孫蘋(píng),楊玲玲,覃曉靈,彭莉莉（廣西柳州市工人醫(yī)院,廣西 柳州 545007）

2018年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》的通知中，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平劃分為0-9個(gè)等級(jí)，其中明確提出達(dá)到第6級(jí)應(yīng)用水平則可實(shí)現(xiàn)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，具備全流程狀態(tài)，并提供高級(jí)醫(yī)療決策支持，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)核查、提示與管控的質(zhì)量控制功能[1]。信息系統(tǒng)的建立實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)半智能化，使得護(hù)理質(zhì)量管理模式從傳統(tǒng)管理向數(shù)字化管理轉(zhuǎn)變，從被動(dòng)應(yīng)付管理向主動(dòng)積極管理轉(zhuǎn)變，從粗放型管理向精細(xì)化管理轉(zhuǎn)變，從由部分反映整體到全部反映整體的方向轉(zhuǎn)變[2]。

我院于2019年通過(guò)評(píng)審獲得五級(jí)電子病歷應(yīng)用水平，護(hù)理信息化應(yīng)用不斷提升，實(shí)現(xiàn)了對(duì)護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，使護(hù)理質(zhì)量管理模式向數(shù)字化、精細(xì)化、整體化轉(zhuǎn)變，護(hù)理質(zhì)量控制指標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量控制管理模式也隨之不斷改變更新。

我院從2017年開(kāi)始在部分科室啟用PDA執(zhí)行醫(yī)囑并實(shí)行閉環(huán)管理，2019年護(hù)理單元實(shí)現(xiàn)PDA全面上線，經(jīng)過(guò)基于PDA的閉環(huán)管理基線數(shù)據(jù)調(diào)查，全流程數(shù)據(jù)分析，數(shù)據(jù)決策下的工作流程優(yōu)化與再造，質(zhì)控指標(biāo)體系的建立完善，質(zhì)控結(jié)果數(shù)據(jù)的分析、反饋、傳達(dá)，構(gòu)建了基于移動(dòng)護(hù)理數(shù)據(jù)決策下的護(hù)理質(zhì)控模式，在重點(diǎn)質(zhì)控指標(biāo)：藥品閉環(huán)管理完整率、手術(shù)轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容完整率、健康教育執(zhí)行率、輸血閉環(huán)完整率、醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率等方面效果顯著，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料

1.1 目標(biāo) 通過(guò)對(duì)移動(dòng)護(hù)理模式下收集到的工作項(xiàng)目流程數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，利用數(shù)據(jù)指導(dǎo)決策，更新護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建一個(gè)適合移動(dòng)護(hù)理的質(zhì)量控制模式，提高護(hù)理質(zhì)控效率。

1.2 對(duì)象 以我院使用移動(dòng)護(hù)理終端（personal digital assistant，PDA）的病區(qū)為研究對(duì)象，通過(guò)移動(dòng)護(hù)理信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)，優(yōu)化和再造適合移動(dòng)護(hù)理模式的護(hù)理工作流程及護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)。

2 方法

2.1 成立工作團(tuán)隊(duì) 以醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量安全管理小組為主要成員，包括一名專職護(hù)理信息管理專員、一名專職護(hù)理質(zhì)控干事，以核心制度落實(shí)及質(zhì)量安全為核心，結(jié)合臨床工作實(shí)踐，解讀應(yīng)用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)置重點(diǎn)監(jiān)控護(hù)理流程及閉環(huán)管理流程中的監(jiān)控點(diǎn)。全面負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、流程優(yōu)化及再造、全員培訓(xùn)、應(yīng)用、決策、控制、反饋循環(huán)、持續(xù)改進(jìn)等工作。

2.2 設(shè)置質(zhì)控指標(biāo)

2.2.1 護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)是一種量化工具，主要對(duì)護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，設(shè)計(jì)指標(biāo)包括了護(hù)理質(zhì)量結(jié)構(gòu)指標(biāo)、過(guò)程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo)[3]。根據(jù)核心制度重點(diǎn)管控環(huán)節(jié)及存在的薄弱環(huán)節(jié)，以不同時(shí)間周期統(tǒng)一從信息系統(tǒng)后臺(tái)采集，因而所有數(shù)據(jù)具備真實(shí)性與客觀性[4]。構(gòu)建移動(dòng)信息系統(tǒng)下重點(diǎn)護(hù)理流程的閉環(huán)管理模式能夠有效地保障病人安全，提高護(hù)理工作質(zhì)量與效率[5]，選擇重點(diǎn)監(jiān)測(cè)護(hù)理閉環(huán)流程質(zhì)控指標(biāo)。

