楊林（天津市紅橋區(qū)邵公莊街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,天津 300122）

隨著醫(yī)療改革事業(yè)的不斷深化，我國的醫(yī)療體系、醫(yī)療服務(wù)工作也越來越健全，“看病難”、“看病貴”的問題獲得了顯著改善。然而，隨著社會的發(fā)展，周圍環(huán)境的變化和人口老齡化的因素影響，醫(yī)療衛(wèi)生資源的供需矛盾依然尖銳，尤其是慢性疾病方面的醫(yī)療管理，不僅威脅公民的健康，更是醫(yī)療支出中消耗資源突出的方面[1]。以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)模式，將相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行跨層級、區(qū)域的信息、技術(shù)、資源和服務(wù)整合，切實(shí)有效拓展了服務(wù)的輻射性、連續(xù)性和全面性[2-3]。我院積極開展研究，探索分析在社區(qū)慢性病管理工作實(shí)施過程中貫徹執(zhí)行以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)的方法及效果，取得了有價值的經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究納入對象均源于我院2022年1月-12月期間收治的慢性病患者，共計(jì)120例。所納入的病例經(jīng)臨床檢查血壓、血脂、血糖至少存在一種指標(biāo)異常，且均未發(fā)生器質(zhì)性病變，其病歷資料齊全且完整。已對具有聽力、視力以及認(rèn)知障礙者，未完成整個研究過程者予以排除。同時排除并發(fā)神經(jīng)疾病無法有效理解配合研究者，半年內(nèi)接受大型手術(shù)治療者，已經(jīng)存在自身免疫性疾病和相關(guān)惡性腫瘤者。以數(shù)字法隨機(jī)分為兩組，每組各60例。對照組中男32例、女28例；年齡63-74歲，均數(shù)（67.5±4.2）歲；體重范圍48-85kg，均數(shù)（66.7±5.4）kg；在具體疾病類型方面，涉及高脂血癥22例、高血壓19例、2型糖尿?。═2DM）19例。研究組中男31例、女29例；年齡62-75歲，均數(shù)（67.4±4.3）歲；體重范圍46-86kg，均數(shù)（66.8±5.3）kg；在具體疾病類型方面，涉及高脂血癥23例、高血壓21例、2型糖尿?。═2DM）16例。兩組患者各方面基礎(chǔ)數(shù)據(jù)分布均衡（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 對照組 均實(shí)施常規(guī)方案社區(qū)診療服務(wù)。具體涉及以下內(nèi)容：常規(guī)測量血壓，檢測患者血糖、血脂等指標(biāo)，按照檢測結(jié)果實(shí)施針對性的降糖、降脂、降壓等藥物治療。引導(dǎo)患者了解藥物使用方法和劑量，告知其必須嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，一旦感到不適，要立即前往社區(qū)門診就診。

