李源昭,梁梓聰,李艷芬（中山大學腫瘤防治中心,廣東 廣州 510000）

頭頸部腫瘤是臨床常見的腫瘤類型，以鼻咽癌、喉癌、甲狀腺癌最為常見，手術(shù)是目前治療頭頸部腫瘤常用的手段，但患者手術(shù)治療效果需要術(shù)后對患者進行動態(tài)隨訪獲得[1]。術(shù)后隨訪是臨床目前了解外科手術(shù)患者生存質(zhì)量的重要途徑，現(xiàn)代醫(yī)療對術(shù)后隨訪越來越重視，并開展多樣化的術(shù)后隨訪形式，但不同的隨訪方式也存在一定的不足[2]。由于我國的醫(yī)療人力資源還存在較大的欠缺，患者的主治醫(yī)生往往缺少長期隨訪的精力和時間，所以無法及時了解患者的康復情況與康復需求，導致目前我國頭頸腫瘤手術(shù)患者術(shù)后隨訪存在參考依據(jù)不完善、隨訪內(nèi)容不規(guī)范、隨訪方式缺乏針對性等問題[3-4]。《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020年）》提出，開展延續(xù)性護理能夠提高外科手術(shù)患者術(shù)后隨訪的質(zhì)量，了解患者的需求，進一步改善預后。但是關(guān)于護理應以何種方式開展隨訪目前并沒有統(tǒng)一的定論[5]。研究指出[6]，通過制訂隨訪清單開展頭頸部腫瘤患者的跟蹤隨訪，結(jié)果顯示患者的健康行為被有效改善，預后良好。因此，本研究將在護士主導下應用德爾菲法研制頭頸腫瘤術(shù)后隨訪清單，并重新調(diào)整頭頸腫瘤術(shù)后隨訪內(nèi)容，根據(jù)患者的情況將術(shù)后隨訪劃分為不同階段，幫助護士對頭頸腫瘤患者進行動態(tài)化、持續(xù)性評估，從而更好地滿足患者的護理需求，現(xiàn)對結(jié)果報告如下。

1 研究方法

1.1 組建研究團隊 團隊成員共6名，其中頭頸腫瘤外科主任醫(yī)師1名、頭頸腫瘤外科副主任醫(yī)師1名、護師1名、責任護士3名。團隊工作任務(wù)：確定入選專家、編制調(diào)查問卷、發(fā)放調(diào)查問卷、回收調(diào)查問卷、分析專家意見和問卷結(jié)果。

1.2 擬訂隨訪清單 團隊成員首先研究相關(guān)文獻資料，之后與臨床護理人員、手術(shù)患者進行結(jié)構(gòu)式訪談。具體方法：（1）回顧文獻資料：從PubMed、ScienceDirect、中國知網(wǎng)等數(shù)據(jù)網(wǎng)站中查找頭頸腫瘤相關(guān)的臨床實踐指南、隨機對照試驗等研究資料，所選文獻資料必須具有良好的信效度。本研究共選擇3個成熟量表作為清單框架，分別為：頭頸部腫瘤治療功能評估量表（FACT-H&N）、華盛頓大學生存質(zhì)量評估問卷、密歇根大學頭頸部腫瘤患者生存質(zhì)量量表。研究還納入了部分頭頸腫瘤術(shù)后患者生活質(zhì)量研究資料。（2）開展半結(jié)構(gòu)式訪談：訪談對象為2名主管護師、15名隨訪時間≥1年的頭頸腫瘤術(shù)后患者；訪談目的為了解頭頸腫瘤術(shù)后患者出院后的具體需求；訪談提綱具體有：①您覺得在接受治療期間，最想要掌握哪些信息？②您認為應該由誰來負責傳遞這些信息？③您認為應該用什么方式提供這些信息；整個訪談過程都需要進行錄音，并將錄音內(nèi)容轉(zhuǎn)換為文字，提煉訪談主題，完善隨訪指標，共形成4項一級指標、19項二級指標、46項三級指標。

1.3 擬訂專家咨詢問卷 結(jié)合隨訪清單制定專家咨詢問卷，本問卷設(shè)計由三部分組成：①致專家信：介紹本次研究的目的、意義以及內(nèi)容。②專家評分表：4項一級指標、19項二級指標和46項三級指標。專家需要對每項內(nèi)容進行重要性評分，設(shè)置“專家的意見欄”，以方便對其中的內(nèi)容進行修改、刪減以及補充。指標篩選標準為重要性賦值均值≥3分，變異系數(shù)≤0.25。③專家基本情況調(diào)查表：專家一般資料、判斷依據(jù)、對本次調(diào)查內(nèi)容的熟悉程度。

1.4 確定咨詢專家 本次研究共有12名專家參與，專家入選資格為：①具有≥10年的手術(shù)室臨床工作經(jīng)驗；②有較高的學術(shù)水平，曾在國家級或以上刊物發(fā)表過相關(guān)文章；③學歷≥本科；④自愿參與研究。