2.2.2 藥品閉環(huán)管理的完整率 臨床護(hù)理單元執(zhí)行藥品流程閉環(huán)管理。計(jì)算公式：藥品閉環(huán)管理的完整率=執(zhí)行藥品流程完整的藥品數(shù)/同期使用的全部藥品數(shù)。

2.2.3 手術(shù)轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容的完整率 指患者手術(shù)轉(zhuǎn)科單填寫(xiě)是否完全正確、無(wú)漏項(xiàng)，確保手術(shù)交接查對(duì)流程安全。計(jì)算公式：手術(shù)轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容的完整率=患者手術(shù)轉(zhuǎn)科單填寫(xiě)正確的項(xiàng)目/手術(shù)轉(zhuǎn)科單需填寫(xiě)的全部項(xiàng)目。

2.2.4 健康教育執(zhí)行率 加強(qiáng)出院患者健康教育，為出院患者進(jìn)行健康教育，相關(guān)內(nèi)容需在病歷中體現(xiàn)[6]。計(jì)算公式：健康教育執(zhí)行率=PDA上顯示得到宣教并理解的患者/入選病區(qū)同期的全部患者。

2.2.5 輸血閉環(huán)完整率 輸血流程閉環(huán)管理。輸血閉環(huán)完整率=執(zhí)行輸血流程完整的病例/同期全部輸血病例。

2.2.6 醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率 計(jì)算公式：醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率=已每天查對(duì)的醫(yī)囑條目/符合入選條件的全部病區(qū)的醫(yī)囑條目。

2.3 數(shù)據(jù)分析及現(xiàn)狀分析 選擇2019年我院使用移動(dòng)護(hù)理終端（PDA）的病區(qū)（試驗(yàn)組），通過(guò)電子病歷系統(tǒng)提取數(shù)據(jù)，與國(guó)內(nèi)近年來(lái)的相關(guān)研究（對(duì)照組）作對(duì)比（國(guó)內(nèi)相關(guān)數(shù)據(jù)通過(guò)文獻(xiàn)檢索查找），評(píng)估我院PDA重點(diǎn)監(jiān)控護(hù)理流程執(zhí)行現(xiàn)狀。

2.3.1 統(tǒng)計(jì)分析方法 采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3.2 結(jié)果 跟國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)對(duì)比，我院2019年質(zhì)控指標(biāo)執(zhí)行數(shù)據(jù)均低于相關(guān)研究數(shù)據(jù)，P＜0.000，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 重點(diǎn)流程閉環(huán)管理比較[例(%)]

2.4 影響原因分析 移動(dòng)護(hù)理執(zhí)行初期改變了護(hù)士長(zhǎng)期固有的查對(duì)操作模式，操作不熟悉，流程執(zhí)行不完整；信息系統(tǒng)未成熟，網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)不穩(wěn)定，數(shù)據(jù)出現(xiàn)延時(shí)、記錄失敗；系統(tǒng)建設(shè)期間，流程存在缺陷，掃描查對(duì)時(shí)間較人工查對(duì)時(shí)間無(wú)縮短，導(dǎo)致護(hù)士對(duì)PDA掃描的依從性差。

2.5 移動(dòng)護(hù)理數(shù)據(jù)決策支持

2.5.1 數(shù)據(jù)決策支持 計(jì)算機(jī)化的臨床決策支持系統(tǒng)（clinical decision support system，CDSS）在護(hù)理領(lǐng)域中越來(lái)越多地應(yīng)用于護(hù)理臨床實(shí)踐[7]， CDSS、電子病歷（electronic health record，EHR）等衛(wèi)生信息技術(shù)（health information technology，HIT）的出現(xiàn)推動(dòng)了護(hù)理服務(wù)交付模式的變革和創(chuàng)新[8]?；谌斯ぶ悄芗夹g(shù)的臨床決策支持系統(tǒng)被認(rèn)為是改善病人醫(yī)護(hù)質(zhì)量和提高醫(yī)護(hù)人員工作效率的有效工具[9]。

