活檢診斷AWE存在爭(zhēng)議,因?yàn)檫@可能會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜再次異位種植到新的區(qū)域,進(jìn)一步加重病情。

Kawahara N等[10]指出CA125是一種高度敏感但不精確的標(biāo)記物。本研究發(fā)現(xiàn),腹直肌型和腹膜型血清CA125水平顯著高于脂肪前鞘型,AWE合并盆腔EMT組患者的血清CA125水平顯著高于AWE不合并盆腔EMT組,提示當(dāng)子宮內(nèi)膜異位病灶越深,侵犯深部組織時(shí),血清CA125水平可能越高。有研究顯示,EMT患者存在血液高凝狀態(tài)[11],其中外源性凝血系統(tǒng)的激活占主要作用,PT是外源性凝血指標(biāo)。EMT的發(fā)生發(fā)展與免疫炎癥反應(yīng)相關(guān),NLR和PLR是炎癥指標(biāo)。FIB是酶促反應(yīng)底物,同時(shí)可以激活炎癥信號(hào)通路及釋放炎癥因子,作為炎癥因子相關(guān)的診斷指標(biāo)[12]。AWE為特殊部位的EMT,本研究中腹膜型AWE的NLR、PLR高于脂肪前鞘型。AWE合并盆腔EMT組NLR、PLR高于AWE不合并盆腔EMT組,AWE合并盆腔EMT組PT短于AWE不合并盆腔EMT組。NLR、PLR和血清 CA125 在指導(dǎo)AWE分型及預(yù)測(cè)AWE是否合并盆腔EMT可能存在一定的意義。

3.3 鑒別診斷及診斷

AWE需要同瘢痕部位的感染、膿腫、縫線肉芽腫、血腫、切口疝、腹壁良性或惡性腫瘤等鑒別診斷。AWE的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是術(shù)后病理。AWE極少癌變,可癌變?yōu)橥该骷?xì)胞癌、子宮內(nèi)膜樣癌。本院曾收治1例剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶癌變成透明細(xì)胞癌的患者[13]。分析這例AWE癌變病例,發(fā)現(xiàn)異位病灶短時(shí)間內(nèi)增大明顯,高度提示癌變可能。AWE癌變可能涉及多種因素,如遺傳、免疫和環(huán)境因素。

3.4 治療

AWE的治療常常以手術(shù)或藥物治療為主,手術(shù)切除被認(rèn)為是治療AWE的金標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)范圍至少距離病灶邊緣1 cm[14]。對(duì)于不愿手術(shù)或病灶較小的患者可選擇藥物改善癥狀,如口服避孕藥、孕激素或促性腺激素釋放激素 (GnRH) 激動(dòng)劑[15], 但是,停止藥物治療后,這些癥狀可能會(huì)再次出現(xiàn)[16]。本研究表明隨著病程增加,異位病灶越大,侵犯周圍組織的可能性越大,手術(shù)難度增加,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增高,術(shù)后住院時(shí)間延長(zhǎng),對(duì)患者精神及經(jīng)濟(jì)損害也越大,因此本病一旦發(fā)現(xiàn)確診,應(yīng)盡早治療。但病灶過小(<1 cm)不建議手術(shù),因其觸診不清、容易漏診。手術(shù)時(shí)機(jī)盡量選擇月經(jīng)期,此時(shí)病灶較非月經(jīng)期增大、邊界清晰,觸診也更明顯,更容易徹底完整切除病灶。在需要大范圍切除的情況下,尤其是腹直肌前鞘缺損較大的情況下,可以將聚丙烯網(wǎng)片應(yīng)用于病變部位以防止切口疝[17]。在本研究中,有5例(3.88%)患者使用疝修補(bǔ)平片和預(yù)裁補(bǔ)片112660修補(bǔ)缺損,這5例患者的病灶直徑為4～14.8 cm,病灶位于前鞘甚至腹膜。雖然有研究提示合成網(wǎng)片的應(yīng)用可能會(huì)增加傷口感染風(fēng)險(xiǎn)[18]、引起長(zhǎng)期慢性疼痛、異物感等,但在對(duì)這5例患者隨訪中無相關(guān)不適主訴。

3.5 復(fù)發(fā)

隨訪129例患者,使用藥物和未使用藥物比較,兩者復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示術(shù)后用藥并不能降低患者的復(fù)發(fā)率,與郭愛蓮等[19]的研究結(jié)果一致。1例復(fù)發(fā)患者再次手術(shù)時(shí)探查病灶位于前次手術(shù)瘢痕旁,可能是因?yàn)榍按问中g(shù)時(shí)微小病灶未被發(fā)現(xiàn),這也間接說明手術(shù)時(shí)間的選擇及術(shù)中完整切除所有異位病灶,保持切緣陰性是預(yù)防AWE復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素。

3.6 預(yù)防

在醫(yī)源性細(xì)胞種植理論的基礎(chǔ)上,有多種預(yù)防措施:關(guān)腹前使用大量生理鹽水仔細(xì)反復(fù)沖洗;使用單獨(dú)的針頭和縫線分別進(jìn)行子宮和腹部閉合;手術(shù)中隔離措施的運(yùn)用,比如切口保護(hù)套的使用。在本研究中,89.92% 的剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位病灶位于傷口的角落部位。因此,關(guān)腹時(shí)每層都應(yīng)用生理鹽水徹底清洗,尤其是兩端角落部位。此外,AWE多見于腹壁淺表部位,129例患者中脂肪前鞘型占AWE總數(shù)的51.94%。因此,仔細(xì)反復(fù)沖洗脂肪層和筋膜層至關(guān)重要。近年來,切口保護(hù)套在剖宮產(chǎn)中的運(yùn)用增加,使得剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生率也下降明顯[20]。

綜上,AWE臨床上多表現(xiàn)為腹部包塊和經(jīng)期局部疼痛,手術(shù)是主要的治療手段,病灶太小(<1 cm)可能漏診,病灶越大其治療成本及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也隨之增加,手術(shù)的時(shí)機(jī)應(yīng)選擇在月經(jīng)期。術(shù)前充分評(píng)估、術(shù)中完整切除是降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)指征和剖宮產(chǎn)術(shù)中切口保護(hù)及沖洗對(duì)于減少剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE的發(fā)生有重要意義。相關(guān)研究結(jié)果還需大樣本量證實(shí)。