1.2.2 研究組 均在對照組基礎(chǔ)上嚴(yán)格實(shí)施以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)。具體涉及以下內(nèi)容：①整合人力資源。將三級醫(yī)院同簽約服務(wù)社區(qū)醫(yī)療單位開展人力資源方面的有機(jī)整合，協(xié)調(diào)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源前往社區(qū)支援。②促進(jìn)支持合作。依托分級診療醫(yī)聯(lián)體平臺，定期開展醫(yī)聯(lián)體社區(qū)醫(yī)生教育培訓(xùn)，有效促進(jìn)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員慢病管理以及健康管理能力的提升，扎實(shí)有效開展社區(qū)慢性病綜合防治知識技能學(xué)習(xí)培訓(xùn)，加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者對于常見基礎(chǔ)疾病的護(hù)理知識，夯實(shí)護(hù)理基礎(chǔ)，不斷提升和改進(jìn)自身的服務(wù)素質(zhì)、服務(wù)水平和服務(wù)內(nèi)容。③開展慢病服務(wù)。建立健全慢病診療團(tuán)隊(duì)，由1名三級醫(yī)院醫(yī)生、1名社區(qū)診療機(jī)構(gòu)醫(yī)生、1名三級醫(yī)院護(hù)士、1名社區(qū)護(hù)士等共同組成。診療團(tuán)隊(duì)定期開展工作，或者根據(jù)實(shí)際需要前往社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心坐診。針對社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者開展教育培訓(xùn)，諸如疾病自我管理、急救操作培訓(xùn)、健康指導(dǎo)、咨詢服務(wù)、健康宣教、義診等。不僅要完善社區(qū)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容，還要為特殊群體提供更加貼心周到的上門護(hù)理、一鍵急救等服務(wù)，確保醫(yī)療健康服務(wù)真正延伸到患者家庭。在實(shí)施服務(wù)過程中，保證相關(guān)知識宣講到位，用淺顯易懂的語言將信息傳達(dá)到位，并善于使用鼓勵式的話語提高患者的配合度和治療積極性。按照患者的具體病情，印發(fā)“高脂血癥、糖尿病、高血壓”等對應(yīng)健康手冊或畫冊等，引導(dǎo)患者學(xué)習(xí)了解，提升疾病認(rèn)知水平。④創(chuàng)新健康教育。每間隔4天開展一次健康教育講堂，重點(diǎn)圍繞“高脂血癥、糖尿病、高血壓”等慢性病的自我防護(hù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動康復(fù)、心理護(hù)理、用藥事項(xiàng)等，引導(dǎo)患者注意積極配合參與互動（見表1）。積極邀請預(yù)后滿意的典型案例，向病友講解自我管理方法，激發(fā)榜樣效應(yīng)，提升患者依從性和治療信心。⑤實(shí)現(xiàn)升級診療。社區(qū)醫(yī)院針對患者的實(shí)際情況，在必要條件下，協(xié)調(diào)前往市級醫(yī)院，幫助落實(shí)預(yù)約檢查，充分激發(fā)三級醫(yī)院本身具備的管理規(guī)范、業(yè)務(wù)專業(yè)、設(shè)備高端、項(xiàng)目齊備等各方面優(yōu)勢，促進(jìn)患者早日康復(fù)。⑥拓展延伸服務(wù)。將患者的基礎(chǔ)信息和相應(yīng)的隨訪資料有機(jī)整合到延伸服務(wù)管理系統(tǒng)，依托出院患者管理操作平臺，緊密聯(lián)系醫(yī)生及出院患者，便于推進(jìn)雙向互動。讓醫(yī)生能夠及時準(zhǔn)確掌握出院患者的后續(xù)康復(fù)效果，針對患者存在的問題及時提醒并提出建議。進(jìn)而促進(jìn)三級醫(yī)院、社區(qū)管理有機(jī)融合，真正服務(wù)患者健康安全。

表1 健康教育講堂教育計(jì)劃安排表

1.3 觀察指標(biāo)[4]兩組患者均執(zhí)行上述干預(yù)方案持續(xù)1個月，觀察效果。①健康自我管理能力情況。應(yīng)用成年人健康自我管理能力測試（AHSMSRS評分）量表開展評價，涉及三個維度。各維度評分跨度1-5分。得分越高表示效果越好。②血脂、血壓、血糖達(dá)標(biāo)率。LDL-C不足2.59mmol/L，TC不足4.14mmol/L，HDL-C超過1.04mmol/L，TG不足1.70mmol/L；血壓不超過140/90mmHg；空腹血糖范圍6.1-7.8mmol/L。③健康狀態(tài)情況。使用健康調(diào)查分析表對患者的健康狀況進(jìn)行分析，量表涉及8個條目，各項(xiàng)總分100分，得分越高表明生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 相關(guān)結(jié)果數(shù)據(jù)提交SPSS26.0軟件檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后健康自我管理能力AHSMSRS評分變化情況比較 干預(yù)前，兩組健康自我管理能力AHSMSRS評分三個維度均較低且接近（P＞0.05），干預(yù)1個月后，均得以顯著性提升（P＜0.05），研究組顯著優(yōu)于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后健康自我管理能力AHSMSRS評分變化情況比較(±s,分)

表2 兩組干預(yù)前后健康自我管理能力AHSMSRS評分變化情況比較(±s,分)