2.5.2 數(shù)據(jù)決策支持的應(yīng)用 工作小組通過(guò)進(jìn)行影響質(zhì)控指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，針對(duì)影響因素及環(huán)節(jié)，開(kāi)發(fā)、調(diào)試數(shù)據(jù)決策功能，應(yīng)用于工作流程質(zhì)量控制有以下功能：通過(guò)采集到的數(shù)據(jù)反饋，提供指引清單，智能提醒，預(yù)防判斷錯(cuò)誤、流程失誤、流程缺失；智能判讀、記錄、復(fù)評(píng)估，通過(guò)操作者執(zhí)行及選擇項(xiàng)指引流程，起到警示、指南、參考的作用；智能分析患者狀態(tài)及存在的問(wèn)題，提示需優(yōu)先處理的危急重癥患者及重要操作；標(biāo)記工作流程中的質(zhì)控點(diǎn)，設(shè)置空點(diǎn)數(shù)值，對(duì)流程中完成的細(xì)節(jié)及時(shí)長(zhǎng)等環(huán)節(jié)進(jìn)行數(shù)據(jù)化把控，同時(shí)通過(guò)數(shù)據(jù)分析反饋?zhàn)o(hù)理質(zhì)控體系，及時(shí)提示質(zhì)量控制的缺陷環(huán)節(jié)。

2.6 數(shù)據(jù)決策支持下重點(diǎn)工作流程閉環(huán)的優(yōu)化與再造 移動(dòng)護(hù)理系統(tǒng)中的閉環(huán)，以患者為核心，把整個(gè)醫(yī)療行為的各個(gè)環(huán)節(jié)和鏈條有機(jī)地鏈接在一起，最大限度地促使醫(yī)療質(zhì)量閉環(huán)管理有效地展開(kāi)，減少醫(yī)療差錯(cuò)、提高醫(yī)療質(zhì)量，并最終實(shí)現(xiàn)信息化、精細(xì)化管理[10]。根據(jù)移動(dòng)護(hù)理模式下工作流程閉環(huán)管理的原則，確定閉環(huán)管理的程序：確立控制標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定活動(dòng)成效、糾正錯(cuò)誤手段和消除偏離標(biāo)準(zhǔn)和計(jì)劃的情況[11]，我院通過(guò)對(duì)原有工作流程的薄弱和安全隱患環(huán)節(jié)調(diào)整、重組、增減，進(jìn)行再設(shè)計(jì)組合，使49個(gè)護(hù)理單元執(zhí)行治療類醫(yī)囑等17項(xiàng)護(hù)理工作流程在原有工作流程基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化與再造。通過(guò)流程質(zhì)控點(diǎn)的數(shù)據(jù)采集、分析、評(píng)價(jià)、決策反饋，不斷修正質(zhì)控內(nèi)容和方向，改進(jìn)薄弱執(zhí)行環(huán)節(jié)，達(dá)到質(zhì)控目標(biāo)。

2.6.1 醫(yī)囑核對(duì)執(zhí)行流程優(yōu)化與再造 護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑操作前需采取口頭核對(duì)＋PDA掃描患者手腕帶條碼核對(duì)身份，掃描藥品、血制品條碼，核對(duì)醫(yī)囑內(nèi)容。執(zhí)行確認(rèn)后，如果執(zhí)行者及執(zhí)行時(shí)間、醫(yī)囑不匹配及身份信息存在錯(cuò)誤的，PDA即跳轉(zhuǎn)錯(cuò)誤關(guān)聯(lián)的核對(duì)流程，護(hù)士需在完成核查流程后，繼續(xù)執(zhí)行下一輪核對(duì)流程，由此提高護(hù)士執(zhí)行流程的依從性及醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確率與完整率。系統(tǒng)通過(guò)數(shù)據(jù)分析，統(tǒng)計(jì)未執(zhí)行醫(yī)囑信息、分類別顯示執(zhí)行進(jìn)度、核對(duì)環(huán)節(jié)失誤再核對(duì)的執(zhí)行進(jìn)度。數(shù)據(jù)實(shí)時(shí)反饋到系統(tǒng)護(hù)理質(zhì)量管理首頁(yè)，并根據(jù)預(yù)設(shè)值實(shí)現(xiàn)紅閃警示，以提醒質(zhì)控人員。