1.5 專家咨詢 研究人員通過電子郵件、微信問卷的方式與專家進行聯(lián)系，共進行兩輪專家咨詢。參照第一輪專家咨詢結(jié)果，對隨訪清單進行修改，形成第二輪專家咨詢問卷。之后再次進行專家咨詢，并根據(jù)咨詢結(jié)果對隨訪清單進行完善。

1.6 預測試 設(shè)定隨訪清單的作用是用于開展腫瘤手術(shù)后隨訪，為保證其實用性和可行性，研究者需要結(jié)合患者的反饋對隨訪清單進一步改善。選擇在本院接受頭頸腫瘤手術(shù)，隨訪時間≥1年的30例患者進行測試，獲得患者的知情同意，常規(guī)門診隨訪后現(xiàn)場填寫或以電子問卷的形式完成隨訪清單，詢問患者對清單中的內(nèi)容是否有補充和其他要求，并將患者的反饋內(nèi)容整理出來，再次與患者進行核對，保證反饋信息的真實性。

2 結(jié)果

2.1 專家基本情況 本次共有12名專家完成首輪問卷調(diào)查，年齡35-55歲，平均（45.22±3.89）歲；工作年限12-30年，平均（22.25±4.23）年；學歷：碩士8名，博士4名。專家從事鼻咽喉頭頸腫瘤臨床護理、教育及管理工作多年，對頭頸腫瘤外科護理具備豐富的經(jīng)驗。

2.2 專家積極系數(shù) 以問卷回收率計算專家參與問卷調(diào)查的積極系數(shù)，一般認為問卷回收超過70%為專家參與問卷調(diào)查積極。本次兩輪問卷調(diào)查中，首輪問卷調(diào)查及第二輪問卷調(diào)查中分別有12名和10名專家參與，兩輪專家咨詢問卷有效回收率分別為91.67%和100.0%，說明本次研究專家參與積極性良好。其中首輪問卷咨詢中，10名專家共提出75條文字建議，第2輪專家咨詢中有5名專家共提出25條文字建議。

2.3 專家權(quán)威程度 根據(jù)專家熟悉程度（Cs）和判斷依據(jù)（Ca）來計算專家權(quán)威系數(shù)（Cr）。一般認為Cr≥0.70為可接受。本研究中，首輪專家咨詢Cs為0.912，Ca為0.822，Cr為0.884，第2輪專家咨詢Cs為0.886，Ca為0.884，Cr為0.871，提示專家權(quán)威程度理想。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 首輪專家咨詢中各指標變異系數(shù)為0.09-0.38，第2輪專家咨詢中各指標變異系數(shù)為0.0-0.25。在首輪專家咨詢中一、二、三級Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.185、0.192、0.145，第2輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.198、0.158、0.226，兩輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 專家咨詢結(jié)果 首輪專家咨詢中，一級指標重要性賦值均數(shù)為4.12-4.78分，變異系數(shù)為0.11-0.18，滿分率為28%-75%；二級指標重要性賦值均數(shù)為4.12-4.85，變異系數(shù)為0.08-0.22，滿分率為25%-78%；三級指標重要性賦值均數(shù)為2.92-4.58，變異系數(shù)為0.09-0.38，滿分率為0-62%。結(jié)合專家意見對相關(guān)指標進行篩查，研究小組決定將“家庭支持”、“容貌改變”、“個人活動”等二級指標刪除；并對“社交活動指導”、“身體健康或狀況”等6項內(nèi)容，同時增加二級指標“音樂干預”，三級指標“切口護理情況”、“術(shù)后感染預防及處理”、“日常生活自理能力”。第二輪專家咨詢中，一級指標重要性賦值均數(shù)為4.25-4.88，變異系數(shù)為0.10-0.22，滿分率為40%-80%；二級指標變異系數(shù)為0.08-0.27，重要性賦值均數(shù)為4.32-4.89，滿分率為20%-95%；三級指標的重要性賦值為4.12-5.20，變異系數(shù)為0.11-0.32，滿分率為35.00%-95.0%，根據(jù)專家建議及時修訂相關(guān)指標名稱，將“術(shù)后不適”修訂為“切口疼痛”，“社會支持”更改為“家庭支持”，使隨訪內(nèi)容表述更加客觀全面，并最終形成護士主導的頭頸腫瘤術(shù)后隨訪清單，清單包括一級指標4項，二級指標14項，三級指標36項，各項指標專家咨詢結(jié)果權(quán)重見表1。

表1 頭頸腫瘤術(shù)后隨訪清單專家咨詢結(jié)果

2.6 預測試結(jié)果 患者完成隨訪清單調(diào)查所需時間為5.98-7.85min，在對患者隨訪1年過程中，共獲得清單38項內(nèi)容合計21個條目的隨訪建議，約90%的患者接受了關(guān)于生理狀況護理的建議，而關(guān)于性功能方面的則甚少被提及。隨訪過程中，患者反饋是護士獲得隨訪建議的主要來源。隨機抽取30例頭頸腫瘤患者進行調(diào)查，均一致認為該隨訪清單涵蓋患者隨訪過程中所需的護理事項，表明該隨訪清單是科學、有效的。