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2.2 兩組干預(yù)后血脂、血壓、血糖達(dá)標(biāo)率情況比較 實(shí)施干預(yù)后，研究組血脂達(dá)標(biāo)率為95.65%，顯著高于對照組的63.64%（P＜0.05），血壓達(dá)標(biāo)率為95.24%，顯著高于照組的57.89%（P＜0.05），血糖達(dá)標(biāo)率為93.75%，顯著高于對照組的63.16%（P＜0.05）。見表3。

2.3 兩組健康狀態(tài)SF-36量表評分情況比較 干預(yù)前，兩組健康狀態(tài)SF-36量表評分各項(xiàng)目均較低且不存在顯著性差異（P＞0.05），干預(yù)1個月后均得到顯著性提升（P＜0.05），研究組顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組健康狀態(tài)SF-36量表評分情況比較(±s,分)

表4 兩組健康狀態(tài)SF-36量表評分情況比較(±s,分)

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續(xù)表4

表4 兩組健康狀態(tài)SF-36量表評分情況比較(±s,分)

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2.4 兩組干預(yù)后對醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度評價 對兩組患者干預(yù)后進(jìn)行了醫(yī)療服務(wù)滿意度的調(diào)查，經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)研究組在滿意度方面顯著高于對照組，研究組的滿意度86.7%，而對照組的滿意度只有60%。見表5。

表5 兩組干預(yù)后對醫(yī)療服務(wù)工作的滿意度評價

3 討論

分級診療服務(wù)是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一種提升醫(yī)院資源利用效率和服務(wù)效率的模式[5]。醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)將一定區(qū)域內(nèi)不同級別的醫(yī)院和專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行聯(lián)系，推動雙向轉(zhuǎn)診和資源縱向整合，建設(shè)區(qū)域醫(yī)療體。大多數(shù)慢性病患者普遍存在明顯的負(fù)性心理，加之年齡的老化，反應(yīng)變得遲鈍，記憶力下降，進(jìn)而導(dǎo)致患者的自我管理能力嚴(yán)重受限[6]。

本研究中，對照組均接受既往操作中相關(guān)常規(guī)診療服務(wù)，研究組均在此基礎(chǔ)上執(zhí)行以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)。結(jié)果顯示，干預(yù)1個月后，研究組臨床效果顯著優(yōu)于同期對照組，表明該操作模式可提高患者自我管理能力。分析原因：以醫(yī)聯(lián)體為載體積極開展分級診療服務(wù)，可讓既往聯(lián)系不緊密的相關(guān)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，雙方有效地分工及合作，將先進(jìn)資源引入基層，提高基層服務(wù)水平，使患者提高疾病認(rèn)知水平，增強(qiáng)自我管理能力，有助于控制疾病進(jìn)展。本研究結(jié)果同時顯示，實(shí)施干預(yù)后，研究組血脂達(dá)標(biāo)率、血壓達(dá)標(biāo)率、血糖達(dá)標(biāo)率均顯著高于對照組。表明該操作模式可確保慢性病患者的血糖、血壓和血脂等相關(guān)指標(biāo)回歸正常范圍。分析原因：該操作模式促進(jìn)了醫(yī)院、社區(qū)、家庭一體化服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，及時解決問題，提高服務(wù)延續(xù)性，督促患者養(yǎng)成良好習(xí)慣。本研究結(jié)果還顯示，研究組的健康狀態(tài)SF-36量表評分顯著優(yōu)于對照組。表明積極執(zhí)行以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)，能夠極大地提升患者的生活質(zhì)量。分析原因：該操作模式有助于維持并促進(jìn)患者生理、心理方面的健康，讓患者心態(tài)正常，有效獲得社會相關(guān)方面的支持理解，各項(xiàng)生理指標(biāo)明顯改善，避免疾病進(jìn)展、加重，有效降低了患者再入院率及治療成本，有助于提高生活質(zhì)量、減輕家庭負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在社區(qū)慢性病管理工作實(shí)施過程中貫徹執(zhí)行以醫(yī)聯(lián)體為載體的分級診療服務(wù)，有助于提高患者的自我管理能力水平，并顯著降低患者的血脂、血壓、血糖水平，有利于患者預(yù)后，具有極大的應(yīng)用價值，值得推廣。