2.6.2 轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接流程的優(yōu)化與再造 針對(duì)轉(zhuǎn)科與手術(shù)交接易出現(xiàn)交接內(nèi)容不完整及重點(diǎn)環(huán)節(jié)遺漏的問(wèn)題，在確認(rèn)轉(zhuǎn)科醫(yī)囑、手術(shù)完畢時(shí)，將信息傳達(dá)至病區(qū)責(zé)任護(hù)士及手術(shù)科室，使交接雙方及時(shí)獲得患者信息。系統(tǒng)通過(guò)前設(shè)自動(dòng)提取患者當(dāng)前最新體征信息、護(hù)理記錄生成交接單據(jù)，對(duì)過(guò)敏史、陽(yáng)性體征、重點(diǎn)病情作標(biāo)紅提示。在轉(zhuǎn)科及手術(shù)交接環(huán)節(jié)設(shè)置雙向簽名核對(duì)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)生成轉(zhuǎn)科、手術(shù)交接完整率、及時(shí)率數(shù)據(jù)報(bào)告，實(shí)時(shí)反饋給各級(jí)護(hù)理質(zhì)控管理者，實(shí)現(xiàn)過(guò)程及結(jié)果管控。

2.6.3 輸液、輸血、標(biāo)本采集流程優(yōu)化與再造 輸液、輸血、標(biāo)本采集是臨床護(hù)理質(zhì)量安全監(jiān)控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)，我院應(yīng)用動(dòng)態(tài)知識(shí)庫(kù)設(shè)置，將關(guān)鍵數(shù)據(jù)通過(guò)邏輯配置對(duì)護(hù)士作出提醒。如輸血環(huán)節(jié)自動(dòng)識(shí)別患者血袋號(hào)、體溫、輸血前用藥等信息，提示患者是否處于適應(yīng)輸血狀態(tài)提示，操作者需完成既定流程的確認(rèn)，方可執(zhí)行下一步操作；當(dāng)記錄患者過(guò)敏史與使用藥物一致時(shí)，決策支持在多個(gè)確認(rèn)環(huán)節(jié)反復(fù)警示等。動(dòng)態(tài)邏輯知識(shí)庫(kù)的判斷在多種情景下進(jìn)行數(shù)據(jù)模擬，不斷擴(kuò)大、細(xì)化逐步完善的決策支持邏輯數(shù)據(jù)庫(kù)。

2.6.4 繪制流程圖 流程優(yōu)化與再造過(guò)程結(jié)束，需繪制標(biāo)準(zhǔn)流程圖，以標(biāo)準(zhǔn)化流程步驟，形成操作指引與培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)。流程圖包含開(kāi)始、查對(duì)、執(zhí)行、結(jié)束、異常處置、替代方案六個(gè)模塊，其中開(kāi)始至結(jié)束段指引作業(yè)流程，涵蓋數(shù)據(jù)決策判讀與流程走向調(diào)整；異常處置涵蓋出現(xiàn)數(shù)據(jù)錯(cuò)誤、匹配異常等情況時(shí)指引轉(zhuǎn)入終止操作或返回核對(duì)確認(rèn)的操作流程，規(guī)范差錯(cuò)判別與處置步驟；替代方案解決網(wǎng)絡(luò)或設(shè)備故障時(shí)的程序操作。

3 效果

3.1 藥品閉環(huán)管理的完整率 隨機(jī)選取3個(gè)科室2019年及2020年全年的藥品醫(yī)囑執(zhí)行數(shù)據(jù)，將新護(hù)理質(zhì)控模式實(shí)施前（2019年）的藥品醫(yī)囑執(zhí)行數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施后（2020年）的藥品醫(yī)囑執(zhí)行數(shù)據(jù)作為試驗(yàn)組，采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析 ，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 藥品閉環(huán)管理的完整率