3 討論

3.1 專家咨詢具有極高的可靠性 本次研究納入12名來自不同省份的頭頸腫瘤臨床護理專家，并對其進行了兩輪專家咨詢，將專家咨詢結(jié)果與文獻研究結(jié)果和半結(jié)構(gòu)訪談結(jié)果相互結(jié)合，有效提高了清單的可靠性。入選專家需要滿足兩方面的條件，第一是要具備學歷、職稱等客觀條件，第二是考慮隨訪清單的應用人群是頭頸部腫瘤患者，確保專家具備豐富的頭頸部腫瘤相關(guān)知識。從結(jié)果中可以看到，本次研究中參與兩輪訪談的10名專家有效應答率≥80%，表明參與研究的專家對此具有較高的配合度。經(jīng)過兩輪的專家咨詢工作之后，在首輪專家咨詢中一、二、三級Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.185、0.192、0.145，第2輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)為0.198、0.158、0.226，兩輪Kendall協(xié)調(diào)系數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），明顯好于專家咨詢之前，這表明專家對清單內(nèi)容的評價呈現(xiàn)出很高的一致性，提示本研究中專家咨詢結(jié)果具有極高的可靠性。

3.2 護士主導的頭頸腫瘤術(shù)后隨訪清單具有科學性 本研究形成的以護士為主導的頭頸腫瘤術(shù)后隨訪清單共涉及生理狀況、情感狀況、社會或家庭狀況、功能狀況四方面[7]。清單中非常關(guān)注患者的情感狀況，這是由于分析患者的情感狀況能夠了解患者個人存在的心理問題，實施針對性護理干預，提高護理干預效果[1]。分析患者的社會或家庭狀況是由于頭頸腫瘤手術(shù)后，患者的生存期比較長，但是在這個過程中仍需要接受專業(yè)的護理干預，絕大部分患者需要在家庭中接受護理干預，這代表患者需要來自家庭的充分理解與關(guān)懷[2-3]。文獻[4]表明，術(shù)后患者的生存期較長，但康復過程需要專業(yè)的家庭護理，也需要來自家庭和社會的理解和支持。所以本次研究將家庭狀況納入清單，希望幫助患者和家屬更充分地認識家庭支持的重要性，使患者獲得更多的家庭關(guān)懷。此外，研究指出性生活也是影響患者家庭關(guān)懷的一個重要因素，雖然在具體操作可行性方面存在爭議，但是在干預效果上存在一定的共識，所以本次研究也將性生活納入清單之中[8]。功能狀況主要是針對患者的生理基礎(chǔ)進行研究，判斷患者是否具備進行日?；顒?、適應社會生活、娛樂活動等的能力，也是評價頭頸腫瘤手術(shù)治療效果的關(guān)鍵性指標[5]。這是因為疾病在影響生理狀態(tài)的同時，也會對患者的心理狀態(tài)造成嚴重的打擊，致使一部分患者無法回歸到正常的生活之中[9]。很多隨訪工作都忽視了對這一方面的研究，從而在一定程度上影響了患者生活質(zhì)量的改善，所以在本次研究中將這個因素納入到清單之中，護士可以根據(jù)患者的功能情況對患者展開針對性的評估與指導，提高康復指導的有效性，使患者能夠保持良好的依從性[6]。

3.3 頭頸腫瘤術(shù)后患者隨訪清單 清單的制訂和應用能夠完善術(shù)后出院隨訪的規(guī)范性，為護士的隨訪護理提供指導[10]。在頭頸腫瘤手術(shù)患者出院后，為使其更快地恢復活動能力，需要對其開展專業(yè)的氣管切開切口護理、功能訓練等，所以在術(shù)后隨訪期間，務(wù)必要保證隨訪護理的專業(yè)性和全面性[11-12]。從目前來看，針對頭頸腫瘤手術(shù)患者的術(shù)后隨訪雖然形式多樣，但是大多比較被動，具有內(nèi)容不規(guī)范、可操作性低等問題，醫(yī)護人員無法及時了解患者的實際需求。為了解決這些問題，我院通過改良德爾菲法制訂了以護士為主導的頭頸腫瘤術(shù)后隨訪清單，有效彌補了傳統(tǒng)隨訪模式中存在的不足，能夠及時了解患者的需求并提供相應的護理干預。

4 小結(jié)

經(jīng)專家評定，護士主導的頭頸腫瘤患者術(shù)后隨訪清單科學、合理，能為頭頸腫瘤患者術(shù)后動態(tài)隨訪評估及個體化隨訪方案的制定提供依據(jù)。