3.2 手術(shù)轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容的完整率 隨機(jī)抽取2019年及2020年的手術(shù)交接單進(jìn)行核查，分別取10個(gè)手術(shù)科室，每個(gè)科室10例交接單，記錄交接單填寫(xiě)核對(duì)條目數(shù)，將新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施前（2019年）的手術(shù)患者交接核查記錄數(shù)據(jù)作為對(duì)照組，新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施后（2020年）的手術(shù)患者交接核查記錄數(shù)據(jù)作為試驗(yàn)組，采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)轉(zhuǎn)科交接內(nèi)容完整率

3.3 健康教育執(zhí)行率 從護(hù)士電子病歷系統(tǒng)后臺(tái)提取新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施前（2019年）的科室作為對(duì)照組，新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施后（2020年）的科室作為試驗(yàn)組，以上兩個(gè)時(shí)間段的全院《入院患者評(píng)估單》數(shù)據(jù)分別統(tǒng)計(jì)入院健康教育項(xiàng)目里“完全理解”、“部分理解”、記錄空白及“不理解”的記錄次數(shù)?！巴耆斫狻奔啊安糠掷斫狻绷袨橛行?zhí)行健康教育；記錄空白及“不理解”列為無(wú)效執(zhí)行健康教育。采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 入院健康教育執(zhí)行率

3.4 輸血閉環(huán)完整率 2019年輸血執(zhí)行要求：輸血開(kāi)始、開(kāi)始后15分鐘、輸血1小時(shí)、輸血2小時(shí)、輸血3小時(shí)、輸血結(jié)束都要書(shū)寫(xiě)觀察記錄及生命體征；2020年輸血執(zhí)行要求：輸血開(kāi)始、開(kāi)始后15分鐘、輸血結(jié)束、輸血結(jié)束后4小時(shí)都要書(shū)寫(xiě)觀察記錄及生命體征。隨機(jī)選取2019年1月（對(duì)照組）及2020年11月（試驗(yàn)組）全院各科室的輸血護(hù)理記錄各100例次，按以上輸血執(zhí)行要求統(tǒng)計(jì)錯(cuò)漏項(xiàng)，對(duì)照組需要查6個(gè)輸血時(shí)間段是否都有生命體征及觀察記錄；試驗(yàn)組需要查看4個(gè)輸血時(shí)間段是否都有生命體征及觀察記錄。采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表5。

表5 輸血閉環(huán)完整率

3.5 醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率 將新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施前（2019年）的科室作為對(duì)照組，新護(hù)理質(zhì)量控制模式實(shí)施后（2020年）的科室作為試驗(yàn)組，在兩個(gè)時(shí)間段隨機(jī)從HIS系統(tǒng)護(hù)士工作站后臺(tái)提取10個(gè)科室8天內(nèi)每天執(zhí)行醫(yī)囑核查數(shù)據(jù)，采用SPSS22.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析，定性資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表6。

表6 醫(yī)囑查對(duì)執(zhí)行率

4 討論

護(hù)理質(zhì)量管理的各個(gè)環(huán)節(jié)都需要使用各種各樣的質(zhì)量管理控制指標(biāo)去評(píng)估、評(píng)價(jià)、衡量，監(jiān)測(cè)和評(píng)價(jià)護(hù)理質(zhì)量是實(shí)現(xiàn)科學(xué)質(zhì)量管理的基礎(chǔ)，醫(yī)院廣泛采用護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)來(lái)檢測(cè)護(hù)理質(zhì)量狀況[12]，移動(dòng)護(hù)理信息工作模式的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，而信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)的優(yōu)勢(shì)使護(hù)理質(zhì)控檢查及追蹤更具準(zhǔn)確性、針對(duì)性和實(shí)時(shí)性，也更趨于客觀科學(xué)，管理者亦可根據(jù)指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化來(lái)指導(dǎo)決策；同時(shí)數(shù)據(jù)決策下的質(zhì)控模式更可以從標(biāo)準(zhǔn)化的流程、邏輯關(guān)聯(lián)實(shí)時(shí)規(guī)范操作行為及降低差錯(cuò)發(fā)生率，在質(zhì)量過(guò)程監(jiān)控上遠(yuǎn)遠(yuǎn)豐富于傳統(tǒng)的質(zhì)控模式。建立和完善適用于移動(dòng)護(hù)理的信息化護(hù)理質(zhì)控模式，對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)控效率、提高護(hù)理質(zhì)量、確?；颊甙踩哂蟹e極的促進(jìn)意義。